标准化代谢性疾病管理应用于2型糖尿病患者的效果研究*
时间：2023-04-08 11:10:03 来源：千叶帆 本文已影响人
徐治萧 陈 蕾
根据国际糖尿病联盟2021年12月发布的第10版《全球糖尿病地图》数据[1]显示，全球糖尿病患者人数达5.37亿人，预计到2045年上升至7.83亿人，其中我国糖尿病患者人数达1.409亿人，居全球首位，预计到2045年上升至1.744亿人。为应对日益严峻的代谢性疾病现况，中国医师协会内分泌代谢科医师分会建设并推广国家标准化代谢性疾病管理中心(National Metabolic Management Center，MMC)[2]。苏州市立医院为江苏省首批MMC省级管理中心和示范中心。中心围绕“一个中心、一站服务、一个标准”的核心思想，构建标准化代谢性疾病诊疗模式，推行糖尿病管理标准化、一站式解决方案，实现了院内高效精细化诊疗、院外患者全方位自我管理[3]。本研究旨在评价苏州市立医院MMC应用于2型糖尿病患者的管理效果。
1.1 资料来源
本研究纳入2017年11月-2021年11月于该院MMC接受标准化管理的2型糖尿病(Type 2 Diabetes，T2DM)患者391例。纳入标准[2]：(1)符合1999年世界卫生组织制定的2型糖尿病诊断标准；
(2)年龄为18岁～75岁；
(3)愿意接受标准化代谢性疾病管理，具有良好的随访依从性，可随访年数>5 a；
(4)具备一定学习能力。排除标准[2]：(1)1型糖尿病，单基因突变糖尿病，由胰腺损伤、库欣综合征、甲状腺功能异常或肢端肥大症等引起的继发性糖尿病；
(2)非质控患者；
(3)妊娠妇女；
(4)研究者判断患者预期生存时间(预期寿命或相关疾病所致)<5 a；
(5)吸毒或有用药史者；
(6)病毒性肝炎、艾滋病和梅毒等性传播疾病以及结核等传染性疾病处于活动期；
(7)研究者判断的任何影响入组的情况。
1.2 基于MMC的标准化管理
1.2.1 院内一站式诊疗 患者在MMC一站式进行数据采集，包括信息注册登记、身高及体重和血压心率测量、抽血检验等，以及慢性病并发症检查(如眼底检查、动脉硬化检测、踝肱指数检测、神经传导检测等)，就诊时由医生评估疾病与预期并发症危险指数。一是健康管理。MMC设有接待台，首诊患者建立专有档案，随访复诊患者调阅病历档案并进行综合评估，对自我管理较差者进行针对性健康宣教或技术指导。同时，根据医嘱采集患者生命体征和各项临床指标数据，诊疗完成后形成随访报告并录入系统，同步更新患者病历档案。二是健康教育。MMC设有宣教中心，播放糖尿病宣教视频，患者候诊时可学习糖尿病相关知识；
护士发放宣教手册，帮助患者使用MMC管家APP；
定期开展健康教育讲座，由专科医生授课。三是个体化管理。医生通过MMC管家APP调阅患者病历、当前诊疗方案和血糖控制情况等；
根据患者当前血糖控制情况，结合年龄、基础疾病、并发症等因素，制定个体化干预措施，包括处方用药、饮食计划、运动干预、睡眠干预等。
1.2.2 院外患者自我管理 患者根据个体化干预措施进行院外自我管理，包括按时服药、健康饮食、运动治疗等，并使用家用血压计、家用血糖仪等采集信息，按时通过MMC管家APP上传数据，完善个人病历档案。同时，患者可在MMC管家APP学习个体化糖尿病健康知识，包括糖尿病病因、糖尿病保健知识、糖尿病饮食指导、糖尿病诊断标准、糖尿病患者运动等，患者有疑问也可通过APP询问。此外，MMC管家APP中设有多种推送和提醒功能，如监测提醒、随访提醒、复查提醒等；
MMC开展的健康教育讲座预告也在APP中推送，患者可根据自身需求预约参加。
1.2.3 医护跟踪 MMC专职医护利用MMC管家APP动态更新患者病历档案，查看患者血糖控制情况，及时提供针对性康复指导。对系统自动筛查出的预警人群，如存在指标数据异常或病情发生变化，及时提醒患者随访复诊并协助进行门诊预约。对依从性较差、未按时监测健康数据的患者，通过电话、微信或家庭访视等方法联系患者，帮助其培养良好习惯，提升治疗依从性。同时，MMC专职医护通过MMC管家APP定时推送个体化健康教育资料，提醒患者学习。此外，对于特殊人群开展多学科协作。如：针对多囊卵巢综合征患者，联合妇科、优生优育科开设多囊卵巢综合征联合门诊；
针对合并肥胖症患者，联合胃肠外科、营养科开设减重代谢门诊；
针对老年患者，联合药剂科开设药物咨询门诊，并联合营养科和康复科制定适宜的饮食干预和运动方案；
针对青少年患者和新诊断患者，在进行个体化教育的同时，加强对家庭成员糖尿病相关知识的普及。
1.3 观察指标
1.3.1 患者一般资料 包括年龄、性别、糖尿病家族史、文化程度、吸烟和饮酒情况等。
1.3.2 患者生命体征和人体测量学指标 由专科护士统一测量身高、体重、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等指标。测量体重时要求患者穿单衣，测量血压时要求患者在静坐休息5 min后再用电子血压计测量。
1.3.3 患者生化指标 患者于接受检查前一晚20:00起禁食，检查当日清晨采集空腹状态下肘静脉血标本，测定空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HBA1C)、糖化血清白蛋白(GA)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等指标。抽取空腹血样后服用馒头餐，在用餐后2 h抽血一次，测定餐后2 h血糖(2hPG)等指标。采用葡萄糖氧化酶法测定FBG和2hPG水平，采用酶法测定GA、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平，采用高效液相色谱法测定HBA1C水平。
表1 391例T2DM患者基线特征(n=391)
表2 391例T2DM患者基线及标准化管理一年后代谢指标比较(n=391)
1.3.4 其他观察指标 比较T2DM患者基线及标准化管理一年后代谢指标及各指标达标率。依据《国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南》[2]，将代谢指标达标定义为：血糖指标HBA1c控制目标为<7%，血压指标SBP控制目标为<140 mmHg，DBP控制目标为<90 mmHg，血脂指标LDL-C控制目标为<2.6 mmoL/L，综合达标指血糖、血压、血脂指标均达标。
1.4 统计分析方法
应用SPSS 25.0软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料使用Mean±SD表示，采用t检验进行组间比较；
不服从正态分布的计量资料使用Median(Q1,Q3)表示，采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较。T2DM患者基线和标准化管理一年后数据比较采用配对样本t检验。计数资料使用例数与百分比表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 T2DM患者基线特征
本研究共计纳入391例患者，年龄为53(42，62)岁，男性占55.5%，见表1。
2.2 T2DM患者基线及标准化管理一年后代谢指标及达标率比较
与基线相比，经过一年的标准化管理，T2DM患者的体重指数(BMI)下降，血压控制较好，血糖、血脂指标改善，差异均具有统计学意义，见表2。
各项代谢指标达标率方面，血糖达标率(P<0.01)、血压达标率(P<0.01)、血脂达标率(P<0.01)、综合达标率(P<0.01)均升高，差异均有统计学意义，见图1。
近十年来的三次全国性流行病学调查显示，我国成人糖尿病患病率约11.0%，糖尿病前期达到35.7%～50.1%，可见，糖尿病已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病[2]。如何利用最新诊疗理念，在响应国家分级诊疗政策的同时，提高医生的工作效率和积极性，为患者提供最佳诊疗方案，并最终降低我国糖尿病患病率，成为亟待解决的问题。苏州市立医院MMC自建成后，努力为患者提供一站式全方位服务，并通过线下与线上结合，提高了患者依从性，促使其养成了健康生活习惯。本研究纳入的391例T2DM患者于该院MMC进行标准化管理一年后，代谢指标均得到了明显改善，综合达标率由11.2%上升至29.1%，血糖达标率由35.7%上升至60.2%。本研究显示，MMC管理模式可以显著改善2型糖尿病患者代谢指标。
图1 391例T2DM患者基线和标准化管理一年后血糖、血压、血脂及综合达标率比较
糖尿病作为慢性疾病，除临床综合诊疗外，还需要患者在院外密切配合[4]，患者的自我管理能力是控制病情的关键[5]。《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》提出要建立完善糖尿病教育与管理体系，帮助患者提高自我管理能力[6]。综上，MMC标准化管理作为一种新的代谢性疾病管理模式，能够显著提高患者的自我管理能力，提升综合达标率。本研究根据指南，结合MMC工作实践，提出以下建议：
(1)加强多形式健康教育。第一，定期开展集体教育，包括小组讨论和课堂教育。小组讨论指针对存在共性问题的多位患者，与他们同时沟通并进行答疑和指导；
课堂教育指以课堂授课、健康讲座形式为主，由医师或护士为患者讲解糖尿病相关知识，并与社区合作，针对社区糖尿病高危人群举办糖尿病系列健康讲座[7]。第二，重视开展个体化教育，与患者线上或线下进行一对一沟通指导，制定个体化健康目标，细化行为管理方案，并重视患者参与。第三，加强家属的糖尿病健康知识教育，帮助患者提高自我管理能力[8]。第四，利用APP和互联网平台开展远程教育，采用小视频、公众号等宣传糖尿病自我管理知识，方便患者利用碎片化时间学习。第五，根据资源条件、教育目标及患者需求等，采取如演讲、讨论、联谊活动、趣味运动、有奖知识竞猜等多形式进行健康教育。
(2)利用信息化手段提高患者自我管理效能。利用“打卡积分”形式，提醒患者在APP中记录血糖、血压等监测数据，对坚持记录者给予奖励，提升患者积极性。针对老年患者，采用短信发送就诊提醒，同时增加近亲督导人(如知识水平较高的子女)，督导人可通过关注微信公众号、APP绑定老人信息，了解老人血压、血糖等指标控制情况，帮助其记录监测数据和接受随访[9]。建立微信控糖群，每个控糖群配备主管医生和宣教护士，及时为患者答疑解惑，患者也可以通过此群分享控糖经验。另外，在糖尿病教育的关键时间点，包括新诊断时、每次进行随访复诊时、出现新因素影响自我管理时、病情发生变化时等，抓住最佳时机为患者提供自我管理教育。
(3)提升患者复诊随访率。一是为患者提供多渠道随访预约方式[10]。二是设立绿色通道，缩短患者随访等候时间。三是进行个体化复诊预约[11]。四是制作访视卡、血糖监测日记等特色随访工具，增强患者归属感。
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