跌倒预防与成本效益研究文献计量学与可视化分析
时间：2023-04-08 17:15:04 来源：千叶帆 本文已影响人
龙金凤 丁 福※ 付荣娟
作者单位：1.重庆医科大学附属第一医院 400016 2.重庆市垫江县人民医院 408300
跌倒是老年人受伤的主要原因[1]，高达30%的老年人在一年中会发生跌倒，1/5的老年人跌倒后可能需要就医[2]，随着人口老龄化和医疗服务成本的增加，与跌倒相关的伤害给医疗保健系统带来了沉重负担。2015年，美国老年人因跌倒造成的医疗费用总计超过500亿美元，较2013年同比增长近32%[3]。相关研究显示[4]，四川省2015—2018年跌倒医疗总费用为171.11亿元人民币，占总体损伤医疗总费用的41.68%，跌倒住院费用年增长率为23.53%。全球老年人口已达9.62亿，到2050年预计数量将达到21亿[5]。随着社会老龄化程度不断加深，跌倒带来的社会负担可能进一步加重，研究开发具有成本效益的跌倒防范项目，是减轻跌倒所带来的巨大经济负担的重要方法。如果跌倒防范项目只考虑其有效性，而不考虑其卫生经济学的成本效益，可能因为成本过高在实践中不能推广。Franklin[6]研究表明，支付意愿是影响老年人跌倒防范有效性的主要因素之一，政策制定者需要获得足够的有效性和成本效益(包括干预措施对个人的适宜性)的信息来对跌倒措施进行评估，因此跌倒干预项目不能只确定跌倒干预措施的有效性和可行性，而应能够提供积极的投资回报。我国缺乏跌伤所致的经济学研究，现存文献中极少涉及项目的经济学分析[7,8]。本文拟采用文献计量方法，通过Cite Space软件分析近10年来跌倒防范项目成本效益的英文文献，为未来我国研究开发既具有效果又具有积极投资回报的跌倒防范项目提供借鉴。
1.1 数据来源与检索策略 检索Web of Science(WOS)核心合集数据库。主题检索：fall* prevent* AND(cost effective* OR cost benefit*)。精炼依据：文献类型=(ARITICLE OR REVIEW)AND Web of Science;语种=(ENGLISH)；
时间跨度=(2011-2020)；
索引=SCI-EXPANDED,SSCI,A&HCI,CPCI-S,CPCI-SSH,ESCI,CCR，EXPANDED,IC。检索及下载最后日期为2021年5月31日。文献筛选按照严格的纳入排除标准，经双人独立检索得到结果。文献纳入标准：①WOS核心合集数据库公开发表的文献；
②研究对象为年龄≥65岁的老年人；
③研究内容以跌倒预防和卫生经济学为主题。文献排除标准：①重复发表的论文；
②来源于会议、报纸的文献、科普性文章。检索后阅读文章题目、摘要以及文章全文，按照纳入标准导出文献。
1.2 方法 采用WOS提供的文献计量学分析功能“创建引文报告”和“分析检索结果”获取年度发表数量、引文数量、资助基金、高被引和热点文献研究特征等统计数据。采用科学引文分析工具Cite Space 5.7.R5软件对检索的全部条目进行可视化分析，获得共现图谱，采用Excel 2019进行描述性数据分析。Cite Space的时间分段(Time slicing)中选择“2011—2020”，时间分区(Year per slice)选择“1”，选择标准“g-index(k=5)”；
关键词来源中选择“Title，Abstract，Author keywords，Keywords plus”；
节点类型选择“keywords/category/reference”；
网络裁剪选择“Pathfinder”“Pruning the merged network”和“Pruning the slice network”三种算法。
2.1 发文总量及中心性呈现 通过文章的纳入与排除标准进行文章筛选，2011年至2020年63个国家和地区的研究者发表关于跌倒预防和成本效益论文共计716篇。年发文量≥40篇且呈逐年递增趋势(图1)。716篇论文总被引频次达到14216次，其中2020年超过3000次(图2)，平均每篇引用51次，H指数19.94，引文数量逐年上升。63个国家和地区中，美国以255篇的发文量居于榜首(表1)，我国以59篇排名第5位。发文量居前10位的机构主要来自澳大利亚、英国等国的大学，其中澳大利亚悉尼大学以32篇的发文量居于机构发文量榜首(表2)。
图1 跌倒预防与成本效益年度发文量
图2 跌倒预防与成本效益年度被引频次
表1 跌倒预防与成本效益发文量前10位的国家
表2 跌倒预防与成本效益发文量前10位的研究机构
2.2 研究分类、期刊、基金和作者 研究分类以学科分类为标志，其中发文量位居前10位的学科包括内科学、老年医学、公共卫生学、保健医学等，详见表3；
发文量位居前10位的期刊包括BMJ OPEN，BMC GERIATRICS，OSTEOPOROSIS INTERNATIONAL等，详见表4。在纳入分析的716篇英文文献中，有513篇获得各类基金资助，获得基金支持的研究主要集中在美国、英国和欧盟地区，我国以19篇基金资助论文位列第10位，详见表5。
表3 跌倒预防与成本效益主要研究分类
表4 跌倒预防与成本效益发文量前10位期刊
表5 跌倒预防与成本效益发文量前10的资助基金
续表5
2.3 关键词 Cite Space共获得102个关键词(图3)，其中高中心性关键词(中心性≥0.1)25个，包括平衡性(balance)、经济评估(economic evaluation)、锻炼项目(exercise program)、社区(community)和骨折(program)等；
高频关键词前10位包括风险(risk)、成本效益(cost effectiveness)、干预措施(intervention)和伤害(injury)等；
突现性关键词21个，包括意外跌倒(accidental fall)、随机对照试验(RCT)、流行病学(prevalence)、治疗(therapy)和负担(burden)等。分别统计前10位高中心性关键词(表6)、高频关键词(表7)以及高突现强度关键词(表8)，发现突现热度持续至2020年的词(图4)，代表了研究前沿主题。
表6 跌倒预防与成本效益高中心性关键词
表7 跌倒与成本效益高频关键词
表8 跌倒预防与成本效益相关研究突现强度前10位关键词
注：节点及标注字体的大小表示该词出现的频率；
有深色外圈的节点表示较高的中心性(≥0.1)；
节点间的连线表示它们之间的联系、合作，连线粗细表示联系、合作程度图3 跌倒预防与成本效益关键词共现
图4 跌倒预防与成本效益关键词突现及持续时间
2.4 高被引文献和参考文献 Cite Space的reference节点分析共获得相关研究138篇，其中高中心性文献(≥0.1)18篇，中心性前10位的文献见表9；
突现性文献19篇，突现热度持续到2020年的前10位高突现性文献见表10。
表9 跌倒预防与成本效益中心性前10位的参考文献
表10 跌倒与成本效益突现强度前10位的参考文献
文献计量学是以文献体系和文献计量特征为研究对象，研究文献情报的分布结构、数量关系、变化规律和定量管理，并且能够对研究现状和发展趋势进行描述、评价和预测的学科。通常采用数学、统计学等计量研究方法挖掘文献的各种特征信息，已在诸多领域得到应用[9,10]。科学知识图谱指对大量文献新信息，以可视化手段来展示科学学科体系的内在结构、学科特点和研究前沿等信息的文献计量学方法，Cite Space是常用软件。中介中心性是测量节点在网络结构中的重要性指标，超过0.1称为关键节点。突现性探测用于确定研究前沿、新兴研究领域或关键研究领域的主题和研究内容的演变[9]。
3.1 研究特征
3.1.1 发文量呈现上升趋势，研究机构显示较强的中心性：跌倒带来高致伤率、致残率、致死率，影响人口平均寿命和老年人的生活质量，同时造成医疗保健系统和社会经济的巨大负担，因此有关跌倒预防的研究受到持续关注，其中跌倒预防项目的成本效益研究近10年发文量持续上升，总被引频次也大量增加。发文量最活跃的国家和研究机构主要来自美国、英国和澳大利亚等发达国家。表1和表2具有高度的一致性，说明这些国家跌倒预防与成本效益研究开展较为持久和深入，研究成果也较丰富，研究能力强，影响大。虽然我国学者以发文量59篇进入前10名，但是中心性相对较低，还缺乏相应的影响力。我国老年人口已达到2.64亿，占总人口数的18.70%[11]，因跌伤导致的住院费用高昂，医保报销比例超过51%，医疗卫生系统面临着巨大的经济负担[8]。随着老年人群体规模的不断扩大，我国有条件的机构可与发达国家、机构合作，开展老年跌倒防范项目研发，共同研发具有全球普适性，同时设计具有较高成本效益的跌倒预防项目，从而减轻卫生系统的负担。
3.1.2 跌倒防范研究获得较多基金资助：在纳入分析的716篇英文文献中，获得各类基金资助的文献占比达到71.65%，这提示跌倒防范已获得社会高度关注。然而，排名前10位的基金主要来源于美国(32.4%)、英国(29.6%)、欧盟地区(12.6%)等发达国家和地区。人口老龄化、跌倒是一个全球性问题，发展中国家在应对人口老龄化和跌倒中，与发达国家尚存在一定差距，这不利于WHO号召的积极应对全球老龄化和降低跌倒伤害的倡议。虽然我国以资助基金数量19个进入排名前10位，但资助基金数量仅占4.6%，未来还需要加大资助力度，推动我国跌倒防范与成本效益的研究。
3.2 研究热点
3.2.1 跌倒预防与成本效益主要的研究内容：跌倒预防与成本效益研究领域的高频关键词和高中心性关键词有所不同。高中心性关键词(表6)更多涉及平衡(balance)、经济评估(economic evaluation)、运动项目(exercise program)和研究实施的场所，如社区(community)反应了近年来的研究热点。高频关键词(表7)包括跌倒风险(risk)、研究的主要人群(older adult)、预防(prevention)和干预措施(intervention)以及成本效益(cost effectiveness)，体现了跌倒预防与成本效益研究的主要内容。
近年来跌倒预防的主要研究对象是居住在社区或养老机构年龄≥65岁的老年人，往往采用随机对照试验(RCT)，运用多种措施如太极拳、Otago项目，或多因素共同进行干预。强有力的证据显示[12]，适宜的跌倒干预措施能够预防老年人的跌倒[2]，例如，多因素干预、家庭安全评估、运动、控制精神类和镇静类药物使用、治疗眼疾等措施能减低跌倒的发生[13]。老年人跌倒易致骨折，众多学者提出补充维生素D能够很好地预防跌伤的发生[14,15]。但是由于对维生素D补充的剂量和频次没有统一的标准，该项目也没有得到推广和常规应用[14～16]。Otago运动项目和太极拳在跌倒预防中获得了较好的效果，诸多学者将两者进行对比研究，然而近年来随着跌倒预防成本效益研究的深入，发现Otago运动项目成本较高，投资回报率约为36%左右[17]，而太极拳不仅具有较好的跌倒防范效果，同时具备极佳的成本效益，其能带来约127%的回报率[18,19]。Panneman等人[13]采取多种干预措施预防跌倒不仅能够带来积极的投资回报，还能大幅度降低员工的工作量，对员工也有激励作用。有关太极拳预防跌倒的研究未来可能会成为持续热点，同时对我国传统运动项目用于跌倒的预防开辟了一条可行之路。在选择跌倒防范项目时，不仅要考虑效果，更要考虑收益。Farag[1]等人发现跌倒防范风险增量效益比为0.75时，能取得最大的收益，而当一项项目成本达到一定量时，可能会导致该项目不再具有成本效益[1]。因此在公共健康预防跌倒时，应该评估相关措施的成本，且有较高的可行性，能够让领导者有充分的人力来推进，财政的补贴也要能够复核和模拟，促进措施的实施。
3.2.2 跌倒预防项目与经济学评估方法:卫生经济学中最常用的评价方法包括最小成本法(cost minimization analysis，CMA)、成本效益分析法(cost-benefit analysis，CBA)、成本效果分析法(cost-effectiveness analysis，CEA)和成本效用分析法(cost-utility analysis，CUA)四种[20]，目前的跌倒防范项目的研究中使用较多的是成本效益分析法(CBA),其涵盖面广，包括直接效益、间接效益和无形效益，应用在卫生服务中，使得计算的成本效益更加准确，也能更好地评价一个项目的经济学价值[21]。成本效益分析法常用的评价方法包括净现值法(net present value，NPV)及成本效益比值法(cost benefit ratio，CBR)，虽然该方法使用广泛，但由于该方法是将结果转化为现值，再把各项目比较与讨论，导致此法应用于卫生干预项目的经济学评估时，以货币形式表现卫生服务产出存在相应的困难[22]。因此，许多学者在研究跌倒防范项目的干预效果时往往采用混合型的经济学计算方法。例如，加入以效用为产出指标的成本效用分析法(CUA),以质量生命调整年(quality adjusted life years，QALYs)作为主要的评价指标[6,8,18]，运用干预项目的成本与QALYs相比，得出的结果为成本效用比值(cost utility ratio，CUR),此比值就代表了一个QALYs所消耗的成本，然后将每个项目所消耗的成本与取得的效能进行比较，以期获得最具有经济效益的卫生干预方案。目前跌倒防范项目经济学研究中更多的是采用混合型的经济学分析、评估方法，以期使评估提高评估结果的准确性。Su等人[8]采用决策树模型来预估跌伤患者所需的费用；
Panneman等[13]使用净收益回归分析(net benefit rate，NBR)、增量净值(incremental net benefit，INB)和保险以及患者的支付意愿(willing to pay，WTP)综合的运算方法来评估跌倒干预项目的经济学效益。
近10来年跌倒预防一直是研究热点，但是预防措施是否具有经济学效益在不同的研究中仍存在差异。即使相关随机对照干预试验中产生的证据证实锻炼可以降低老年人跌倒的风险和发生率[23]，但不是所有经过验证的跌倒预防项目在资源利用、成本效益和资金节约方面都具有相同性[18]。相同的干预措施在不同人群的应用能带来的成本效益具有较大差异，且受试人群的支付意愿也会影响跌倒防范项目的效果[6]。采用何种方法才能准确评估跌倒防范项目的经济效益也是如今研究者面临的难题。老年人跌倒会造成巨大的经济负担，计算跌倒干预项目的医疗费用，使防范项目的选择变得有据可循，可以促进其推广与应用。由于目前我国卫生经济学较少应用于卫生干预方案的分析，使得医务人员与管理者对此方面知识了解较少，未来可与经济学跨领域合作，填补我国卫生经济学研究的空白，缩小与发达国家的差距，从经济学效益的角度更好地促进跌倒防范项目的推广。
3.3 研究前沿 突现关键词(一段时间内被频繁引用)结合其所在的主要文献，更有助于了解相关研究领域的前沿主题或新兴趋势。跌倒预防与成本效益研究领域关键词突现时间中(图7)，由2011年突现的意外跌倒(accidental fall)、到近年来开始突现的跌倒治疗(therapy)、失能(disability)、流行病学(prevalence)。其中，跌倒防范项目(physical activity)这一关键词由2017年开始突现，一直持续到2020年以后，展示出跌倒防范项目是2017年开始兴起的研究热点。从早期对意外跌倒的研究到区域性、全球性的跌倒流行病学研究，再到近年来跌倒防范项目的经济学效益研究，显示了跌倒研究领域关键内容的演变。突现强度前10位的关键词中出现了随机对照试验(RCT)、负担(burden)等词汇，表明跌倒所造成的巨大经济负担获得了社会关注。来自于跌倒预防RCT研究的数据，为总结预防跌倒的最佳证据提供了科学保障。虽然跌倒预防的项目已经多种多样，但是缺乏在全国范围内具有可行性与较高推广度且具有经济学价值的项目研究，未来研究者可以把跌倒预防项目与卫生经济学结合，提高老年人的生活质量，降低跌倒负担，助力建设健康中国。
跌倒预防与卫生经济学的研究热点和前沿趋势，涵盖了跌倒预防项目经济价值评估、跌伤后的失能和治疗、跌倒发生的流行病学以及跌倒负担等。在全球老龄化形势严峻的情况下，应加强国家、地区或研究机构跨领域的合作，研究最有效果和能够带来最大经济学效益的跌倒防范项目，以提高老年人的生活质量和降低跌倒负担。
本数据来源于Web of Science核心合集，不包括其他数据库。文献计量学研究只限于被引用和索引的期刊发表的论文，测度体系还不够全面。本研究所列举的研究热点和研究前沿趋势可能不能涵盖目前跌倒预防与成本效益的所有研究领域。
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