不同教学法在改进泌尿外科临床见习教学中的应用研究
时间：2023-04-08 21:15:02 来源：千叶帆 本文已影响人
江长琴，陈 伟，尹水平，周 骏
(安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科，安徽 合肥 230022)
临床见习是医科学生学习生涯中的重要阶段，学生在这一阶段经历从课堂学习到临床学习的转变，提高临床见习效果是高校教师不断追求的目标。近年来，各种教学法在临床上的应用给临床见习、带教工作带来了一定的改变。泌尿外科疾病多是临床常见的泌尿系结石、泌尿系肿瘤等，多涉及病人的隐私部位。由于在临床带教过程中还需要考虑对病人隐私的保护，导致学生难以接触病人，无法理论联系实际。因此，如何利用不同的教学法提高见习效果值得探讨。
近年来，泌尿外科疾病的发病率呈现逐年上升的趋势[1]，且泌尿外科疾病涉及范围较广，包括泌尿系肿瘤、泌尿系结石、男科、尿控等，导致泌尿外科的学习相较于与其他疾病学科，具有临床表现多样、专业性强、学习周期长等特点。如何让见习学生在短时间内系统性了解泌尿外科相关理论知识的同时熟悉泌尿外科常见疾病及相关操作是当前临床见习环节中亟待解决的问题。因此，要结合泌尿外科的学科特点，合理利用多种教学法，理论、实践相结合，从而实现提升教学效果的目的。
传统的见习模式以理论教学为主，辅以书面评估及教学查房。在该模式下，首先由授课教师结合实际病例进行理论授课；
然后带领见习学生进行教学查房，并在教学查房过程中结合实际病例提出一些问题；
查房结束后结合实际病例进行问题讨论。这种传统的见习模式可以一次性培养大批见习医生，也不会增加带教教师的教学负担。同时，一次性、大批量的教学查房也避免了对病人的反复打扰，能减少病人对教学工作的反感。对于教育教学资源较少，同时又需要培养大批见习学生的单位较为适用。但这种见习模式也存在着一定的弊端：传统见习模式以教师为中心，由教师向学生进行单向的知识传授，缺乏学生的反馈，忽视了学生学习的主观能动性，缺乏对学生自主学习的引导。由此导致学生缺少主动学习的机会且学习热情不高，难以提升独立思考和大胆创新的能力[2]。
虽然传统的教学法在过去的医学教育中培养了大批优秀的医学人才，但是该法的授课通常仅按照一个疾病的发生发展过程来进行，这种几乎完全灌输式的教育模式因其枯燥、乏味的特点，已经无法适应当今不断发展的医学知识体系，因此需要对目前的教学模式进行改革创新。
以问题为基础的教学法(Problem-Based Learning，PBL)是一种以问题为导向、以学生为中心的教学方式，是一种通过提出问题、收集资料、学生讨论、教师引导等过程进行研究、学习的方法[3]。在具体实施过程中，教师首先在课前告知学生见习相关内容，并提出相应问题，引导学生在课前学习相关内容，查找文献资料；
而后在课堂中组织学生讨论教学内容相关的问题，并在讨论后带领学生进行临床实践，让学生通过问诊、查体分析相关检查结果并提出诊断及治疗方案；
最后让学生进行小组讨论并选出代表进行归纳总结，给出统一结论。
PBL也存在着相应的局限性。首先，PBL模式要求学生有很高的学习主动性，而我国传统教学模式中，学生多是被动的知识接受者，部分学生难以满足新模式对自主学习能力的要求，从而导致教学质量无法保证。此外，PBL对教师也提出了新要求，如何调动学生自主学习的积极性，如何合理引导学生分析问题，是一线教师需要思考并解决的问题。同时，PBL需要丰富的教育教学资源作为基础，由于在教学过程中采取小组教学的模式，因此需要更多的教师。课前教学资料的检索也需要相应的图书馆、信息检索中心等配套设施。
针对PBL在临床实践中存在的不足，教师可以采取课前提前告知预习的方式，给学生更多的时间去查阅资料并思考问题。针对师资不足的现状，可以将小组教学改为以班级为单位进行教学，促进学生之间互相交流。改进后的PBL产生了较好的效果[4]，该法不但有利于提升学生发现问题、文献阅读、自主思考、归纳总结、语言表达等能力，还有助于学生开拓视野、培养临床思维、锻炼推理分析能力，而且极大提高了学生的学习主动性，增强了学生的自信心。改进后的PBL对于学生综合素质的全面提升有正向作用，相比于经典PBL，具有更强的可操作性、更好的可接受性及更完备的知识体系。
改良后的PBL解决了部分问题，但仍存在不足。比如该教学法对学生的能力有较高的要求，这一定程度上阻碍了PBL的普及。因此，找寻一种更完善新颖的教学法显得极为重要。为弥补PBL的缺陷，教师可将其与其他教学法(如互动式、情景式、体验式等)相融合，取长补短，实现优势互补，从而提升教学水平、提高教学质量，取得理想的教学效果。例如，PBL与以“师生双主体性”为优势的互动式教学法相结合，可以弥补PBL过分依赖学生自主学习能力、弱化教师作用的不足之处。
在临床见习的教学中采用PBL与其他教学法相结合的模式可产生很好的教学效果。研究发现，PBL与SP(标准化病人)病例教学法联合应用可以结合临床实际，让学生在接近真实的工作环境中进行问诊、查体和人文沟通，对于提高学生的表达能力和临床工作适应能力有很大帮助；
学生在学习中能结合病例实际情况自主观察分析，激发自身学习热情与兴趣，有助于培养其分析和解决问题的能力[5]。
以案例为基础的教学法(Case-Based Learning，CBL)基于PBL发展变革而来。其具体实施过程需要教师对课程所涉病例进行筛选，选择较为典型又不过于复杂的临床病例。对于刚接触临床工作的学生来说，典型的病例可以加深临床印象，不太复杂的病例又不会让学生难以下手、失去兴趣。同时，要求病例真实完整，通过学习真实病例，可以使学生对疾病产生清晰的认识，还可以使学生在学习中体会整个疾病诊治过程中的临床思维。教学时首先由授课教师提供一份泌尿外科常见疾病的病例，让学生根据病例所提供的信息，针对患者的病史、体格检查、检验检查结果等进行分析讨论，根据相关信息提出自己的诊断及诊疗计划。随后教师对病例进行逐条分析，并对学生在讨论过程中提出的疑问进行逐条讲解。
CBL可以紧跟目前疾病相关的研究进展，拓展学生知识面，促进教学知识、内容的更新。同时，CBL还可以促进师生之间的交流。教学是一种在教师引导下不断讨论和学习的过程，教师仅是指导者，而学生才是教学的主体，是探索者和决策者[6]。但CBL也存在着一些局限之处：首先，CBL对病例要求较高，挑选合适的病例并将病例与教学大纲中的相关内容进行融合需要教师投入大量的时间及精力；
教师的临床业务水平及专业知识储备也是影响教学质量的重要因素。此外，CBL在面对自主学习能力薄弱的学生时可能无法达到理想的教学效果。
CBL促进了师生交流和学生之间的协作，有效解决了传统教学法中缺少学生反馈的问题。通过师生间的互动对话，有效地训练了学生临床诊疗的完整思维流程，加深了学生对基础理论知识的理解与记忆，强化了学生对临床实践法的认识和运用；
建立起医科学生完善的临床专业知识体系，从多维度增强了医科学生的临床知识和技能储备，提高其综合素质，从而成功达到提升教学效率与质量的目的。
CBL是一种教师与学生并重、注重交流反馈且比较成熟的教学模式，在国内外临床教学中广泛应用。在泌尿外科疾病的教学中运用此模式，因其病例资料均来源于临床，故内容真实、指导性强。同时，案例的选择亦非常重要。需要选择典型案例，合理设计并紧密围绕教学大纲，再结合临床经验及学科最新进展进行教学。让医科学生在学习过程中自己分析总结诊疗方案，再将方案与临床诊断治疗规范相对比，找出不足并有针对性地查缺补漏，该模式极大地提升了教学效果。
教师与学生在案例教学过程中相互合作、教学相长，在培养学生主动学习、实践能力的同时，提高了教师的带教能力。带教教师应选择经验丰富、专业技能高超、见多识广的医生，并对其在课前进行统一的课程设置培训和备课指导。由于CBL模式对于教师的教学能力要求很高，若教师不具有把控全局、引导学生、启发思考的能力，教学质量将大打折扣。教师在教学过程中要注意引导、提高学生的积极性，可在开课前进行课程内容相关介绍、开展小组讨论，启发学生思考并进行资料查找、提出问题和总结观点。
CBL还可以结合模拟门诊，教师选取部分学生分别扮演主诊医生和病人，根据拟定的主诉展开诊疗。整个过程涉及疾病的问诊、查体、检查、诊断和治疗，其余学生可以对诊疗过程进行补充，再由教师做出点评和总结。该模式让学生成为课堂主体，充分调动了学生学习的主动性。模拟门诊将PBL和CBL相结合，通过设定的典型病例，让学生在问诊过程中整理出诊疗思路，再通过查体、总结资料，做出诊断和治疗决策。在此教学模式中学生角色发生转换，帮助学生提高分析病情和主动思考的能力，有助于培养学生的临床思维能力。
在泌尿外科的教学中，传统的课堂讲授仍占主导且暂时不能被替代。可以以传统教学法为主，以CBL为辅，并结合其他多种教学法，从而填补传统教学法的缺漏，让学生在学习过程中丰富临床经验，构建完整的疾病诊治框架。
BLOOM立体教学法是一套基于目前医学教育现状创立的教学法。其包含“Brain、Love、Operate、Observe、Mouth”五个方面，旨在提高学生的临床思维和人文关怀、改善教学资源、加强学生动手能力、提高学生的双语能力[7]。该教学法可以通过真实的病例调动学生的主观能动性，让学生在学习过程中通过不断的分析、思考、总结来提高自身临床能力。立体教学法在教学过程中依托丰富的教学资源开展多媒体教学工作。利用视频教学系统可以最大限度地呈现各种手术及临床操作的全过程，对于学习过程中一些复杂难懂的解剖关系也可以通过视频进行直观的展示。
目前医患关系逐渐紧张，加强医患沟通，将人文关怀融入医疗活动中的各个环节有助于缓解医患矛盾，改善患者就医体验。教学过程通过教学视频以及授课教师的示范操作培养学生的动手能力；
仿真教学模型的实际应用避免了学生临床学习过程中纸上谈兵的尴尬。通过实操，学生可以发现自己在临床操作中不规范的地方并及时纠正。双语教学也是该模式的一大特色，在查房、讨论、病史汇报等过程中使用双语进行沟通，有助于提高学生英语水平，提升综合素质。
泌尿外科的临床见习教学需要结合其学科特点及学生的需求，探索出一种合适的教学模式。不同的教学模式具有不同的优缺点，教学过程中不必拘泥于某一种特定的教学模式，要根据实际教学需求灵活选择合适的教学模式，或将多种教学模式相结合，以达到提升教学质量的目的。
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