三种手术方法治疗老年性股骨颈及股骨粗隆间骨折的临床效果比较
时间：2023-04-09 13:40:05 来源：千叶帆 本文已影响人
刘 欢，田 鹏，康宇翔，邓中博，刘培佳
老年人平日里发生摔伤的概率较大，故股骨颈及股骨粗隆间骨折也是临床上老年患者的常见病，发生股骨颈骨折的患者常会出现髋部疼痛、无法站立与行走的临床症状[1]。为了进一步提升骨折治疗的效果，应选择适合老年患者且治疗安全性较高的方式。治疗老年性股骨颈及股骨粗隆间骨折的常见方法有保守治疗、股骨颈动力交叉钉系统（FNS）及动力髋螺钉内固定（DHS）等[2]。本研究选取246例股骨颈及股骨粗隆间骨折患者，探索三种内固定治疗方法的应用效果，报告如下。
1.1 一般资料 选取2019年12月—2021年12月在我院接受治疗的老年股骨颈及股骨粗隆间骨折患者246例，均伴有老年原发性骨质疏松症，其中女性163例，男性83例；
年龄65～82（72.25±1.02）岁。分型：一型10例、二型14例、三型173例、四型49例。按治疗方法的不同，将本组246例患者分为三组：FNS组24例，DHS组173例，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)组49例。本研究经我院伦理委员会同意，所有患者及家属均对本研究知情同意。
1.2 手术方法 绝大部分患者采用持续性的硬膜外麻醉，少数肺功能不佳的患者采用全身麻醉的方式。手术均在“C”型的X光透视机下完成。手术完成后患者要展开股四头肌收缩锻炼，并进行主动或者是被动的锻炼，早期的活动度一般为5°～10°，之后按照手术创伤的大小和患者本身的身体状况，逐步增加活动度。手术完成后复查患者的X线片，治疗原则上一般都是鼓励患者尽早下床行走，适当地恢复功能。此外，该类患者术后极易出现各种并发症，其中下肢静脉血栓较为常见，需要及时予以护理干预。在实际施护期间，需遵循早发现、早治疗的原则，密切监测患者的病情，如腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位；
患者可能伴有发烧症状，但一般不超过38.5 ℃。其次，在早期需要及时处理，如尽快固定患肢、少搬动患者，这样能够减少对血管的损伤，同时还应该将患者的患肢抬高，促进静脉回流。第三，在术后应该视患者实际情况引导其早期进行无痛功能锻炼，包括踝关节的背屈和跖屈被动活动等锻炼，并逐渐由被动过渡到主动，以此促进静脉回流。第四，充分利用间歇充气压力泵等仪器，通过间断充气使下肢血流速度增加，以此避免下肢深静脉血栓形成。最后，还可遵医嘱予以患者抗凝、溶栓药物，以此预防下肢深静脉血栓的出现。对于出现下肢静脉血栓的患者，应及时予以抗凝治疗。
1.3 观察指标及效果评价标准 观察并比较三组治疗后的并发症发生率、手术时间、骨折愈合时间、术中出血量、生活活动能力评分（MBI评分，包括患者的小便、大便、洗澡、吃饭4个方面，分值为0～100分，分数越高表示患者的活动能力越好）及生活质量（包括生理功能、社会功能、精神健康）评分，生活质量评分越高表示患者的生活质量越好。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以表示，多组比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 三组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较 DHS组、PFNA组的术中出血量和手术时间高于FNS组，差异有统计学意义（P＜0.05），而DHS与PFNA比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 三组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较
2.2 三组并发症发生情况比较 三组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 三组并发症发生情况比较
2.3 三组患者生活质量评分比较 FNS组患者的生活质量评分明显优于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 三组患者生活质量评分比较
2.4 三组患者生活活动能力评分比较 FNS组的生活活动能力评分均高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05），而DHS组与PFNA组比较无明显差异（P＞0.05），见表4。
表4 三组患者生活活动能力评分比较
3.1 治疗原则和手术时间的选择 老龄人群的骨质比较疏松、脆弱，再加上髋周肌群逐渐退化等多种因素，均导致这类人群比较容易发生股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折。因此，针对此类骨折患者，临床上常采用手术的方式进行治疗。对于老年性股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折而言，其发病原因通常可分为非骨性因素和骨性因素，骨性因素指老年患者原发性骨质疏松症，按照亚型的划分，能够分成2个亚型：绝经后的骨质疏松症，老年性骨质疏松症，多见于65岁之上的老年且女性患者居多[3]。而非骨性因素的主要症状表现为患者肌力下降、步态异常、视力下降等。骨性因素也是当下老年性股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折发生的主要原因，因为疏松的骨质难以维持内固定物的稳定性，所以容易影响到骨折患者骨头的愈合。股骨粗隆间骨折多发于70岁以上的患者，对于此类患者，假如身体状况良好，无影响手术的内科疾病，且经济条件尚可，就应该果断选择手术治疗。老年原发性骨质疏松患者一般会伴有其他内科疾病，所以当受到了低能量损伤时，也容易导致患者骨折，如果未能及时接受治疗，则容易发生肢体短缩、髋内翻等后遗症。以往的治疗方法一般为骨牵引的非手术治疗方式，但是因为移位的骨折难以复位，所以患者在接受治疗的阶段需要长期卧床，这也直接增加了临床治疗的并发症发生率、伤残率和致死率。根据有关报道，老年骨折患者经过非手术治疗后，1年死亡率为26%，通过对治疗后存活者患者随访，发现手术后仍然存在疼痛的患者为27%，且关节功能也会受到限制，约占总数量的60%[4]。对于一些能够耐受手术的老年患者，最好采用外科手术治疗的方式，这不但能够缩短患者骨折愈合的时间，而且会降低各种术后并发症的发生概率，使患者的术后生存率明显增高，生活质量也显著提升。老年性股骨颈及股骨粗隆间骨折患者术后容易出现下肢静脉血栓并发症，常用治疗方法为抗凝治疗，可抑制血栓蔓延，经治疗后可加快患者的血栓自溶及管腔再通，可明显缓解患者的下肢肿胀。
在老年性股骨胫骨折患者及老年性股骨粗隆间骨折患者手术时间的选择上，一般在患者入院后的5 d内完成手术效果最佳，且术后患者的功能能力恢复情况也要优于5 d后手术的效果，直接缩短患者的住院时间，减少患者的经济压力[5]。另外，5 d内接受手术的患者的日常活动能力也会显著提高，病死率也随之降低，因此，对于老年骨折患者，最好采用手术治疗的办法，保守治疗一般适用于不耐受手术且不符合手术适应证的患者[6]。
3.2 三种手术内固定疗效分析 本研究中接受FNS系统治疗的24例患者，其骨折分型为一型和二型，所以患者的骨折移位和粉碎程度差别并不大[7]。该种治疗方式的主要优势为创伤较小，手术时间较短，且患者术后并不需要输血，进行局麻即可，在手术操作上也比较便捷，患者不会产生过大的心理压力[8]。并且，此种手术方法会缩短患者术后的骨折位置愈合时间，适用于年龄较大且合并其他严重内科疾病的患者[9]。对于三型和四型骨折患者，其骨折粉碎程度和移动现象十分严重，所以被划分成不稳定型，采用FNS进行固定的效果不是很好，因此不建议此类患者采用此种手术方式，一般建议其选用PFNA内固定或者是DHS内固定的方式[10]。DHS的加压螺钉和侧方钢板之间的角度通常为130°、135°、140°、145°这四种，可选择性比较高。DHS具有钉板结构，在特性上有滑动加压，所以内固定的稳定性较高，且抗弯强度十分大[11]。如今对加压螺钉置入股骨头的位置存在不同的看法。本研究认为将头钉放到股骨头远侧三分之一处比较合适，不容易形成螺钉切割效应，且此处的骨质比较严实，术后患者出现股骨头坏死的概率也比较低[12]。因为DHS抗旋转强度不是很高，对大粗隆外侧皮质的完整性的要求比较高，DHS并不适合全部的骨折患者类型。对于骨折已经累及到严重粉碎、逆粗隆间骨折患者而言，其固定的效果不是很好[13]。对此，此类患者可采用股骨近端防旋髓内钉内固定的办法，股骨近端防旋髓内钉，具有较高的剪切力，在弯矩上也比较大，加压螺钉和侧方钢板之间的角度为95°[14]。所以对于此类的骨折患者而言，采用此种方式固定效果较好。对一些存在明显骨质疏松的老年患者，一般主张使用人工股骨头置换术，会使用骨水泥假体，如果此时患者骨质缺损现象较为严重，可使用肿瘤性股骨假体，等到出现了手术创伤反应以后，患者可以负重，此时病死率和并发症发生率也会随之降低[15]。
综上所述，对于老年性股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折患者，在手术治疗方法选择上，股骨颈动力交叉钉系统治疗、股骨近端防旋髓内钉治疗以及动力型加压髋螺钉组别内固定的优点、缺点不同。股骨颈动力交叉钉系统适合年龄较高且存在其他严重疾病的患者，但是存在严重骨质疏松的患者不要选择此种治疗方式。DHS内固定适合用在大粗隆外侧皮质完整且不存在严重内科疾病的老年患者中；
股骨近端防旋髓内钉治疗内固定法适合用在骨折累及粗隆、大粗隆下骨质和不伴有其他严重内科疾病的患者当中。
