温通手功能治疗器在中风病手功能障碍康复中的临床应用研究
时间：2023-04-10 10:55:05 来源：千叶帆 本文已影响人
孙 洁 张 军 刘泽键 孟笑男 李 滢 武 亮※
作者单位：1.北京小汤山医院 102211 2.北京中医药大学附属护国寺中医医院 100035
手功能障碍为中风病临床常见多发症状，多数患者出现瘫痪侧肢体肌力减退、肌张力增高或痉挛，限制患者的肢体活动，甚至造成关节畸形，严重影响身心健康和生活质量[1,2]。康复训练可以减弱屈肌力量，缓解手部痉挛，但缓解时间短暂且不彻底。中医学认为，中风后痉挛状态主因阴阳失调、筋失濡润所致，艾灸具有温通经脉、调补虚损、调和阴阳等作用，与康复结合可舒筋缓急，有效改善手痉挛程度。本研究以艾灸疗法与手功能康复矫正分离治疗为切入点，改良研制了温通手功能治疗器，探讨其对卒中后手功能障碍治疗的可行性，旨在为中风病手功能障碍康复提供一种新的治疗思路。
1.1 一般资料 本研究选取2019年7月至2021年12月在北京小汤山医院康复治疗的已由神经科医生诊断明确的中风病患者56例，并按照随机数字表法随机分为对照组28例与试验组28例。本研究计划已通过医院伦理委员会批准，患者在研究开始前签署知情同意书，遵循相关临床医学研究的伦理要求。对照组中男性16例，女性12例，年龄42～80岁，平均年龄(63.00±11.541)岁，病程0.3～3月；
试验组中男性17例，女性11例，年龄40～76岁，平均年龄(57.71±10.526)岁，病程0.2～5月。两组患者在性别、年龄、病程、中风类型、治疗前Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer Motior Function Assessment scale,FMA)评定上肢功能及改良Barthel指数评定量表(Modified Barthel Index,MBI)得分等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性。见表1。
表1 两组患者治疗前基线资料比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准：脑卒中诊断参照2019年《中国脑血管病临床管理指南》[3～6]。
1.2.2 中医诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[7]。
1.3 入组标准
1.3.1 纳入标准：①年龄40～80岁，经头颅CT或MRI扫描证实，符合脑血管病诊断的患者；
②第一次发病或既往有中风史但无后遗症者；
③患侧上肢肌力≥2级，改良Ashworth痉挛量表(MAS)肌张力≤2级；
④意识清楚，生命体征平稳，配合治疗者；
⑤试验过程中只接受中风相关常规药物及康复治疗，治疗前未服用抗痉挛药物者；
⑥自愿参加本研究，签署知情同意书。
1.3.2 排除标准：①病情处于进展期，合并严重感染和严重的肝、心、肾及造血系统疾病；
②恶性进行性高血压；
③严重糖尿病，合并皮肤破损后难以收口者；
④既往有运动功能障碍；
⑤合并严重原发性疾病、精神病患者；
⑥伴有失认症、失用症、失语症、视野、智能障碍者；
⑦不愿合作，依从性较差的患者。
1.4 剔除、脱落和中止试验标准 ①纳入后未按试验方案治疗者;②研究对象不能来院或治疗期间出现病情恶化，如出现新的梗死或出血而中断治疗者；
③因不良反应终止治疗者，其结果不计入疗效，但计入安全性统计。
1.5 干预方法
1.5.1 对照组：给予内科常规药物治疗，同时结合康复训练。康复训练包括良肢位的摆放、主被动运动、站立床训练、作业疗法、床边坐位平衡、水平移动、平衡训练等，每日1次，每周5次，治疗6周。
1.5.2 试验组：在对照组治疗方案基础上配合自制温通手功能治疗器治疗。将治疗器固定于患侧痉挛手部，并在灸槽内加入3年以上陈艾制的艾绒或艾炷，点燃后扣合在灸筒上。在施灸过程中，通过上下或左右旋转筒身调节控制施灸温度，以患者皮肤感到明显的温热感、皮肤出现红晕为度。艾炷燃尽时移去艾灸装置。穴方取掌指关节、指间关节阿是穴。每次治疗30min，每日1次，每周5次，治疗6周。
1.6 观察指标
1.6.1 一般资料：包括性别、年龄、病程、中风类型。
1.6.2 疗效指标：包括主要疗效指标FMA上肢功能动作评分，次要疗效指标改良Ashworth痉挛评定标准评分(Modified Ashworth Scale,MAS)、MBI。①FMA分为上肢功能和下肢功能，上肢功能又分为动作评估和非动作评估部分。本试验仅对其中动作部分进行评定。动作项目评估从远端到近端包括手指、手、前臂及上臂运动功能，共33项，每项评分0～2分，满分66分，分数越高表示上臂、前臂、腕及手的运动功能越好，得分越低说明患者的上肢运动功能越差。②肌张力评定表采用MAS评定，分为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级6个等级，即无肌张力增加为0级；
肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松，为Ⅰ级；
肌张力轻度增加，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%之后均呈现最小阻力，为Ⅰ+级；
肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力均明显增加，但受累部分仍能较容易地被动活动，为Ⅱ级；
肌张力严重增高，被动活动困难为Ⅲ级；
Ⅳ级为僵直，受累部分不能屈伸。③MBI是以患者日常实际表现作为评价依据，用来评定日常生活活动能力，不以患者可能具有的能力为准，满分100分。以上指标评测分别在治疗前、治疗后24h内完成。
1.7 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以(均数±标准差)表示，两组间采用独立样本t检验分析，对非正态分布的计量资料选用秩和检验。计数资料以构成比表示，采用χ2检验进行分析。统计检验以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 两组治疗前后FMA上肢功能动作评分比较 治疗前，对照组患者的FMA上肢功能动作评分为(24.43±12.677)分，试验组患者的FMA上肢功能动作评分为(25.46±14.269)分，两组对比差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，对照组患者的FMA上肢功能动作评分为(34.29±11.511)分，低于试验组患者的FMA上肢功能动作评分(42.32±16.382)分，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组患者的FMA上肢功能动作治疗前后评分差值明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 两组治疗前后FMA上肢功能动作评分比较 单位：分
2.2 两组治疗前后肌张力MAS分级比较 治疗前两组患者肌张力MAS分级比较，差异无统计学意义(χ2=1.170，P=0.557>0.05)；
治疗后试验组患者的MAS分级较对照组显著降低，差异具有统计学意义(χ2=8.865，P=0.031<0.05)。对照组治疗前后MAS分级比较，差异无统计学意义(χ2=3.902，P=0.272>0.05)；
试验组MAS分级治疗后较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(χ2=12.596，P=0.006<0.01)。见表3。
表3 两组治疗前后肌张力MAS分级比较 单位：例
2.3 两组治疗前后MBI评分比较 治疗前，对照组患者的MBI评分为(47.50±21.279)分，试验组患者的MBI评分为(57.50±23.194)分，两组对比差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，对照组患者的MBI评分为(59.64±20.813)分，明显低于试验组患者的MBI评分(73.93±19.690)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组患者治疗前后的MBI评分差值显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组治疗前后MBI评分比较 单位：分
2.4 安全性评价 两组患者治疗期间均未发生严重不良反应情况。
手功能障碍是脑卒中常见的后遗症，偏瘫手的典型表现是腕关节掌屈、尺偏，指关节屈曲、内收，导致患者手功能、日常生活能力降低，严重影响患者的日常生活能力，进而影响患者及其家庭的生活质量[8]。由于手在皮质的投射区较大，一旦受损，其功能恢复非常困难，长期以来都是脑卒中康复治疗的重点和难点。卒中后痉挛性瘫痪一般认为是上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高所致，卒中后因神经细胞长时间处于缺血缺氧状态，致使功能严重损伤甚至坏死，高级中枢性运动抑制系统失调，进而导致脊髓前角α和γ运动神经元相互制约失衡，牵张反射维持亢进状态，从而诱发患侧肢体肌张力增高，呈现痉挛或瘫痪状态[9]。
中医学认为，中风偏瘫多为阴阳失衡，气机失调，气血失和，阴虚津亏，经络空虚，肝风内动，造成痰郁血瘀，痹阻肢体经络，气血不能充盈四肢百骸，肌肉筋脉失于濡养，病位在里、经络、筋脉。《难经》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急;阳跷为病，阴缓而阳急。”中风后痉挛状态则属中医学筋病、痉证范畴，病位主要在筋，主因阴阳失调、筋失濡润所致。
手功能康复是一个复杂的系统工程，已成为脑卒中康复的难点和重点，中风后手运动功能的康复始终贯穿于临床治疗、康复训练、社会家庭的支持等各方面[10～14]。目前，临床上治疗中风后痉挛性瘫痪的方法较多，康复训练通过牵张可以短暂缓解屈肌力量，缓解手部痉挛，但缓解时间短暂且不彻底，其他物理疗法亦存在疗效作用不稳定的情况。临床降张力解痉药物的使用对脑卒中患者亦存在严重的不良反应。分指板作为常用的康复治疗辅助支具，具有手部固定和矫形作用，可用于预防和治疗脑卒中患者手指痉挛，患者每天佩戴分指板1～8h不等，多数患者佩戴时感到舒适，手指没有疼痛加重的感觉，且握力、关节活动度亦有不同程度的改善，对降低偏瘫患者屈腕肌张力有明显疗效，且安全可靠，操作简单，作用持续[15～17]。针灸疗法也已被证实用于治疗卒中后肢体运动功能障碍有显著疗效，通过针灸能有效缓解痉挛性瘫痪患者临床症状，而艾灸疗法更有利于中医治疗技术的发展和推广，改善中风患者的生活质量[18～21]。因此，本研究基于我院目前手功能康复治疗的现况，以艾灸疗法与手功能康复矫正分离治疗为切入点，充分发挥艾灸与手指矫正分离固定的中西医联合康复治疗作用，改良研制了可操作性强的便携式温通手功能治疗器，为中风病患者手功能康复提供更便携的治疗器械。
研究结果显示，温通手功能治疗器能够一定程度上降低中风病手功能障碍患者的MAS分级，改善FMA上肢功能动作，改善手部痉挛程度、手功能状态，提高中风病患者的日常生活活动能力，提示温通手功能治疗器在中风病手功能障碍治疗中具有促进增效作用。其疗效作用机制可能与以下因素有关：①艾灸温热效应可经穴位透入肌肉深层，直达肌腱、韧带，扩张局部血管，加速血液循环，配合分指板矫正分离治疗，能有效缓解肢体痉挛；
②大多中风康复期患者表现为阳气不足及筋挛肢缩之血亏气虚之象，艾灸可鼓动阳气，补气益血，使经气充盛，血脉和顺，从而促进肢体功能的康复；
③温通手功能治疗器操作简便，安全、舒适、无痛，能有效防止因针刺疼痛刺激诱发的痉挛。因样本量小研究还需进一步完善并展开深入研究，以阐明温通手功能治疗器治疗中风病手功能障碍的可能机制，综合判断艾灸穴位多靶点、多角度的效应实质，揭示温通手功能治疗器温经通络柔筋的作用内涵，以期为中风病手功能康复的中西医疗法改良转化、临床应用及社区家庭康复治疗提供临床试验依据和思路。
