姚魁武运用调和肝脾法治疗高血压伴失眠经验*
时间：2023-04-20 21:40:03 来源：千叶帆 本文已影响人
仲东生，李彩英，张津菊，李成，张笑霄，谭猛1,，段锦龙，王擎擎，林建国，姚魁武,3
（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；
2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；
3.中国中医科学院眼科医院，北京 100040）
高血压（hypertension）是动脉血压持续偏高的慢性疾病[1]，属于中医学“眩晕”“头痛”范畴[2]。失眠症是临床常见疾病，也被称之为睡眠障碍，即频繁且持续的入睡困难与睡眠维持过程中出现障碍，睡眠-觉醒节律紊乱，最终造成睡眠质量无法满足生理需要，从而影响患者白天正常活动[3-5]。失眠症属于中医学“不寐”范畴。BATHGATE C J等[6]研究显示，失眠的治疗可以降低高血压的风险。GIAHI O等[7]研究显示，舒张压升高与睡眠质量呈正相关。JARRIN D C等[8]研究也表明，当失眠频繁时，血压升高更明显。徐维芳等[9]调查发现925例心血管疾病患者中高血压患者约一半以上会出现失眠。阮娟娟[10]调查193例高血压患者，其中有73.5%伴随失眠。刘雅贞等[11]调查也发现，高血压患者的睡眠质量差于常人，且睡眠质量和血压成反比。隐匿性高血压伴发失眠的可能性更高[12]。高血压患者的睡眠质量也较正常人差，觉醒次数显著多于正常人群，睡眠持续时间也短于正常人群。邱小娥等[13]采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）对220例高血压病患者进行测评，结果显示有144例（65.45%）患者存在睡眠障碍。睡眠质量是体现人生活质量的关键因素，同时也是维持身心健康必不可少的因素。长期睡眠不足会导致平均24 h血压升高。一项研究结果表明：失眠与高血压的风险增加有关[14]。姚光辉等[15]调查研究也发现睡眠障碍患者的总体收缩压与舒张压负荷增高，且24 h收缩压均值、收缩压负荷、夜间收缩压均值、夜间舒张压均值降低。由此可见，有效治疗高血压伴失眠意义重大。调和肝脾法是中医的重要治法之一，主要通过疏肝解郁、健脾助运的方法达到肝脾调和。
姚魁武教授，博士研究生导师，首都中青年名中医，师从国医大师陈可冀、薛伯寿以及全国岐黄学者王阶、李建生，承诸位中医大家的学术思想并融会贯通，临床上善用调和肝脾法治疗高血压伴失眠。笔者有幸跟师学习，收益颇丰，现将姚魁武教授运用调和肝脾法治疗高血压伴失眠的经验总结如下，以飨同道。
1.1 肝郁气滞为发病之因 姚魁武教授认为在高血压伴失眠的发生发展过程中，情志因素是重要的始因。当今社会的快速发展以及工作和生活节奏的改变，影响肝的疏泄功能。肝失条达，其气升发受阻则五脏气机升降紊乱；
肝郁气滞，久郁化热暗耗阴液，阴不制阳，肝阳上亢则眩晕、头痛。《素问·至真要大论篇》言：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·六元正纪大论篇》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。《证治准绳·杂病》谓：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”肝失疏泄，气机郁滞经络，则循经所过之处出现头晕、头痛。同时，姚魁武教授认为肝为心之母，母病及子，肝病及心，肝失疏泄，郁久化热，邪热上扰心神则心神不宁，发为不寐。《血证论·卧寐》亦载：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝则不寐。”[16]肝对气机调节是肝主疏泄最重要的内涵，是其发挥调畅情志功能的必要条件[17]。若肝脏失于疏泄，则气机不畅，以致郁滞，继而出现因气机郁滞导致的头晕、入睡困难、多梦等高血压伴失眠的临床表现，因此肝郁气滞是高血压伴失眠的重要环节。
1.2 脾虚失运为发病之要 姚魁武教授发现，饮食不节的高血压患者更容易出现血压波动。《脾胃论》曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；
喜怒忧思，损耗元气。”[18]表明饮食不节、饮食偏嗜、过量饮酒等均能损伤脾胃正常功能。
姚魁武教授认为，高血压伴失眠的出现主要责之于脾胃运化功能失常。脾胃为气血生化之源，人正常的睡眠依赖于脾胃所化生的气血。若气血虚，则神不能安，夜不能眠。张景岳言：“真阴精血不足，阴阳不交，而神不安其室耳。”《素问·五运行大论篇》亦言：“气有余，则制其所胜。”肝木过旺则克制脾土。脾气虚，则无以运化水湿，水湿内停，清阳不升，导致头晕、头昏沉等高血压症状。《素问·逆调论篇》云：“胃不和则卧不安”[19]，说明失眠的发生与脾胃密切相关。姚魁武教授认为，脾胃居中州，为人体气机升降出入之枢纽。胃主受纳腐熟，脾主运化，脾主升、胃主降。脾胃运化功能正常，是脾升胃降的保障。若脾虚失运，脾胃升降失常，清不得升，浊不得降，则清窍失养、痰浊内生，从而出现头晕、头昏沉、眠差等高血压伴失眠之象。
1.3 肝脾不和为发病之本 姚魁武教授认为，在中医五行理论当中，肝与脾之间关系密切，且生理病理上常相互影响。肝气条达舒畅，则脾胃运化功能正常；
肝气郁结，疏泄失常，侵犯脾土，则脾虚而失健运。沈波等[20]亦认为肝脾在功能上表现为对立制约与互根互用的辩证关系，如肝脾在调和气血方面体现为协同作用：脾化生血液以供肝藏之，肝气条达脾乃升清降浊。肝疏泄有节，调畅周身气机循环，则脾气充沛，气血生化源源不绝，确保心主血脉、肺朝百脉及脾统血等功能顺利运转，从而保证全身脏腑器官功能的正常运行[21]。
姚魁武教授认为，肝脾失和通过影响人体脏腑气机，继而影响患者的血压稳定以及睡眠质量，故姚魁武教授在治疗高血压伴失眠患者时尤为注重调和肝脾，使全身气机得畅。练文军等[22]认为，肝藏魂，心藏神，肝郁则魂不归于肝，脾虚气血生化不足，心神失养，神魂失守，则发为失眠。《血证论·脏腑病机论》谓：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”脾胃为气血生化之源，而脾胃腐熟、运化水谷精微功能的正常，有赖于肝的疏泄功能的正常。脾土本虚易使肝失疏泄，且肝主藏血，肝储藏血液的功能亦有赖于脾主运化水谷精微功能的正常。基于此，姚魁武教授认为，肝脾调和为气血充足、气机运行正常的关键。若肝脾失和，气血生化乏源、血液储藏功能下降、气机运行失常，以致气血不足，不能濡养脑目，血不养神，心失所养，神不守舍，则会出现眩晕、头胀、目胀、失眠等高血压伴失眠之象。
2.1 疏肝理气畅气机 基于肝郁气滞为高血压伴失眠的发病之始因，姚魁武教授在临床诊疗中常以疏肝理气为法，常选用小柴胡汤加减。该方以柴胡为主导以疏畅气机。针对肝阳上亢较为明显者，姚魁武教授常加天麻、葛根、钩藤等平肝息风、镇肝潜阳之药；
高血压伴失眠初期者，姚魁武教授常加龙骨、牡蛎、珍珠母。姚魁武教授在临床用药方面尤为注重方药与证候病机的对应性，不拘泥于固定剂量，常随病情轻重缓急遣方用药、增减药物剂量，以药物的力量恰能到达病所为准则。正如《素问·至真要大论篇》所言：“治有轻重，适其至所为故也……所治为主，适大小为制。”
2.2 健脾助运滋化源 姚魁武教授认为，高血压伴失眠患者通常起居无常，饮食无节，过度疲劳，思虑过度，伤及脾胃，造成脾胃运化受纳失职，最终导致眩晕、头痛、失眠等高血压伴失眠症状。《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生也”。《兰室秘藏·头痛》亦云：“脾胃气虚、浊痰上逆之眩晕，治以半夏白术天麻。”故姚魁武教授在临证中常以健脾助运为法，方选半夏白术天麻汤化裁。若兼见痰湿者，其常合用六君子汤加减以增强健脾祛痰之功；
若头痛明显且有寒湿瘀血中阻之象者，其常配伍川芎、白术、法半夏等，有取芎术汤之意，以达活血通络，健脾祛湿之效。在临床中，姚魁武教授不拘泥于一方一症，常随患者性情、饮食习惯及气候变化灵活加减。如长期饮酒者出现高血压伴失眠症状，姚魁武教授常加葛根、山楂、炒神曲以健脾利湿泻浊，收效良好。正如《医宗必读》所言：“少饮则和血行气，壮神消愁，过饮则损胃耗血，生痰动火”。
2.3 气血同调和肝脾 姚魁武教授认为，肝脾不和是高血压伴失眠发病的重要病机，肝脾调和为气机正常的关键，故在随证用药上治肝与治脾密切结合。其认为欲使脾土健运，必先疏理肝木。叶天士云：“肝病必犯脾土，是侮其所胜也……补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也。”《素问·宝命全形论篇》载：“土得木而达”。潘赐明等[23]亦认为，肝木的升发疏泄需要借助脾土的上达，同时脾气不至于下陷需要借助肝木的一阳之气。故姚魁武教授治疗高血压伴失眠患者常选用四逆散、逍遥散、痛泻要方等加减，调和肝脾以理气机，畅达脏腑之郁邪。姚魁武教授认为四逆散以柴胡为主导以疏畅气机，四药共用以达疏肝运脾之效。其在运用四逆散时常使用枳壳易枳实。因枳实以破气为主，而枳壳着重于理气，祛邪不伤正，更有助于顾护患体之本。此外，针对热象明显者，姚魁武教授常用逍遥散加焦栀子、知母灵活化裁，疏肝健脾兼以清热；
长期熬夜者，其常用当归、黄精、五味子等以滋阴养液，顾护肝体。此外，在治疗高血压伴失眠时，姚魁武教授认为不可单纯使用平肝、重镇类药物，恐其碍肝脾之气的畅达，尤为注重内外合治之法，常嘱患者调节情志，避免过度劳累或精神紧张，或结合八段锦、太极等运动以调节心态[24]。
3.1 病案1 患者，女，58岁。2020年9月23日初诊。主诉：头晕2年余，加重伴失眠4个月余。现病史：患者2年前因工作压力较大，情志不畅，出现血压异常，血压最高达165/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），予苯磺酸氨氯地平片降压，血压不能降至正常。4个月前出现睡眠质量较差，入睡困难，每晚入睡时长4～6 h，醒后仍觉乏力，外院匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分为15分，提示睡眠质量差，予佐匹克隆片辅助睡眠。腹部超声示：肝剑突下3.0 cm，胆总管0.4 cm，脾厚2.9 cm。心电图示：（1）窦性心律；
（2）异常Q波。血生化示：（1）ALT：153 IU/L；
（2）AST：60.0 IU/L。既往有慢性肝炎病史30年。刻下症见：头晕，入睡困难，夜梦多，善太息，纳食不馨，食后胃胀，恶心，口苦，大便不成型，小便可。神色自如，语声平，气息平，舌淡红，苔薄，脉细缓。西医诊断：高血压2级（中危）；
睡眠障碍。中医诊断：眩晕；
不寐病。辨证：肝脾不和。治法：调和肝脾。方选四逆散合芎术汤、交泰丸加减，处方：北柴胡10 g，枳壳10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，川芎10 g，麸炒白术10 g，黄连6 g，肉桂3 g，煅牡蛎（先煎）15 g，珍珠母（先煎）30 g，天麻15 g，葛根15 g，杜仲10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，山药15 g。28剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。嘱患者每日规律自测血压并记录。
2诊：2020年10月21日，诉服药后血压较稳定，在130～145/70～89 mm Hg之间，头晕减轻，夜梦减少，睡眠好转，每晚可睡7 h以上，纳可，大便仍不成形。舌淡红，苔薄，脉沉弱。予上方加钩藤15 g，决明子10 g，焦栀子10 g。28剂，煎服法同前。嘱其调畅情志，规律作息，合理饮食，不适随诊。
2021年1月随访，患者未诉明显不适。
按语：本案患者为中老年女性，平素工作压力较大，情志不畅，木郁之象明显，加之夜眠不佳，脾运失常，故初诊处方以四逆散合芎术汤为基础，透邪解郁，疏理肝脾。姚魁武教授认为四逆散药味虽简却刚柔并济，可畅调肝脾而起沉疴。该患者木郁久而伐克脾土，饮食、大便均异常，故以枳壳易枳实合用芎术汤更为合理；
黄连、肉桂是取交泰丸之意，寒热并用以交通心肾，合用煅牡蛎有重镇潜阳之意，加强改善睡眠之效。患者头晕，遂用天麻、葛根。《本草汇言》载：“天麻主头风，头痛，头晕虚旋。”其味甘性平，归肝经，又具息风止痉、平肝潜阳之效。葛根助脾脏之升清，合用乃为肝脾同调之法。脉象沉，又以甘温之杜仲补肝肾以扶正固本。脾主运化水湿，患者因肝郁导致脾虚，脾虚无以运化水湿，故加茯苓、泽泻以健脾利湿。“见肝治病，知肝传脾，当先实脾”，故加山药以增强脾胃功能。肝郁气滞，扰乱心神则入睡困难，多梦易醒；
肝郁乘脾则食欲差，食后腹胀。2诊时根据患者症状，肝郁之象已缓解，但血压值仍偏高，舌象偏红，故予原方加钩藤、决明子、焦栀子，意为加强平肝息风之力，从而加大降压力度。纵观全方，肝脾同调，疏肝解郁，使肝气畅达，脾气升发，肝脾和合则诸症自除。
3.2 病案2 患者，男，38岁，2022年2月17日初诊。主诉：阵发性头晕伴眠差半年余，加重7 d。现病史：患者半年前因长期熬夜劳累后出现阵发性头晕、头胀，入睡困难，夜眠多梦，易醒，醒后难以复睡。血压148/89 mm Hg，未予重视。后头晕、眠差症状多次出现，偶有心慌，居家自测血压波动在130～155/75～95 mm Hg之间。2022年1月于当地医院行动脉弹性检测，结果示：右上肢血压154/78 mmHg，左上肢血压154/81mm Hg，右下肢血压190/80 mm Hg，左下肢血压183/85 mm Hg；
匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分：18分，予佐匹克隆片辅助睡眠，效果欠佳。1周前上述症状明显加重，自觉头晕持续时间延长，夜不能寐。少量不规律饮酒史20年。刻下症见：阵发性头晕、头胀，夜眠差，入睡困难，多梦，乏力，偶有心慌，脾气急，偶有胁肋部隐痛，偶有口苦，晨起明显，纳谷不馨，运动量一般，1～2 d大便1次，初硬后溏，小便可。神色自如，语声平，气息平。舌红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细数。西医诊断：高血压1级（低危）；
睡眠障碍。中医诊断：眩晕；
不寐病。辨证：肝郁脾虚。治法：疏肝解郁，健脾理气。方选四逆散合交泰丸加减，处方：北柴胡10 g，麸炒枳壳10g，白芍15g，炙甘草10g，黄连6g，肉桂3 g，天麻15 g，盐杜仲10 g，焦栀子10 g，煅牡蛎（先煎）15 g，珍珠母（先煎）30 g，木香15 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，炒酸枣仁20 g。1剂/d，14剂，水煎服，分早晚饭后温服。嘱患者每日规律自测血压并记录。
2诊：2022年3月3日，患者自测血压显示，血压波动在120～150/70～90 mm Hg之间。患者自诉服药后情绪较前明显好转，口苦症状较前明显好转，大便正常，仍有头晕、头胀、眠差；
舌红，苔薄黄，脉弦细数。予上方去焦栀子，加钩藤15 g，炒酸枣仁增至30 g。14剂，煎服法同前。嘱患者每日规律自测血压并记录。
3诊：2022年3月24日，患者自测血压显示，血压波动在125～145/70～85 mm Hg之间。患者诉头晕、头胀、失眠症状较前明显减轻，乏力症状较前减轻，纳可。舌淡红，苔薄，脉细。予2诊方去盐杜仲、木香，白芍减至18 g，珍珠母减至20 g。21剂，煎服法同前。嘱患者调畅情志，规律作息，合理饮食，不适随诊。
2022年5月随访，患者诉血压基本稳定在正常范围内，头晕、头胀、眠差症状基本消失，余无明显不适。
按语：姚魁武教授认为该患者平素伏案工作，工作压力大，性情急躁致肝失调达，肝气郁结。木行亢盛则木旺乘土，造成脾土损伤，土失纳运，故见头晕、头胀、口苦之症；
脾虚湿阻，则乏力懒动；
肝郁气滞，扰乱心神则入睡困难，多梦易醒；
肝郁乘脾则纳食不馨。初诊姚魁武教授以疏肝解郁，健脾理气为大法，以四逆散合交泰丸加减。方中北柴胡疏肝解郁为君药，配以麸炒枳壳理气，白芍敛肝柔肝，木香疏肝解郁；
黄连、肉桂有取交泰丸之意，以交通心肾、益阴潜阳，使夜眠得安；
天麻平息肝风；
盐杜仲培补肝肾；
煅牡蛎、珍珠母镇肝潜阳，宁心安神；
炒酸枣仁养心安神；
焦栀子清肝泻火。茯苓、麸炒白术化湿健脾为佐药。炙甘草调和诸药为使药。2诊时患者脾气急、口苦症状较前改善，故去焦栀子，患者血压仍有波动，且头晕、头胀、眠差症状尚未改善，故在原方基础上炒酸枣仁增至30 g，进一步改善睡眠；
加钩藤以平肝，有取天麻钩藤饮之意。姚魁武教授以四逆散合天麻钩藤饮加减，疏肝解郁，健脾理气，平肝潜阳，为其调和肝脾治疗高血压伴失眠的思路体现。3诊时患者诸症减轻，血压渐降，故去盐杜仲、木香，白芍增至18 g，以强柔肝之用，珍珠母减至20 g，以免寒凉碍胃。治疗过程中，忌用峻猛药物，体现了姚魁武教授治病以“和”为主的思想，而运用“调和肝脾”之法，使肝气得舒，脾气得复，气机恢复正常，诸症可除。
姚魁武教授认为肝主疏泄，脾主运化，肝脾调和为气机正常运转的关键，而肝脾失调为高血压伴失眠的主要病机。其在临证遣方时常以调和肝脾为主线，以疏肝理气畅气机，健脾助运滋化源，气血同调和肝脾等治法为主，常用四逆散、小柴胡汤、逍遥散、芎术汤等结合天麻、钩藤等灵活加减，不拘泥于一方一症，体现了中国“和”文化的传统思想。
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