顺势双反牵引复位器复位髓内钉内固定治疗股骨干骨折的临床研究
时间：2023-04-20 23:40:01 来源：千叶帆 本文已影响人
朱晓波，郑杰，钱晶晶
(舟山医院，浙江 舟山 316021)
股骨干骨折临床较为常见，多由暴力损伤引起，成人股骨干骨折约占全身骨折的10.09%、占股骨骨折的20.75%[1]。非手术治疗股骨干骨折，患者需长期卧床，且不容易维持骨折复位状态。股骨干骨折的手术方法较多，常用的有髓内钉内固定等，可以获得良好固定效果，有助于患者早期进行功能锻炼[2-3]。骨折端的良好复位是髓内钉内固定手术成功的前提。股骨干骨折的复位方式较多，常用的有牵引床和牵引架复位等，但是两者均存在不足之处。以牵引架为例：若牵引力过小，则无法对抗骨折端肌肉的牵拉；
若牵引力过大，则容易造成会阴部及足踝部软组织损伤[4]。此外，采用牵引架复位股骨干骨折需要跨关节固定，牵引力线与下肢力线不一致，术后容易出现下肢力线不良[5]。近年来，由张英泽团队研发的顺势双反牵引复位器在骨科临床的应用增多，该复位器可对骨折端提供足够的牵引力，且牵引力的方向与下肢力线平行，有利于获得良好复位效果[6-10]。为了探讨髓内钉内固定治疗股骨干骨折的最佳复位方法，我们对采用顺势双反牵引复位器复位与牵引床复位髓内钉内固定治疗的股骨干骨折患者的病例资料进行了回顾性研究，并对两者的临床疗效及安全性进行了比较，现报告如下。
1.1 一般资料纳入研究的患者共30例，男19例、女11例。年龄(43.78±2.74)岁。均为2019年5月至2021年5月在舟山医院住院治疗的新鲜闭合性股骨干骨折患者，其中左侧13例、右侧17例。股骨干骨折Winquist分型[11]：Ⅱ型8例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。
1.2 纳入标准①年龄16～60岁；
②单侧新鲜闭合性股骨干骨折；
③采用顺势双反牵引复位器复位髓内钉内固定治疗或牵引床复位髓内钉内固定治疗；
④随访时间超过6个月；
⑤病例资料完整。
1.3 排除标准①病理性骨折者；
②既往有下肢骨折史者；
③合并其他影响下肢功能疾病者；
④病例资料存在常识性或逻辑性错误者。
2.1 分组方法按照不同的复位方法分组，采用顺势双反牵引复位器复位者纳入复位器组，采用牵引床复位者纳入牵引床组。
2.2 治疗方法患者入院后行胫骨结节骨牵引，常规进行各项术前检查。采用全身麻醉，常规消毒铺巾。
复位器组：患者仰卧于可透视手术床上，患侧臀部垫高，按步骤安装顺势双反牵引复位器。于胫骨结节下方两横指或股骨髁旋转力线上方约1.5 cm处横行置入直径为3.5 mm的克氏针，将牵引弓连接至克氏针两端，顺时针旋转牵引弓的手柄将其拧紧。将复位架置于患侧小腿上，连接牵引弓。于髂前上棘做一长约3 cm的切口，钝性分离显露髂骨翼，分离过程中注意保护股外侧皮神经。将叉状固定板垂直置入髂骨，并用螺钉固定。选择合适长度的牵引杆，将其与叉状固定板和复位架相连(图1)。旋转复位器上的手柄，通过牵引弓进行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。采用C形臂X线机透视观察骨折牵引复位情况，复位不理想时通过内旋或外旋牵引弓来纠正旋转移位，通过小切口用顶棒、克氏针或血管钳纠正侧方移位。透视确定骨折复位满意后，维持复位状态。于股骨大转子上方做一长4～6 cm的切口，钝性分离软组织后用开口器在大转子顶点开口，透视状态下置入导针，依次扩髓，插入合适长度和直径的髓内钉。于股骨颈内拧入锁定螺钉或置入螺旋刀片，骨折远端拧入2～4枚锁定螺钉，安装髓内钉的尾帽。拆除顺势双反牵引复位器，缝合切口。
图1 顺势双反牵引复位器复位股骨干骨折图片
牵引床组：患者仰卧于牵引床上，臀部与床远端平齐。双侧下肢置于托架上，其中患侧下肢内收内旋、健侧下肢屈曲外展，足部置于足靴内(图2)。调整牵引床及患肢体位，以利于手术操作。在C形臂X线机透视下复位骨折端。于股骨大转子上方做一长4～6 cm的切口，采用与复位器组相同的置钉方法置入髓内钉。复位效果不理想、置入导针不顺利时，于股骨干骨折端做一小切口，用顶棒、骨膜剥离子或Hoffman拉勾等工具辅助复位[12-13]。
图2 牵引床复位股骨干骨折图片
2.3 疗效及安全性评价方法比较2组患者的复位时间、术中X线透视次数、手术时间、术中出血量，以及术后2周膝部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[14]、术后6个月美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分[15]、术后并发症发生率。
2.4 数据统计方法采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析。2组患者性别、骨折类型的组间比较均采用χ2检验，年龄、体质量指数、受伤至手术时间、复位时间、术中X线透视次数、手术时间、术中出血量、术后2周膝部疼痛VAS评分、术后6个月HSS膝关节评分的组间比较均采用t检验，术后并发症发生率的比较采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
3.1 分组结果复位器组和牵引床组各15例，2组患者基线资料比较，组间差异无统计学意义，有可比性(表1)。
表1 2组股骨干骨折患者基线资料
3.2 疗效及安全性评价结果2组患者骨折均愈合。复位器组在复位时间、术中X线透视次数、手术时间、术中出血量、术后2周膝部疼痛VAS评分方面均优于牵引床组；
2组患者术后6个月HSS膝关节评分比较，组间差异无统计学意义(表2)。术后复位器组出现下肢深静脉血栓1例、下肢力线不良1例，牵引床组出现下肢深静脉血栓1例、会阴部挤压伤3例、足踝部挤压伤1例、切口脂肪液化1例、腓总神经损伤2例、下肢力线不良2例、贫血1例，复位器组的并发症发生率低于牵引床组(P=0.003)。
表2 2组股骨干骨折患者的疗效指标
3.3 典型病例典型病例影像学图片见图3。
图3 股骨干骨折患者手术前后影像学图片注：患者，女，38岁，交通事故伤致左侧股骨干骨折，采用顺势双反牵引复位器复位髓内钉内固定治疗。(1)(2)术前X线片显示股骨中段骨折；
(3)(4)术中X线透视下通过小切口用顶棒撬拨复位骨折块；
(5)(6)术后1个月X线片显示股骨髓内钉位置良好，骨折端未再次移位。
股骨干骨折是下肢常见损伤，多采用手术方法治疗，然而传统的切开复位钢板内固定术创伤较大[16]。髓内钉内固定是治疗闭合性股骨干骨折的首选手术疗法，具有创伤小、骨折愈合率高、并发症少等优点。良好的复位效果是保证髓内钉内固定成功的前提。由于股骨周围有股四头肌等强有力的肌肉组织，股骨干骨折后骨折端受到的肌肉牵拉力较大，微创复位较为困难，复位不当可影响髓内钉内固定效果，甚至导致内固定失败[17-18]。在牵引状态下微创复位股骨干骨折，可以为髓内钉内固定创造良好条件。
牵引床复位股骨干骨折，主要通过调整牵引床装置及肢体位置来复位骨折端[19]。牵引床需要跨髋、膝、踝3个关节固定，牵引力在传导过程中存在较大损耗，且牵引力线与下肢力线之间存在夹角，可导致牵引力分散，不利于骨折复位。采用牵引床复位时，股骨干处于悬空状态，骨折端受重力作用影响而向下成角移位，可使复位难度增加，需要助手用顶棒向上顶起骨折端或移动支撑架顶起骨折端完成复位。牵引床的安装及下肢体位的摆放过程较为复杂，且由于双下肢之间的距离较短，术中为了获得良好透视效果需要多次透视或反复调整体位[20]。术中复位时间过长、透视次数过多可使手术时间延长，容易增加术中出血量及术后感染风险。此外，牵引床对股骨干骨折端的牵引力相对较小，不能良好克服股骨周围肌肉的牵拉力，若盲目增加牵引力则可能造成会阴部挤压伤或腓总神经损伤[21]。
近年来，顺势双反牵引复位器在下肢骨折的微创治疗领域应用增多[22]。顺势双反牵引复位器复位股骨干骨折，主要通过髂前上棘和胫骨结节2个支点产生双向的牵引力，牵引力直接通过骨骼进行传导，属于骨性牵引，因此牵引力较传统牵引床的牵引力大，且牵引力线与下肢力线一致，有利于骨折端复位。采用顺势双反牵引复位器复位时，下肢平放于透视床上，股骨干骨折端受重力作用的影响较小，骨折端的上下移位可在牵引过程中自行复位。顺势双反牵引复位器复位过程中，围绕股骨的韧带、肌肉、筋膜等软组织可对骨折端提供均匀的挤压力，有利于复位骨折端。顺势双反牵引复位器的学习曲线较短，有助于术者熟练掌握该器械的安装和使用方法，从而有利于缩短手术时间、减少并发症。
顺势双反牵引复位器复位股骨干骨折的注意事项：①于髂前上棘小切口分离软组织时谨慎操作，避免损伤股外侧皮神经；
②尽量实现闭合复位，骨折块复位困难时再采用小切口克氏针或血管钳辅助复位；
③术中避免剥离骨膜，以利于骨折愈合[23]。此外，术前通过测量患者的股骨髓腔直径及长度，准备好合适的髓内钉，有助于手术顺利进行[24]。
本研究结果提示，顺势双反牵引复位器复位髓内钉内固定治疗股骨干骨折，与牵引床复位髓内钉内固定相比，两者在膝关节功能恢复方面无明显差异，但前者比后者的复位时间短、术中X线透视次数少、手术时间短、术中出血量少、术后膝部疼痛改善情况好，且并发症少。
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