三种超声心动图经验公式评估高原某部官兵肺动脉压的比较
时间：2023-04-21 08:10:04 来源：千叶帆 本文已影响人
吴赤球，林海平，余 丹，严许清，梅朵卓嘎
机体暴露在高原低氧环境后会导致缺氧性肺动脉压增高，并由此导致一系列病理生理变化[1]，因此准确测量肺动脉压对高原病的防治尤为重要。测定肺动脉压的金标准为右心导管技术，但其为有创技术，操作难度较高，在高原偏远地区难以普及。目前，超声心动图已成为排除肺动脉高压的首选影像学方法，然而在高原上测量肺动脉压的超声心动图方法并不统一，为肺动脉压的检测带来困惑，本文通过比较三种超声心动图经验公式在检测肺动脉压之间的差异，为高原人群肺动脉高压的检测提供依据。
1.1 对象 选取2021年6-7月驻高原(4000～5000 m)某部男性官兵105名，均为汉族；
年龄19～40岁，平均(24.67±4.25)岁；
身高163～188 cm，平均(173.28±5.43)cm；
体重47～97.5 kg，平均(67.84±10.03)kg；
指氧饱和度75%～96%，平均(87.51±4.66)%；
心率60～120次/min，平均(82.76±13.44)次/min；
收缩压90～140 mmHg，平均(113.13±10.01)mmHg，舒张压59～110 mmHg，平均(77.23±9.28)mmHg。所有入选者排除先天性心脏病、心肌梗死或冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、慢性肺部疾病等相关病史。
2.1 超声心动图检查结果 105名中观察到三尖瓣反流者87名，占82.86%，获得满意频谱能进行三尖瓣频谱测量并计算肺动脉收缩压者75名，占71.43%。全部受检者均获得满意肺动脉血流频谱并能进行有效PAAT测量。PAAT最大144 ms，最小74 ms，平均(111.15±11.38)ms。应用公式F1、F2、F3测量的平均肺动脉压分别为(22.35±5.19)mmHg、(29.57±5.55)mmHg、(22.51±7.08)mmHg。其中公式F2与公式F1结果相比差异有统计学意义(F=35.43,P=0.00)。
2.2 相关性分析及一致性评估 Pearson相关分析显示(图1)，应用公式F1与F2测量的平均肺动脉压结果相关系数r=0.53(P=0.00)，应用公式F1与F3测量的平均肺动脉压结果相关系数r=0.59(P=0.00)，二者呈中度相关。Bland-Altman法分析(图2)，应用公式F1与F2测量的平均肺动脉压结果偏倚为-7.22 mmHg，95%的一致性界限为(-17.40,2.97)mmHg。应用公式F1与F3测量的平均肺动脉压结果偏倚为-0.16 mmHg，95%的一致性界限为(-11.58,11.27)mmHg。二者95%的一致性界限外点数占1.33%(1/75)。
图1 三种公式所测平均肺动脉压的相关性分析
图2 三种公式所测肺动脉压Bland-Altman分析图(n=75)
人进入高原后，因高原低气压、低氧环境，导致肺动脉缺氧性收缩，长期暴露在低氧环境使肺小动脉管壁平滑肌细胞增生，肺动脉阻力增加，进而导致肺动脉压增高。研究显示，暴露在高原环境的人群其肺动脉压较平原地区高，肺动脉压增高对高原病的发生、发展起重要作用[7-9]，有效检测高原人群的肺动脉压是高原病防治的重要环节。右心导管技术是检测肺动脉压的金标准，但在高原偏远地区不能普及应用。应用超声心动图进行肺动脉压测定及肺动脉高压的筛查已成为国内外专家共识并为相关指南所推荐[10,11]。
应用超声心动图测量肺动脉压的公式较多，包含有对肺动脉收缩压、肺动脉舒张压及平均肺动脉压的检测，目前以三尖瓣反流衍生公式为主。自从1984年Yock和Popp[12]首次应用三尖瓣反流测量右室收缩压，并以右室收缩压加上右房压评估肺动脉收缩压以来，该方法已经广泛应用于临床各领域，并成为超声测量肺动脉收缩压的主要方法[13,14]。2004年国外学者Chemla等为简化测量步骤，提出仅测量肺动脉收缩压即可按经验公式0.62×PASP+2 mmHg计算平均肺动脉，该方法后经多位学者证实与右心导管测量结果有极强相关性，准确性较高[15,16]，且与以平均肺动脉压大于25 mmHg定义为肺动脉高压相匹配。但该方法也存在相应不足，即在三尖瓣反流信号缺乏或频谱多普勒显示不满意时无法进行肺动脉压的测量。有学者研究发现，在高原地区有14.4%～36%人群无法应用该方法进行测量[17]。我们的研究亦显示，将近17.14%高原人群三尖瓣反流信号显示不满意，将近28.57%人群三尖瓣反流频谱多普勒显示不满意而无法按该方法进行有效测量。在大动脉短轴切面，肺动脉频谱极易获取，而肺动脉加速时间与平均肺动脉压密切相关。1983年 Mahan即提出以经验公式MPAP=79-0.45×PAAT进行平均肺动脉检测，1987年Dabestani又将公式改进为MPAP=90-0.61×PAAT，上述两种公式在高原人员肺动脉测量中均有应用报道[18,19]，为探讨这两种方法在高原人群测量中的差异，特此将其与三尖瓣反流衍生公式进行比较。
本研究结果显示，高海拔人群中，利用公式F1、F2、F3三种方法测量的平均肺动脉压分别为(22.35±5.19)mmHg，(29.57±5.55)mmHg，(22.51±7.08)mmHg，其中应用公式F2测量的平均肺动脉压最高，且与公式F1测量结果相比差异有统计学意义，而公式F1与F3测量结果相比差异无统计学意义。Pearson相关分析显示，公式F1与F2检测结果相关系数r=0.53，公式F1与F3检测结果相关系数r=0.59，二者均呈中度相关，后者较前者相关性略强。Bland-Altman一致性分析显示，公式F1与F2检测结果偏倚为-7.22 mmHg，95%的一致性界限为(-17.40,2.97)mmHg。公式F1与F3检测结果偏倚为-0.16 mmHg，95%的一致性界限为(-11.58,11.27)mmHg。二者95%的一致性界限外点数占1.33%。由此可见，按照公式F3计算的平均肺动脉压力，与公式F1所测结果相对照，无论在相关性，还是在一致性上都较公式F2强。而国外学者[20]的研究亦显示应用公式F1和F3在测量肺动脉高压患者上无差异。其原因可能如Dabestani所指出，在肺动脉加速时间小于120 ms时，平均肺动脉压与加速时间呈线性负相关，因此在肺动脉加速时间小于120 ms时，建议采用公式F3进行测量，而我们的结果显示在高原地区人群中肺动脉加速时间为(111.15±11.38)ms,明显小于平原地区的数值，因此，在高原地区,在无法获取满意的三尖瓣反流频谱时，应用公式F3进行肺动脉压力检测可能更为恰当。
本研究的局限性在于没有应用右心导管技术这一金标准对上述三种方法进行验证，原因是在高原偏远地区这一有创方法无法实现，但我们对超声心动图三种主要经验公式在高原上测量人体平均肺动脉压进行了相关性和一致性的比较，为高原地区进行肺动脉压测定提供了依据。
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