老年痴呆患者使用口服营养补充剂的最佳证据总结▲
时间：2023-04-21 14:05:05 来源：千叶帆 本文已影响人
苏予洁 马 丽 谢 琪 南锐伶 王兴蕾,3 豆欣蔓,3
(1 兰州大学护理学院，甘肃省兰州市 730011；
兰州大学第二医院2 重症医学科，3 护理部，甘肃省兰州市 730030)
随着全球人口老龄化的加剧，痴呆症已成为当前老年医学领域关注的热点问题。调查数据显示，全球65岁以上人群痴呆症患病率约为7%，发达国家中该患病率略高，为8%～10%[1]。我国不同地区的老年痴呆患病率为0.8%～7.5%，呈现随年龄增长而升高的趋势[2]。老年痴呆患者进食功能下降可导致不良饮食行为，如拒绝吞咽食物、吐出食物、持续张嘴等，老年痴呆患者的不良饮食行为越严重，其面临的营养不良风险就越高[3-5]。有学者发现，与正常同龄人相比，患有痴呆症的老年人更容易发生营养不良[6-7]。研究表明，长期处于营养不良状态的老年人，尤其是老年痴呆患者可出现不良临床结局，如再住院次数增多、住院时间延长、体重严重消耗，甚至死亡[8-9]。口服营养补充剂(oral nutritional supplement,ONS)是含有宏量营养素(蛋白质、碳水化合物、脂肪)和微量营养素(维生素、矿物质)的多营养素产品，可为患者提供均衡的、有针对性的营养物质摄入[10-11]。欧洲临床营养与代谢协会发布的痴呆症营养学指南和老年肠内营养指南均强烈推荐将ONS作为改善老年人及老年痴呆患者营养不良的营养支持治疗[10，12]。然而，我国有关使用ONS的研究多在恶性肿瘤治疗、围术期营养补充等方面，有关老年痴呆患者应用ONS营养支持治疗的研究较少，且针对ONS在老年痴呆患者中的应用和管理，目前尚缺乏统一的标准。本研究通过总结老年痴呆患者使用ONS的最佳证据，为临床医护人员在老年痴呆患者中使用ONS提供循证依据。
1.1 文献检索 以循证“6S”证据模型为基础，依据证据等级进行检索，英文检索词包括“oral nutritional supplementation/oral nutrition/oral supplement/nutritional supplement/ ONS” “ Alzheimer disease/cognitive disorder/mild cognitive impairment/dementia”；
中文检索词包括“口服营养/口服营养补充/口服肠内营养/营养补充/口服补充营养剂/口服补充营养/口服营养剂补充”“老年痴呆/认知障碍/阿尔兹海默症”。检索数据库包括UpToDate数据库、BMJ Best Practice数据库、国际实践指南注册平台、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)网、国际指南网(Guidelines International Network，GIN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)网、 苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、欧洲肠内肠外营养协会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)网、美国肠内肠外营养协会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)网、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)循证卫生保健中心数据库 、Cochrane Library数据库、PubMed数据库、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)数据库。检索时限为建库至2021年12月14日。
1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：涉及老年痴呆患者使用ONS的研究；
结局指标包括实施ONS营养支持后的认知功能结局、营养状况，以及总摄入量和自愿食物摄入量；
研究类型为临床指南、临床决策、证据总结、系统评价、专家共识和意见、推荐实践、随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；
文献语种限定为中文或英文。排除标准：信息不全或无法获得全文的文献；
质量评价未通过的文献。
1.3 文献质量评价
1.3.1 评价工具：(1)采用2017版临床指南研究与评估系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ)[13]对临床指南进行评估。
该系统包含6个领域工作共23个条目，每个条目按“很不同意”至“很同意”顺次计1～7分。推荐等级分为3级，A 级(强烈推荐)为每个领域得分均≥60%；
B级(修改后可推荐)为至少有3个领域得分≥30%，且至少有1个领域的得分<60%；
C级(不推荐)为至少有3个领域得分<30%。(2)采用系统综述的方法学质量评价工具 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews，AMSTAR)[14]对系统评价进行评估。该评价工具共11个条目，每个条目的选项有“是”“否”“不清楚”“未提及”。
(3)采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心RCT文献质量评价工具(2016版)[15]对RCT进行质量评价。该评价工具共包含13个条目，每个条目的选项有“是”“否”“不清楚”“未采用”。
(4)采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的意见和共识类的评价标准(2016版)[16]对专家共识和意见进行评价。该评价标准共6个条目，每个条目的选项有“是”“否”“不清楚”“未提及”。(5)证据总结、推荐实践及临床决策等需追溯纳入证据的原始文献，根据原始文献的类型选择相应的评价标准进行质量评价。
1.3.2 文献质量评价过程：本循证护理小组由6名成员组成，其中主任护师1名、副主任护师2名、护理硕士研究生3名。选择组内2名经过系统循证护理培训的硕士研究生担任评价员，根据上述标准对纳入文献独立进行质量评价，将证据综合汇总后由循证护理小组统一归类。当2名评价员评价结果不一致时，先由2名评价员共同商议，仍不能达成一致意见时，交由循证护理小组进行讨论，决定是否纳入文献。若有来自不同文献的证据结论相互冲突，本研究依从循证证据优先、高质量证据优先、最新发布权威文献的优先原则。
1.4 证据分级及推荐级别的确定标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的证据分级及证据推荐级别系统[17]对纳入证据进行分级，共分为5级(Level 1～Level 5)，Level 1为最高等级，Level 5为最低等级，研究设计越严谨，证据等级越高；
同时，根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的FAME结构量表判断证据的可行性(feasibility)、 适宜性(appropriateness)、临床意义(meaningfullness)、有效性(effectiveness)，从而确定证据的推荐级别，分为 A 级(强推荐)或 B 级(弱推荐)[17]。A级(强推荐)的标准：明确现实关于措施利大于弊；
高质量证据支持应用；
对资源分配有利或无影响；
考虑了患者的价值观、意愿和体验。B级(弱推荐)的标准：干预措施利大于弊或弊大于利，尽管证据尚不够明确；
有证据支持应用，尽管证据质量不够高；
对资源分配有利或无影响或有较小影响；
部分考虑或并未考虑患者的价值观、意愿和体验[17]。
2.1 纳入文献的结果 经过初步检索后，共获得284篇文献。经查重、排除不符合纳入标准的文献后，最终纳入文献12篇，其中证据总结1篇[18]、指南2篇[10,12]、系统评价7篇[11,19-24](包括1篇临床决策[20]，其原始文献中的系统评价整体质量相对较高，故予以纳入)、RCT 2篇[25-26]。纳入文献的一般特征见表1。
表1 纳入文献的一般特征
2.2 纳入文献的质量评价结果
2.2.1 临床指南：共纳入2篇临床指南[10,12]，均来源于ESPEN网。其中，文献[10]被评定为A级推荐，文献[12]被评定为B级推荐。见表2。
表2 2篇临床指南的质量评价结果
2.2.2 系统评价：共纳入7篇系统评价[11,19-24]，其中5篇来源于PubMed数据库、1篇来源于SinoMed数据库、1篇来源于UpToDate数据库，其质量评价结果见表3。
表3 7篇系统评价的质量评价结果
2.2.3 RCT的质量评价：共纳入2篇RCT[25-26]，其中1篇来源于SinoMed 数据库、1篇来源于PubMed数据库。Lauque等[25]的研究除未能清楚描述条目6(是否对结果测评者实施盲法)外，其余条目评价结果均为“是”，其研究方案、方法及结果可信度较高，该研究的整体质量较高；
李鹏等[26]的研究中没有清楚描述条目2(是否做到分配隐藏)、条目4(是否对研究对象实施盲法)、条目5(是否对干预者实施盲法)和条目6(是否对结果评测者实施盲法)，其余条目评价结果均为“是”，该研究的整体质量相对较高。见表4。
表4 2篇RCT的质量评价结果
2.2.4 证据总结：纳入证据总结1篇[18]，追溯其原始文献共纳入5篇系统评价，通过对系统评价进行证据提取并进行质量评价，所有证据质量均为Level 1，最终形成A级推荐证据1条，予以纳入。
2.3 证据汇总 经对纳入证据进行归纳和汇总，在老年痴呆患者使用ONS的营养风险筛查与评估、ONS的使用原则、ONS的使用方法、ONS制剂的选择、使用ONS的依从性、ONS的应用效果评估方法、ONS的疗效及评价7个方面共形成19条最佳证据，其中A级推荐证据11条(57.9%)。见表5。
3.1 营养风险筛查与评估 本研究的第1条证据总结了老年痴呆患者应在营养支持之前应进行营养风险筛查与评估，为B级推荐。营养筛查是诊断和管理营养不良的关键步骤，而营养评估是辅助诊断营养不良或鉴别营养不良高危人群的重要方法，营养筛查后必须进行个体营养状况评估。因此，对已确诊的老年痴呆患者应定期进行营养风险筛查与评估，以便尽早了解患者的营养状况，及时发现存在的营养风险，并给予相应的营养支持措施[10,31-32]。目前，临床上推荐使用的营养筛查评估工具为简易营养评价精法[27]，该工具包括6个简易问题，适于老年人作答，但老年痴呆患者必须由家庭照护者或者专业照护者帮助进行评估，以便获得可靠的信息以减少误判[33]。经过营养筛查后，则需要针对有营养风险的老年痴呆患者进行营养评估。厌腻性进食评估量表[28]、爱丁堡痴呆进食评估问卷[29]和饮食行为量表[30]是为了识别中度、重度痴呆症患者的特定饮食问题和行为症状而开发的评估工具，应用这些评估工具对老年痴呆患者进行综合评估，可及早发现患者存在的饮食及行为问题，找到影响患者营养状态的原因并给予营养支持。因此，对老年痴呆患者进行全面的营养风险筛查与评估，可有效识别患者的营养状态及存在的营养问题，为进一步对患者开展有针对性的营养支持提供依据。
3.2 ONS的使用原则 本研究的第2～4条证据总结了老年痴呆患者使用ONS的原则，虽然证据等级不一致，但均为A级推荐。研究表明，对口服营养摄入不足的老年痴呆患者给予ONS干预，可以减轻喂养困难并减少由营养问题所致的不良后果[10,18]。然而，ONS作为特殊医疗用途食品，是用于治疗与疾病相关的营养不良的方法，可帮助患者达到所需要的营养目标[23，34]。因此，不建议老年痴呆患者使用ONS或其他特殊医疗食品，以及任何其他营养产品来纠正认知障碍或者防止认知能力的下降[10]。此外，虽然使用ONS可改善老年痴呆患者的营养状态，如体重减轻、营养物质经口摄入不足等，但是ONS不能完全替代患者的正常饮食，只能作为日常营养物质补充支持的方式之一[26]。
3.3 ONS的使用方法 本研究的第5～10条证据总结了老年痴呆患者ONS的使用方法，其中第5条、第7条、第8条为A级推荐，其余为B级推荐。相比采取正常饮食改善老年痴呆患者的营养状态，在服用抗痴呆药物的基础上实施ONS治疗的效果更佳[19,24,26]。ONS为特殊医疗用途食品，可将其纳入药物管理，采取医嘱的方式执行，规定服用时间、剂量、频率等[25-26]。此外，在老年痴呆患者仍能自主经口进食时，可考虑联用ONS以补充所缺的营养物质；
但若患者病情加重，不能自主进食，可考虑结合管饲的营养支持方式，以确保老年痴呆患者的营养物质供给，防止出现由于营养摄入不足而导致的各种不良结果[12]。有研究表明，在就餐区或就餐时提供ONS，同时播放一些轻柔的背景音乐，营造舒适的就餐环境，可帮助老年痴呆患者提高ONS的摄入量[21,23]。若老年痴呆患者由家庭照护者照护其日常饮食摄入，则可建议或者指导患者家属在准备正餐时，将高热量的补充剂与口味或质地改良的辅助喂养食物及少量食欲刺激剂联用，以此提高老年痴呆患者的口服营养摄入量，改善患者营养不良状况[20]。
3.4 ONS制剂的选择 本研究的第11～13条证据总结了老年痴呆患者ONS制剂的选择，这3条证据均来自临床指南，为B级推荐。Omega-3 脂肪酸 是一种不饱和脂肪酸，具有抗炎作用，可以提高大脑的认知功能水平。有研究表明，饮食中摄入 Omega-3 脂肪酸及鱼类有助于提高认知功能[35-36]。然而，亦有研究显示，Omega-3 脂肪酸并不能改善痴呆患者的认知能力，但可能对患者早期阶段的认知障碍有改善作用[10]。因此，目前暂不清楚含Omega-3脂肪酸的营养补充剂对老年痴呆患者认知能力的改善作用及机制，不推荐使用。有学者发现，含有维生素B6、维生素B12和叶酸成分的营养补充剂与改善老年痴呆患者的认知能力下降相关性较低[37-38]。虽然也有研究显示，应用维生素B6、维生素B12和叶酸成分的营养补充剂可能会延缓老年人的认知能力下降[39-40]，但仍需更多研究证实这一结论。因此，不建议老年痴呆患者使用维生素B1、维生素B6、维生素B12和/或叶酸补充剂，以及含有硒、铜、维生素E和维生素D的补充剂来预防或纠正认知能力下降。
3.5 使用ONS的依从性 本研究的第14～15条证据总结了老年痴呆患者使用ONS的依从性，证据等级均为Level 4级，B级推荐。老年痴呆患者使用ONS的依从性较差，可通过增加人员的辅助及定时服用来提高患者使用ONS的依从性[11,26]，且正餐前不安排使用ONS也可有助于提高患者使用ONS的依从性[23]。
3.6 ONS的应用效果评估方法 本研究的第16～17条证据总结了老年痴呆患者使用ONS的效果评估方法，虽然证据等级不一，但均为A级推荐。老年痴呆患者使用ONS的效果可影响后续的治疗方案，因此建议采用简易精神状态检查量表评估老年痴呆患者使用ONS后的认知功能[11,26]；
应至少每隔3个月采用体重和体质指数评估ONS对老年痴呆患者营养状况的干预效果[10-11]，若患者出现营养不良、体重减轻等问题时，建议至少每个月进行1次体重和体质指数评估[10]。
3.7 ONS的疗效及评价 本研究的第18～19条证据总结了老年痴呆患者使用ONS的疗效及评价，均为A级推荐。大量研究表明，ONS可改善老年痴呆患者的体重，提高其能量及热量的摄入量，改善其营养状态，减少由营养问题导致的不良结局[10-11,19-20,22-23,26]。虽然推荐证据表明，老年痴呆患者使用ONS对改善自身认知功能无影响[19-21,26]，但有学者发现，老年痴呆患者的营养不良与认知能力下降存在一定关系，通过补充特定的营养物质可以延缓认知障碍的发展过程[41-43]。因此，即使目前已有不少研究表明老年痴呆患者使用ONS与其认知能力的改善无关，但仍需要更多的后续研究去证实二者之间的关系。此外，还有研究表明，老年痴呆患者使用ONS与其病死率和并发症发生率亦无关联[22,26]。
3.8 小结 本研究总结老年痴呆患者使用ONS的最佳证据，从营养风险筛查与评估、ONS的使用原则、ONS的使用方法、ONS制剂的选择、使用ONS的依从性、ONS的应用效果评估方法、ONS的疗效及评价7个方面，为临床医护人员对存在营养问题或营养不良风险的老年痴呆患者进行营养支持提供了可靠的证据推荐。由于本研究纳入的证据大多来源于国外文献，尚缺乏针对我国老年痴呆患者的研究证据，因此建议临床医护人员在参考及应用本研究证据时，应综合考虑并结合我国当前的医疗背景、文化环境及患者自身情况等因素，选择可行性高、适宜性强的证据进行本土化改良和临床应用，促进最佳证据在临床上的有效转化。
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