系统中医化疗保健操对食管癌患者化疗后消化道反应及生存质量的影响▲
时间：2023-04-21 14:05:06 来源：千叶帆 本文已影响人
韩辰燕 董 昀 窦双婷 刘晓芯
(上海市胸科医院1 中西医结合科，2 护理部，上海市 200030)
临床上，食管癌化疗患者常受化疗毒副作用的影响，其中消化道反应是常见的毒副作用之一[1]。严重的胃肠道反应，可降低患者对化疗药物的耐受性，甚至导致患者拒绝化疗[2]。部分患者在门诊或日间病房完成化疗，住院时间极短，一般化疗结束后1～2 d离院，而化疗延迟性恶心、呕吐多发生在化疗24 h以后，可持续数日[3]。这使得患者离院回家后需要面临一定程度的化疗后消化道反应，但目前缓解化疗后严重消化道反应的措施很少[4]。因此，寻找简单、易学、有效的保健方法来减轻化疗后消化道反应具有重要意义。研究表明，对不同穴位进行交替按摩能调理脾胃、改善并恢复消化道功能[5-7]。据此，我院自创了一套系统中医化疗保健操并将其应用于临床。该保健操通过化零为整，将原本分散的中医穴位整合在一起。本研究探讨该系统中医化疗保健操对食管癌患者化疗后消化道反应及生存质量的影响。
1.1 临床资料 选取2021年6～12月于我院行TC[泰素®(紫杉醇注射液)+卡铂]方案化疗的99例食管癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)化疗前无消化道反应，意识清楚，自愿参加本研究者；
(2)依从性好，能独立完成系统的中医化疗保健操练习；
(3)患者或家属签署知情同意书；
(4)无精神病史。排除标准：(1)严重的脏器损伤；
(2)依从性差，不配合。采用随机数字表法将患者分为研究组(n=51)与对照组(n=48)。研究组中男性30例、女性21例，患者年龄46～78(50.24±4.21)岁。对照组中男性28例、女性20例，患者年龄 45～82(50.53±4.37)岁。两组患者的年龄、性别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究符合医学伦理学要求，并经过我院医学伦理委员会审批。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组：给予常规化疗护理。(1)饮食护理。化疗后1～3 d，嘱患者少量多餐、清淡饮食；
多饮水，保持尿量>2 000 mL/d。化疗1周后嘱患者多食优质蛋白质，如牛奶、鸡蛋、黄鳝等，多食富含维生素A和维生素C的蔬菜及水果，如西红柿、橙子、猕猴桃、山楂等，以提高机体的抵抗力。(2)体位护理。化疗患者应穿袖口宽松的衣服，取平卧位或半卧位，将输液侧的上肢放在棉被外面，便于观察输液情况。(3)情志护理。通过正面的语言指引、案例鼓励，调整患者心理状态，使其积极配合治疗。(4)出院随访。患者出院后，由护士定期进行电话或微信随访，及时了解患者胃肠道反应相关症状情况及Karnofsky功能状态(Karnofsky Performance Status, KPS)评分，必要时联合医生给予专业性的指导。
1.2.2 研究组：在对照组常规化疗护理的基础上，于入院当天教会患者我院自创的系统中医化疗保健操，并让患者在住院期间每天练习2次，出院后继续练习，持续至化疗后21 d。本套系统中医化疗保健操共由五式构成。第一式，揉捏耳穴，由上至下轻轻揉捏耳朵；
第二式，揉搓大椎穴；
第三式，按压合谷穴及内关穴；
第四式，按揉脐周穴，包括天枢穴、阴交穴、水分穴等；
第五式，推搓两肋穴位，如大包穴、章门穴等。告知患者于每天8：00和15：00完成上述五式练习，每式3～5 min。
1.3 观察指标
1.3.1 消化道反应：分别在两组患者化疗后3 d、7 d、14 d，采用WHO制定的抗癌药物常见毒副反应分级标准进行效果评估，该标准将不良反应分为0～Ⅳ度[1,8]，本研究选取其中与消化道反应相关的指标作为观察指标，包括便秘、恶心/呕吐、腹泻、口腔黏膜炎症。0度代表无异常，没有消化道反应；
Ⅰ～Ⅳ度代表有症状，并逐级递增。
1.3.2 生存质量：在两组患者化疗前7 d，以及化疗后7 d、21 d，由护士根据患者情况采用KPS评分评估患者的生存质量。对于出院的患者，由护士通过电话或者微信定期沟通对其进行评估。该评分分10个等级，评分范围为0～100分，分值越高，表示患者生存质量越好。其中，100分代表一切正常，无不适症状或体征；
90分代表能进行正常活动，有轻微症状或体征；
80分代表勉强可以进行正常活动，有一些症状或体征；
70分代表生活可自理，但不能维持正常活动或完成较重的工作；
60分代表生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助；
50分代表需要别人更多的帮助，并经常需要医疗护理；
40分代表失去生活能力，需要特别照护和帮助；
30分代表严重失去生活能力，需要住院，但暂时无死亡威胁；
20分代表病重，需要住院和积极的支持治疗；
10分代表垂危，0分代表死亡[9]。
1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验、Fisher确切概率法或连续性校正χ2检验；
计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组消化道反应发生情况的比较 化疗后3 d、7 d，研究组出现便秘、恶心/呕吐的发生率均低于对照组(均P<0.05)；
化疗后3 d、7 d、14 d，两组腹泻、口腔黏膜炎症发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)；
化疗后14 d，两组便秘、恶心/呕吐、口腔黏膜炎症发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1、表2、表3。
表1 化疗后3 d两组消化道反应发生情况的比较[n(%)]
表2 化疗后7 d两组消化道反应发生情况的比较[n(%)]
表3 化疗后14 d两组消化道反应发生情况的比较[n(%)]
2.2 两组患者生存质量的比较 分组与时间具有交互效应(F交互=43.927,P交互<0.001)。两组的KPS评分差异有统计学意义(F组间=74.564,P组间<0.001)，其中化疗后7 d、21 d，研究组KPS评分均高于对照组(均P<0.05)。KPS评分有随时间变化的趋势(F时间=79.262,P时间<0.001)，其中对照组KPS评分随着时间延长而下降(均P<0.05)，而研究组化疗前后KPS评分差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。
表4 两组患者化疗前后KPS评分的比较(x±s，分)
3.1 系统中医化疗保健操改善食管癌患者化疗后消化道反应的机制 我院以解剖学、康复医学、引导学、针灸学等医学理论为基础，参考《内经》《穴位按摩法去病大全》《特效穴位使用手册》等多本中医名著，甄选出耳穴、大椎穴、内关穴、合谷穴、脐周穴等穴位，并经过资深中医主任的多次修改，创编出此套系统中医化疗保健操。该保健操共由五式构成：(1)第一式为揉捏耳穴。耳为宗脉之所聚，十二经脉皆通于耳，经常揉耳朵可以改善体质，治疗气虚、阳虚，滋阴生津，疏肝解郁，祛湿排浊。(2)第二式为揉搓大椎穴。大椎穴是“诸阳之会”，它聚集了三条阳经汇聚于督脉，分别是手少阳三焦经、足阳明胃经和手太阳小肠经。大椎穴位于第7颈椎棘突下凹陷中，刺激、揉捏该穴位可振奋周身的阳气，通诸经、护全身，并抵抗风寒湿邪的侵袭。(3)第三式为按压合谷穴及内关穴。合谷别名虎口，是人体腧穴之一，按压合谷穴有通经活络、清泻阳明、解表泄热、和胃降气、通调肠腑、调中止痛，通腑泄热之功，可发挥治疗各种胃肠道疾患的作用。内关穴乃手厥阴心包经的常用腧穴，也是八脉交会穴之一。化疗药物有一定的心脏毒性，按压内关穴，可以调节心脏的功能，加速浊物代谢，降逆止呕。(4)第四式为按揉脐周穴。以肚脐为中心，双手交替顺时针轻揉。食管癌患者使用化疗药物杀灭肿瘤细胞的同时，也会消损人体正气，导致邪正失衡、气血不足、肠道失润、传疏无力。天枢穴是足阳明胃经募穴,按压此穴可散通胃肠腑气，腑气顺通则传导机能复常。阴交穴归属任脉，具有清热利湿、培元益气的作用,经常按压该穴位,可以宁神定志、缓解腹泻及脐周疼痛等。水分穴也归属任脉，有分流水湿的作用，按压此穴可治疗腹泻、腹痛、反胃、吐食等。(5)第五式为推搓两肋穴位。肝经从两肋经过，推搓两肋有利于肝经的血气运行。有些化疗药物具有肝脏毒性，可引起不同程度的肝功能损害。肝主疏泄，肝气疏泄则气机调畅，故刺激两肋处的大包穴和章门穴可健脾理气、舒肝解郁、调和肝胆脾胃等。
3.2 系统中医化疗保健操可有效改善食管癌患者化疗后的便秘症状 便秘是由于食物残渣在肠道内潴留时间过久，水分被过度吸收，导致粪便干硬不易排出，并伴有排便次数减少。化疗后食欲不振、饮食饮水减少，加上环境改变、活动减少、情绪紧张、焦虑等多种原因，可导致化疗患者的肠道活动减慢、粪便变硬、排便减少，最终引起便秘[10]。而便秘又可引起腹部胀痛、头晕、乏力、食欲不佳等，由此形成恶性循环[11]。多数患者化疗后饱受便秘困扰，其生活质量受到影响，临床上常用乳果糖等药物来减轻便秘患者的痛苦，但多数患者表示效果不佳，且长期使用缓泻药物，可能产生药物依赖，增加经济负担。天枢穴乃大肠募穴，按摩天枢与合谷两穴，能疏通大肠腑气，腑气通泄则传导恢复[1]。本研究采用的系统中医化疗保健操是以穴位为中心，通过手根部顺时针持续地按摩腹部，可刺激肠蠕动，增强小肠和大肠运动的节律性[10]，从而改善便秘，减轻患者的痛苦，经济实用。本研究结果提示，研究组患者练习系统中医化疗保健操后，化疗后3 d、7 d便秘的发生率均低于对照组(均P<0.05)。这与李敏[12]的研究结果相似，表明化疗患者按摩身体不同穴位可有效缓解便秘，减轻痛苦，提高生活质量。但化疗后14 d两组患者便秘的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究纳入的样本量较小有关。今后可加大样本量，进一步研究系统中医化疗保健操对食管癌患者化疗后便秘的改善效果。
3.3 系统中医化疗保健操可有效减轻食管癌患者化疗后的恶心、呕吐症状 恶心、呕吐是化疗后常见的症状，若不能及时有效控制，会让患者对化疗产生恐惧，降低患者对化疗的依从性及治疗信念，使患者不愿继续化疗或不能耐受化疗方案[13]。中医认为化疗药物可导致恶心、呕吐，会伤胃损脾，耗气消血，毒邪乘虚侵犯脾胃，中焦运行失调，从而引起消化道反应[14]。有研究报告，中医疗法可缓解化疗导致的恶心、呕吐。洪日等[15]的研究表明耳穴压贴可有效止吐。罗雪冰[16]认为补气降逆中药可缓解化疗后恶心、呕吐症状。王瑜等[17]发现针灸可有效控制化疗后恶心、呕吐症状。但上述方法均不能由患者独立完成。《厘正按摩要术》中将耳廓分心、肝、脾、肺、肾五部，其云“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”耳与各脏腑经络有紧密的关系，各脏腑组织在耳廓均有相对的反应区(耳穴)，刺激耳穴，可调理相应的脏腑。系统中医化疗保健操包含耳穴及系统周身穴位的按摩，这些穴位可疏通经络，增加各类脏腑毒浊的排出，平衡机体失调，扶阳正气。本研究结果提示，研究组练习系统中医化疗保健操后，在化疗后3 d、7 d恶心、呕吐的发生率均低于对照组(均P<0.05)。这与张慧[18]、丁凯凯[19]的研究结果相似，表明对化疗患者给予系统中医化疗保健操干预可有效减少化疗后的恶心、呕吐症状。且系统中医化疗保健操方法简便、易学，能由患者独立完成。因此，建议食管癌化疗患者应用系统中医化疗保健操来减少化疗后的恶心、呕吐症状。但化疗后14 d两组恶心、呕吐的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能是本研究纳入的样本量较小。今后可加大样本量，进一步研究系统中医化疗保健操对食管癌患者化疗后恶心、呕吐的改善效果。
3.4 系统中医化疗保健操可减少食管癌患者化疗后腹泻及口腔黏膜炎症的发生 本研究结果提示，虽然两组间口腔黏膜炎症和腹泻发生率的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但研究组口腔黏膜炎症和腹泻的发生率稍低于对照组，提示系统中医化疗保健操对减少口腔黏膜炎症和腹泻的发生有一定作用。两组间差异无统计学意义可能是因为本研究病例数有限，对研究结果有一定的影响。今后可加大样本量，进一步探究系统中医化疗保健操对减少口腔黏膜炎症和腹泻的作用。
3.5 系统中医化疗保健操可改善食管癌患者化疗后的生存质量 癌症患者健康状况越好，其应对化疗副作用的承受能力越强，就更有可能坚持完成所有的抗肿瘤治疗[20]。本研究结果提示，干预后，研究组KPS评分高于对照组，且对照组KPS评分有随着时间延长而下降的趋势(均P<0.05)，而研究组KPS评分随着时间延长而发生的变化并不明显(P>0.05)。这表明系统中医化疗保健操可有效改善食管癌患者化疗后的生存质量，这可能与干预后研究组患者的便秘、恶心、呕吐等症状得到更好的改善有关。
综上所述，系统中医化疗保健操能有效减轻食管癌患者化疗后的部分消化道反应，提高其生存质量。该保健操操作简单、易学、实用，患者能独立完成，值得临床应用推广。
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