护理专案管理在鼻窦炎鼻内镜术后患者中的应用效果
时间：2023-04-21 14:15:05 来源：千叶帆 本文已影响人
危慧琳 吴宝凤 杨桂珠
（解放军联勤保障部队第九〇七医院五官科，福建 南平 353000）
鼻窦炎是对鼻窦黏膜炎症性疾病的统称，当鼻窦炎患者病情发展至出现影响窦口鼻复合体或鼻窦引流的解剖学异常、鼻息肉，或者经过12周规范的药物治疗后仍然不能得到有效改善，或者出现颅、眶等并发症，则需要采取鼻内镜术治疗。鼻内镜相关技术在国内已经成熟，且治疗效果良好。但是术后疼痛导致患者出现不同程度的负面心理，进而影响术后治疗与护理依从性，同时术后易发生多种并发症。而许多患者缺乏相关自我护理知识，其术后恢复效果受到影响[1]。故对鼻窦炎鼻内镜术患者的术后有效护理方式进行研究具有重要意义。护理专案管理是指通过对护理工作中的特定问题进行分析，提出相应的控制措施，来提升护理质量的一种科学护理管理方式[2]。但是用于鼻窦炎鼻内镜术后患者护理中的相关研究比较少见，本文将对此进行分析，旨在为临床相关护理方案的制定提供参考。
1.1 一般资料 选取2019年1月至2022年7月在我院接受鼻内镜术治疗的鼻窦炎患者作为研究对象，共100例，将其通过随机数表法分为两组（各50例）。对照组：男性26例，女性24例；
年龄为（52.37±8.86）岁；
病程为（3.25±0.86）年；
患病部位：单侧37例，双侧13例；
手术时间为（1.68±0.22）h。试验组：男性23例，女性27例；
年龄为（51.86±8.91）岁；
病程为（3.31±0.83）年；
患病部位：单侧39例，双侧11例；
手术时间为（1.72±0.20）h。对比两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》[3]的诊断标准，存在鼻内镜术指征；
在我院确诊鼻窦炎并在我院接受鼻内镜术治疗的患者；
年龄在18岁以上；
自愿参与研究并在知情同意书上签字。排除标准：患有严重精神疾病或者存在认知功能障碍不能正常交流、沟通者；
因为各种原因不能配合术后治疗、护理者；
患有恶性肿瘤者；
存在鼻部创伤史者；
存在重要脏器病变者。本研究已获得我院伦理委员会的批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组实施基础护理，监测患者的鼻腔分泌物颜色与性状，对患者进行健康教育，讲述术后注意事项，指导患者术后正确清洗鼻腔；
遵医嘱给予患者抗感染治疗与镇痛治疗；
密切关注患者的术后症状与体征变化。
1.2.2 试验组 ①成立护理专案管理小组：小组成员由科室护士组成，小组组长为本次研究负责人，邀请护理专案专家，对本小组进行相关培训，培训内容主要包括鼻窦炎知识、鼻内镜知识与护理专案管理知识。护理专案管理小组在完成相关培训并通过考核后，开始进行本次护理专案管理研究。②确定鼻窦炎患者术后存在的主要护理问题并分析原因：鼻窦炎患者术后存在的主要护理问题为疼痛、术后康复迟缓及并发症。a.疼痛原因。鼻窦炎手术后的鼻腔需要常规填塞止血材料，另外鼻腔内的分泌物及血痂会增多，堵塞鼻孔会出现疼痛症状。由于部分患者过度焦虑，环境噪声过大而不能得到良好休息，引起了交感神经系统、内分泌系统等的变化，导致多种致痛因子被释放，加重术后疼痛程度。b.术后康复迟缓原因。疼痛导致患者术后治疗与护理的依从性降低，进而造成术后治疗与护理措施无法实施，患者鼻部康复延缓。患者自身缺乏相关健康知识、自我管理能力，在日常生活中会产生一定的不健康行为而造成鼻部康复延缓。术后部分并发症，如出血、鼻腔黏膜炎症水肿、鼻腔粘连等，造成了鼻部康复延缓。c.并发症发生原因。与患者术后的负面情绪有关，由于负面情绪会对交感神经造成刺激，导致患者体内的肾上腺素分泌速度加快，导致血管收缩、血压升高，容易造成术后出血。由于术后需要在鼻腔中填塞材料，患者多经口呼吸，容易造成口腔炎。术后由于鼻腔黏膜水肿，且鼻腔黏膜存在分泌物，容易引起鼻腔粘连。术后鼻腔黏膜炎症水肿容易造成眼部肿胀，导致眼眶压力升高。患者缺乏相关健康知识，对术后复查、自我预防护理不重视，会增加术后并发症风险。③制定优化护理措施：a.系统化健康教育。为患者制订系统化的术后健康教育方案，对患者进行一对一指导，向患者发放健康手册，结合健康手册中的内容，向患者逐条讲解。b.体位指导。针对意识清醒的患者，在术后1～2 h将床头抬高20°，在术后2～4 h将床头抬高30°，在术后4 h将抬高至少45°，在术后每隔2 h协助患者进行1次翻身。术后意识未恢复的患者，以及术后吞咽保护性反射未恢复的患者，保持去枕平卧体位，并将患者的头部偏向一侧。c.饮食指导。告知患者在术后采取合理的饮食有助于术后康复，鼓励患者在术后早期开始进食及开始饮水，在术后回病房后30 min，患者可开始少量饮水，饮水量不超过10 mL，在术后2 h后可逐渐恢复正常饮水，在术后4 h可开始进食流食，在术后1～2 d内更换为半流质食物，在术后3 d恢复柔软固体食物，后续逐渐恢复至普通饮食。d.药物指导。结合药物说明书向患者讲解药物的名称，使用目的和预期效果，向患者强调遵医嘱用药的必要性，同时向患者介绍药物的不良反应和可能出现的不良反应以及相应的处理方法，并引导患者衡量病情康复的利远超于药物不良反应的弊。e.活动指导。在患者术后机体状态稳定的情况下，鼓励患者尽早下床活动，活动以平地行走为主，向患者强调活动主要目的为避免长时间卧床造成的压疮、下肢静脉血栓等并发症，不能进行剧烈运动，并且避免产生低头动作，避免鼻腔出血。因此，在活动时视觉范围因为不能低头而受限，需要在家属或者护工陪护下完成。f.鼻腔填塞物相关指导。向患者介绍鼻腔填塞物的作用，填塞期间的相关注意事项，填塞期间填塞物脱出后的处理方法，并告知填塞物的大致取出时间，同时也向患者强调特殊情况时可能会延长填塞时间。在撤出填塞物之前，告知患者撤除之前会对其进行评估，获得其积极配合，并告知患者撤除填塞物后需要卧床休息2 h，让患者提前做好准备；
在患者采取平卧体位或者半卧体位的方式下撤除填塞物。g.鼻部自我护理指导。内容包括雾化吸入的作用与效果、方法与步骤，鼻腔冲洗时的体位、冲洗温度、冲洗压力、持续冲洗时长以及冲洗液的名称与剂量，结合鼻滴液、喷药说明书，向患者叙述鼻滴液、喷药名称全称，通过演示的方式教会患者使用方法，并教会患者正确的捏鼻方法。④心理干预：主动观察患者的面部表情变化，询问患者感受、看法，引导患者倾诉负面情绪。鼓励患者正视并接纳自己出现的负面情绪，帮助患者分析出现负面情绪的原因，随后为患者提供有效的情绪调节方法，指导患者将注意力转移到自己喜欢、感兴趣的事物中，尽量避开谈及负面话题，以维持稳定的情绪。联动患者家属，首先对患者家属进行相关教育，告知患者情绪对术后康复的重要性，以及家属行为、言语等对患者情绪所产生的直接影响，指导、鼓励家属给予患者更多的情感支持。⑤疼痛干预：通过帮助患者维护良好的病房环境，来提高患者的舒适度，以促进身心放松。保持病房内安静、干净整洁、通风良好以及温湿度适宜。同时，做好对患者疼痛程度、疼痛部位、疼痛性质的评估。疼痛程度较轻的患者，不给予其药物干预，主要通过上述的心理干预方式以及环境干预进行缓解。中重度疼痛患者，则需要报告医师，对其使用药物干预方式进行镇痛。⑥并发症护理：a.术后出血护理。在术后24 h内对患者鼻部进行冷敷，告知患者前鼻孔渗出血水样分泌物属于正常现象，不必过分担心，并做好对其病情的变化的监测，观察出血情况；
指导患者避免食用刺激性、坚硬的食物，以防止对伤口造成刺激而引发术后出血。若发生出血且出血量较大，则立即报告医师采取止血治疗。b.口腔炎护理。做好患者的口腔卫生护理，指导患者正确刷牙，并在每日进食后使用漱口液漱口，保持口腔清洁；
通过少量多次的方式饮水，保持口腔湿润。c.鼻腔粘连护理。在取出鼻腔填塞物后，使用呋麻液滴鼻，并在术后3～4 d，每日对鼻腔冲洗2次，向患者强调在冲洗时避免产生吞咽动作，以防止冲洗液与分泌物进入咽鼓管引起中耳炎。d.眼部肿胀护理。在术后的病情监测中，增加对患者眼部情况的监测，观察其眼眶周围是否肿胀，通过静脉滴注250 mL的20%甘露醇进行改善。⑦开展延伸护理服务活动：对患者提供为期1个月的延伸护理服务，通过每周1次的电话随访，了解患者的鼻部恢复情况，同时向患者强调居家护理要点，解答患者提出的相关疑问，并叮嘱患者出现任何异常现象应立即就医以及定期复查。
1.3 观察指标 ①比较两组在术后的疼痛程度，采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评估，评分范围在：0（无痛）～10分（疼痛剧烈），评分越高表明疼痛感越强烈。分别在术后当天、术后1 d、术后2 d、术后3 d进行评估。②比较两组在术后的负面心理程度，采用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）评估，SAS≥50分为存在焦虑，SDS≥53分为存在抑郁，评分越高表明其焦虑或者抑郁程度越严重。分别在术后当天、术后3 d进行评估。③比较两组在术后的依从性，分为完全依从、部分依从和不依从3个级别。评估时间范围为住院期间。④比较两组在术后的并发症发生情况，观察时间范围为术后5 d内，并发症包括出血、口腔炎、鼻腔粘连、眼部肿胀。⑤比较两组在术后的恢复情况，包括嗅觉恢复、鼻黏膜恢复情况。嗅觉恢复采用Sniffn" Sticks评分，对所有患者使用含有气味的试剂散发气味，检测患者的嗅觉阈值、识辨能力、辨别能力，总评分为各项目评估分数之和，总评分＜15分为丧失嗅觉，在15～30分为嗅觉减退，＞30分为嗅觉正常。分别在术后当天、术后1 d、术后2 d、术后3 d进行评估。鼻黏膜恢复情况以恢复时间进行评估，即从术后第1日开始至鼻黏膜恢复正常相隔时间，鼻黏膜水肿消退、无渗血渗液、表面光滑视为鼻黏膜恢复正常。
1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，所有数据进行正态性检验，计量资料用（）表示，采用t检验；
计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。当P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 对比两组在术后的疼痛程度 对照组在术后当天、术后1 d、术后2 d、术后3 d的VAS评分分别为（4.52±1.01）、（3.75±0.96）、（3.12±0.88）、（2.75±0.71）分；
试验组在术后当天、术后1 d、术后2 d、术后3 d的VAS评分分别为（4.56±1.02）、（3.21±0.85）、（2.42±0.63）、（2.02±0.52）分。两组在术后当天的VA S 评分差异无统计学意义（t=0.197，P=0.844），试验组在术后的VAS评分低于对照组（t=2.978、4.574、5.865，P=0.004、0.000、0.000）。
2.2 比较两组在术后的负面心理程度 对照组在术后当天、术后3 d的SAS评分分别为（55.49±8.22）、（48.51±7.69）分，SDS评分分别为（52.69±7.38）、（47.52±7.21）分；
试验组在术后当天、术后3 d的SAS评分分别为（55.56±8.28）、（42.06±6.57）分，SDS评分分别为（53.08±7.35）、（40.38±6.69）分。两组在术后当天的SAS评分、SDS评分差异无统计学意义（t=0.042、0.265，P=0.966、0.792），试验组在术后的SAS评分、SDS评分均低于对照组（t=4.509、5.133，均P=0.000）。
2.3 比较两组在术后的依从性 对照组中，评为完全依从27例，评为部分依从15例，评为不依从8例，其依从性为84.00%（42/50）；
试验组中，评为完全依从39例，评为部分依从10例，评为不依从1例，其依从性为98.00%（49/50）。试验组的依从性高于对照组（χ2=5.983，P=0.014）。
2.4 比较两组在术后的并发症发生情况 试验组的并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组在术后的并发症发生情况比较[n（%）]
2.5 比较两组在术后的恢复情况 两组在术后当天的嗅觉评估Sniffn" Sticks评分差异无统计学意义（P＞0.05），试验组在术后的嗅觉评估Sniffn" Sticks评分高于对照组（P＜0.05）；
试验组的鼻黏膜恢复时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组在术后的恢复情况比较（）
表2 两组在术后的恢复情况比较（）
鼻窦炎鼻内镜术患者在术后康复过程中，存在比较明显的护理问题为疼痛和并发症，给患者造成生理上的痛苦，同时也影响了患者鼻部的术后康复效果。减轻术后疼痛、减少术后并发症成为目前鼻窦炎鼻内镜术患者术后康复中需解决的重要问题。本次研究采用护理专案管理针对性解决该2项问题。护理专案管理是一种针对护理工作中某特定主题，进行系统的控制及分析，采取实际行动及可行的改善措施，以达到特定目标的一种模式。将其运用于临床护理中，有助于提升护理质量，更好地解决临床护理问题，满足患者的护理需求。
本次研究中在运用护理专案管理进行主要问题的分析时，发现出现术后疼痛、术后并发症的原因中，除了临床治疗措施不可避免造成的因素外，与患者的健康知识掌握程度、心理状态、依从性有关。通过向患者发放健康手册，有利于患者随时翻看健康知识的相关内容，起到了一定的知识巩固、自我护理指导作用。健康教育从体位指导、饮食指导、药物指导、活动指导、鼻腔填塞物相关指导、鼻部自我护理指导多方面展开，相比于基础护理中的健康教育，为患者提供了更全面的健康教育内容，更有效地发挥健康教育对患者的指导作用[4]。在系统化健康教育中，患者能够感受到医护人员较强的专业水平，更容易对医护人员产生信任感，进而可间接地缓解患者因为担心病情产生的负面情绪，同时也能够提高患者的依从性[5]。在心理干预中，在教会患者正视、接纳自我负面情绪的基础上向患者提供调节情绪的方法，只有患者真正接纳自己的状态下，才会主动、有意识地去调节自己的情绪。心理干预环节还联动了家属参与对患者的心理干预，相比于医护人员，患者更加信任和依赖家属，联动家属对患者进行心理疏导、安慰具有更显著的效果。通过心理干预能够直接减轻患者的负面心理，同时能够间接地缓解因为负面心理造成的术后疼痛加重，故可在一定程度上帮助患者减轻术后疼痛程度[6]。疼痛干预环节包括间接性干预和直接性干预，间接性干预主要为环境护理，良好的病房环境让患者感觉到舒适和安心，避免不良环境刺激给患者心理造成的负面影响。通过环境护理帮助患者放松身心，减轻神经紧张，进而缓解疼痛[7]。但是对于疼痛比较明显的患者则需要采取直接性干预措施，即使用镇痛药物。因此，在疼痛干预环节强调对患者的疼痛评估，以便及时发现中重度疼痛的患者，及时采取药物干预减轻患者的痛苦[8]。并发症的防治需要患者具有良好的自我护理能力，同时也需要患者积极配合术后治疗与护理[9]。在前文中提到健康教育能够提高患者的健康知识掌握水平、增强自我护理能力，还能够提高患者的依从性。加之在护理专案管理制定了并发症护理专项环节，可有效降低术后并发症发生的可能性[10]。因此，在系统化的健康教育积极影响下，能够减少患者术后并发症的发生。在出院时，患者的鼻部并未完全康复，还需要出院后继续保持良好的生活方式、行为习惯。在本次研究的护理专案管理中开展了延伸护理服务活动，主要通过电话随访对患者进行相关的健康指导，具有将健康教育延伸至院外的作用，有助于督促患者维持良好的自我护理能力；
术后并发症减少，且患者的自我护理能力提升、依从性提升，其鼻部自然能够更好、更快康复。
综上所述，在鼻窦炎鼻内镜手术患者的术后护理中运用护理专案管理，针对术后疼痛与并发症的问题提出了多项护理干预措施，有效改善了患者的负面心理状态并提高其依从性，术后疼痛程度得到显著缓解，并发症明显减少，患者得到较好的术后康复效果。
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