循证理念指导下流程化护理干预对全麻下行TLIF患者的影响
时间：2023-04-21 15:40:05 来源：千叶帆 本文已影响人
张 燕，徐玉菊，郭桥圆
(上饶市立医院 江西上饶334000)
经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)是治疗腰椎疾病的主要手术方式，是由腰椎后路椎间植骨融合术为基础优化而来的新型手术[1]。需要患者较长时间保持俯卧位接受手术，手术过程会影响患者中枢神经系统，患者心理负担较重，术前易产生焦虑情绪，影响术后恢复[2]。同时，术后可能发生并发症，影响患者身心健康[3]。因此，循证护理作为一种新兴的护理方式，在护理学中有重要作用，其特点是通过与患者沟通，关注其情绪变化，并在此基础上结合丰富的临床经验和专业护理技能，根据患者病情做出科学有效的调整，是一种具有科学价值的看护方式。基于此，本研究对全麻下行TLIF患者实施循证理念指导下流程化护理干预，取得满意效果。现报告如下。
1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2021年9月30日我院收治的70例全麻下行TLIF患者作为研究对象。纳入标准：①腰椎退行性病变症状患者；
②符合TLIF手术适应证患者；
③患者及家属签署知情同意书；
④美国麻醉医师协会(ASA)[4]分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①本研究所用麻醉药物过敏患者；
②无全麻禁忌证患者；
③合并严重心、肺功能障碍患者；
④精神障碍，无法正常沟通患者。按随机数字表法将患者分为常规组和护理组各35例。常规组男13例、女22例，年龄46～77(59.33±5.14)岁；
病程6个月～7年，平均(2.92±0.75)年；
ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级16例。护理组男15例、女20例，年龄44～75(58.96±5.31)岁；
病程4个月～6年，平均(2.79±0.76)年；
ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级18例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。
1.2 方法
1.2.1 常规组 给予常规护理干预。患者入院时进行健康教育；
术前调节手术室温度22～24 ℃，湿度40%～60%；
术中为患者加盖棉被遮挡非手术区保暖，吸氧时适当加温加湿；
术后补充电解质。
1.2.2 护理组 实施循证理念指导下流程化护理干预。①成立循证流程化护理小组。成员包括1名麻醉师、1名护士长、4名护士。护士长综合全麻科学理论、全麻护理经验，查阅相关文献，对全麻过程中可能出现的护理问题进行预判，将这些问题归纳为3个部分，通过向专家请教、查阅相关文献总结问题出现的原因。制订相应护理计划，对小组成员进行护理流程培训，包括护理操作细节。②术前护理。做好患者及家属的健康教育，明确术前需做好准备工作，如补液、咳痰训练、禁饮食等，讲解麻醉与手术的原理与过程，避免患者因不了解情况而产生恐惧心理。同时为患者做好心理辅导，结合患者具体情况进行一对一访谈，针对其紧张的原因进行处理，缓解术前焦虑情绪。术前再次向患者确认全麻步骤，通过语言引导患者稳定情绪，提高其麻醉配合度。③术中护理。为患者提供良好的手术环境，保持手术室和苏醒室温度23～26 ℃，提前将手术台加热，将输入液体与冲洗液进行保温。使用充气式加热毯覆盖患者非手术区，保持体温36～37 ℃，当体温>37.5 ℃时暂停加热。气管导管上方与湿热交换器连接，维持呼吸道温度与湿度恒定，在双下肢套脚套及加压带，在保暖的基础上促进患者静脉回流。④术后护理。手术结束后等待患者苏醒期间，强化监测血氧饱和度、心率等体征，使用温毯机将暖风经导管输入保温毯，体温>37 ℃时则停止加热。麻醉药物效果逐渐消失后，可能因切口疼痛、引流管刺激而导致躁动，遵医嘱给予镇痛药物或镇痛泵，避免出现呼吸抑制的前提下减轻疼痛感。
1.3 观察指标 ①比较两组苏醒质量，包括苏醒体温、拔管时间、麻醉恢复室(PACU)滞留时间、意识恢复时间。②比较两组麻醉前(T0)、手术开始30 min(T1)、拔管后10 min(T2)、术后12 h(T3)的皮质醇(COR)及去甲肾上腺素(NE)水平。抽取患者静脉血，采用放射免疫法、高效液相色谱法检测COR、NE水平。③比较两组苏醒期血压(收缩压、舒张压)及心率。④比较两组术后6、12、24 h视觉模拟评分法(VAS)[5]评分。采用VAS评估患者的疼痛程度，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。⑤比较两组不良反应发生率，包括低体温、躁动、恶心呕吐、呼吸抑制。
2.1 两组苏醒质量比较 见表1。
表1 两组苏醒质量比较
2.2 两组不同时间COR及NE水平比较 见表2。
表2 两组不同时间COR及NE水平比较
2.3 两组苏醒期血压及心率比较 见表3。
表3 两组苏醒期血压及心率比较
2.4 两组术后VAS评分比较 见表4。
表4 两组术后VAS评分比较(分，
2.5 两组不良反应发生率比较 见表5。
表5 两组不良反应发生率比较[例(%)]
腰椎退行性病变是骨科常见疾病，多数患者在保守治疗无效后选择手术治疗，而TLIF作为新型术式，具有出血量少、术后恢复快、疼痛程度轻等优点[6]。但手术作为一种创伤性治疗，患者术前常出现紧张、焦虑情绪。有研究发现，术前焦虑程度与术后恢复情况存在相关性[7]。通过对患者进行循证理念指导下流程化护理，减轻其心理应激反应，以最积极心理状态应对手术，提升麻醉苏醒质量。
本研究结果显示，护理组低体温发生率低于常规组(P<0.05)，T1、T2时护理组患者COR及NE水平低于常规组(P<0.05)，说明循证理念指导下流程化护理可有效维持患者体温，减轻患者的应激反应。分析原因：手术及麻醉均为强烈的应激源，全麻后机体为适应内部环境变化会产生不同程度的应激反应，COR与NE是由神经-内分泌系统分泌的反映机体应激反应的指标，其分泌增多说明患者机体应激状态强烈[8]。约50%的全麻患者术后出现低体温现象，低体温是常见的麻醉并发症，因患者周围血管收缩，外周血单核细胞分泌因子的活性受到抑制，免疫功能与凝血功能降低，循环血量减少而出现耗氧量增加、应激反应加剧，导致血压升高、心率加快等现象，增加苏醒期躁动发生风险，延长苏醒时间[9]。本研究结果显示，护理组患者术后苏醒时体温更高，且拔管时间、PACU滞留时间及意识恢复时间更短，与周聪等[10]研究结果一致。分析原因：因手术室温度普遍设定较低，更容易导致患者出现低体温，循证理念指导下流程化护理通过临床经验分析低体温出现的原因，及时改进护理方案，较常规护理更有优势。护理组患者给予保温护理，提高室温至23～26 ℃，维持良好的手术室环境，手术台加热，使用加热毯、输液加热器，严密监测患者的体温，维持体温恒定。脚套与加热带的使用减少了皮肤温度丧失，起到保温作用，有利于维持患者术中体温正常，避免因低体温导致肝脏部位血流量减少而影响麻醉药物在体内的代谢时间，缩短拔管时间与意识恢复时间，降低应激反应水平，减少COR及NE分泌。
本研究结果显示，护理组患者收缩压、舒张压及心率更接近正常值，且VAS评分低于常规组(P<0.05)，与赫阳森[11]研究结果一致，提示循证理念指导下流程化护理干预可维持患者生命体征稳定，同时减轻疼痛感。当机体处于应激反应状态时，因交感神经兴奋，导致肾上腺素分泌增加而出现血压升高、心跳加快和呼吸加速等反应[12]。本研究以循证理念为支持，参考既往全麻护理经验，与临床专业护理知识相结合，并针对患者的心理、生理等情况将护理过程流程化，提供全方面的护理干预。术前健康教育让患者了解麻醉与手术过程，缓解焦虑情绪，减轻应激反应；
术中体温护理降低了低体温对体积的影响；
术后关注患者的感受，通过镇痛药物或镇痛泵缓解疼痛感，减少躁动发生。
综上所述，循证理念指导下流程化护理干预可稳定全麻下行TLIF患者的体温与生命体征，减轻应激反应，提高苏醒质量，降低不良反应发生率，为临床全麻护理提供有效指导。
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