难治性癌痛患者行吗啡鞘内输注镇痛治疗的效果分析
时间：2023-04-21 16:35:05 来源：千叶帆 本文已影响人
欧丹贞 庄凤
近些年来,恶性肿瘤的出现几率在全球范围内呈显著上升趋势,成为病死率仅次于心血管疾病的病症。有关资料显示,癌痛问题会出现在各种类型癌症以及癌症各个发展时期,在癌症晚期、终期、末期以及出现转移时,发生癌痛的几率>65%,其中,38%左右的患者会面临中度或者重度疼痛带来的心理和精神折磨,所以,有关人员需要加强对癌痛问题的关注［1］。多数癌症患者通过规范的药物使用能够取得良好的镇痛效果,但是一些癌症患者虽然按照有关要求进行药物使用,但是由于无法耐受药物的不良反应而使得疼痛无法得到有效控制,这一类型的疼痛被称为难治性癌痛,需要通过介入性治疗方法使患者的疼痛得到缓解［2］。本文选择难治性癌痛患者作为研究对象,利用吗啡鞘内输注方式进行镇痛治疗,针对临床效果进行分析,现报告如下。
1.1 一般资料 本次研究选择2021 年8 月～2022 年10 月到本院接受治疗的难治性癌痛患者90 例作为研究对象,采用随机数字表法分为实验组和对照组,各45 例。实验组中,男女比例25∶20；
年龄43～78 岁,平均年龄(62.52±6.19)岁。对照组中,男女比例23∶22；
年龄42～77 岁,平均年龄(62.16±6.27)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均了解本研究的具体目标和流程,并进行《知情同意书》的签字确认。
1.2 纳入标准 ①口服吗啡剂量>200 mg/d 的情况下,疼痛仍无法得到有效控制；
②VAS 评分>5 分,或者爆发疼痛次数>3 次/d；
③在接受镇痛治疗时没有进行放化疗,并且未使用对机体免疫功能存在影响的药物；
④呼吸功能正常、未出现严重感染,意识正常；
⑤未发现过敏性疾病、没有麻醉药物过敏史；
⑥没有鞘内穿刺置管手术禁忌证；
⑦无吗啡类相关药物的禁忌证。
1.3 排除标准 ①存在心脏、肾脏、呼吸等功能性障碍；
②神志不清,无法描述自身身体感受,无法配合治疗；
③对于研究使用药物有过敏表现；
④有严重感染性疾病的患者。
1.4 方法 对照组患者采用静脉输注吗啡方式镇痛。首先对患者进行静脉通道留置,以免多次穿刺造成治疗类疼痛问题。第1 次静脉输注吗啡剂量控制：未出现阿片类药物耐受问题的患者剂量为2～3 mg,对出现阿片类药物耐受问题的患者要结合输注前24 h 内药物口服总量的10%～20%进行用量的换算,其中,静脉用量按照口服用量的1/3 进行计算。每15 分钟对患者的疼痛进行评估,若VAS 评分>7 分,疼痛程度没有加重或者减轻,将剂量增加50%～100%；
若VAS 评分有所降低,则按照原来剂量继续输注,直到VAS 评分<3分。然后每隔15 min观察1次,待疼痛情况趋于稳定,则每1 小时进行1 次疼痛评分。在观察期内结合患者实际的疼痛表现进行用药,若疼痛持续时间>3 min 则再次进行吗啡输注,药物使用剂量与最后一次相同［3］。
实验组患者采用鞘内输注吗啡方式镇痛,使用的主要仪器包括脊柱型植入式给药装置(北京悦通医疗器械有限责任公司,型号：ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000)、微电脑电动注药泵(江苏爱普科学仪器有限公司,型号：DDB-I-B)、C 臂X 光机等。具体操作流程如下。①手术过程：术前患者要禁饮禁食,进入手术室以后,开放患者的静脉通道,对其血压、血氧饱和度、脉搏等进行监测。患者采取侧卧方式,找到穿刺位置L3～4的间隙,常规铺巾消毒,给予局部麻醉后进行穿刺,穿刺超过黄韧带以后达到硬膜外间隙,继续刺入至脑脊液顺着穿刺针溢出,对患者的脑脊液进行收集并开展有关检查。C 型臂X 光机引导下进行鞘内置管,不能出现绕圈或者打折问题。结合患者实际症状将导管的一头放在椎体平面上,假如患者病变位置在上腹部,可以将导管头端放在T6～8椎体平面上；
假如患者病变位置在下腹部,那么可以将导管置入T10平面。因为操作属于鞘内,置管过程要保持轻柔,若遇到阻力不能强行置入,避免对脊髓造成损伤。通过C 型臂对导管位置进行检查,未发现错误以后,将穿刺点位置的皮肤切开,在腋前线跟肋弓位置将皮肤切开,将皮下组织进行钝性分离,通过专用的隧道针在穿刺位置和肋中线与肋弓水平位置进行皮下通道的构建,将鞘内导管引导到埋置位置,确定合适的长度后,将导管跟输液港进行有效连接,然后将输注港进行固定,给予止血处理后有效缝合。将蝶形针插入硅胶隔膜当中,假如回抽以后能够看到脑脊液非常清亮,可以将自控镇痛(PCA)泵与蝶形针进行连接［4］。②药物配置：PCA 泵可以存储的容量为100 ml,将吗啡与氯化钠溶液进行调配,按照患者实际情况和有关规定进行吗啡起始剂量的确定,在鞘内输注吗啡治疗1 d 以后,持续滴定到患者疼痛情况较为满意的程度,开始进行鞘内镇痛处理以后不再使用其他镇痛类药物,每间隔24 h 结合患者药物使用量和疼痛程度对输注速度进行有效调节。所有患者均成功植入脊柱型输液港。
1.5 观察指标及判定标准 比较两组患者的VAS 评分、不良反应发生情况、生活质量评分。①治疗后24 h、72 h、1 周,利用VAS 对两组患者的疼痛程度进行评估,0 分表示没有疼痛；
1～3 分表示轻微疼痛；
4～6 分表示感觉比较疼痛；
7～9 分表示感觉非常疼痛；
10 分表示剧烈疼痛。②针对患者出现不良反应进行记录和分析,包括便秘、呕吐恶心、头痛、尿潴留等。③利用自制生活质量评定量表对两组患者的生活质量进行评估,包括生理机能、情感职能、精神健康、社会功能4 个维度,每个维度总分均为100 分,分值与生活质量呈正比。
1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者的VAS 评分比较 治疗后24 h、72 h、1 周,实验组患者的VAS 评分均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者的VAS 评分比较(,分)
表1 两组患者的VAS 评分比较(,分)
注：与对照组比较,aP<0.05
2.2 两组患者的不良反应发生情况比较 实验组患者的不良反应发生率4.44%显著低于对照组的20.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者的不良反应发生情况比较［n,n(%)］
2.3 两组患者的生活质量评分比较 实验组患者的生理机能、情感职能、精神健康、社会功能评分均显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者的生活质量评分比较(,分)
表3 两组患者的生活质量评分比较(,分)
注：与对照组比较,aP<0.05
相较于其他类型的一般疼痛,癌症有关疼痛一旦发生就很难消失,无法有效控制的疼痛会使患者出现食欲不振或者睡眠不足等问题,影响患者的社会功能和精神健康,导致患者生活质量持续降低［5］。疼痛会伴随着抑郁、焦虑等负面情绪出现,而且药物使用会给患者带来恶心呕吐、便秘等不良反应,引起患者情绪发生恶性变化,使得患者生活质量降低,而生活质量的下降又会造成负面情绪的增长,两者之间出现恶性循环［6］。许多患者对癌症本身缺乏正确的认识,社会支持的不足会增加其心理压力,从而造成负性情绪不断发展,使得患者对疼痛的感知和体验不断放大,直接影响癌痛的治疗效果。
难治性疼痛通常包括两种类型。第一种是患者对于阿片类药物治疗产生的不良反应无法耐受,需要不断减少药物使用剂量,从而无法取得良好的镇痛效果。阿片药物会导致患者出现耐受问题,患者为了取得最佳的镇痛效果需要尽量使用大剂量药物,虽然可以达到镇痛作用,但是会造成各种不良反应。有关研究指出,>1/5 的患者因为无法耐受药物带来的恶心呕吐、便秘等不良反应被迫减少药物使用剂量,造成镇痛效果不足,这也是引发难治性癌痛的重要因素［7］。第二种是神经病理性癌痛,通常是患者受到癌症的侵袭或者在后期放化疗过程中造成的。有关研究表明,相较于伤害感受性疼痛来说,神经病理性疼痛的疼痛程度更加剧烈,对正常生活造成的不利影响更加明显,患者对于镇痛药物使用的需求也更加紧迫［8］。所以,许多临床医务人员会将难治性癌痛理解为神经病理性疼痛,这一理解不够准确,但是也体现出了神经病理性疼痛病情的严重和治疗难度。
近些年来,介入性治疗技术开始获得广泛应用,有关人员将其引入难治性癌痛的治疗中,取得了一系列的成果。目前使用较多的治疗手段包括神经阻滞、鞘内输注、射频消融等技术［9］。相较于静脉或者口服吗啡治疗癌痛,鞘内使用较小剂量吗啡就能够达到理想的止痛效果,且不良反应少,不但可以提高镇痛效果,还可以优化患者生活质量,是治疗难治性癌痛的最佳选择［10］。作为介入治疗中应用较多的方法,鞘内输注镇痛技术使用的装置主要包括两种类型：一种是植入性鞘内药物输注系统,具有较强的便携性,后期护理难度较低,能够对输注速度和模式进行遥控,但是价格较高［11］；
另一种是鞘内输注港系统,主要是将输注港体埋设到患者机体内作为中转站,通过外部连接PCA 电子输注泵开展药物输注,操作难度较低,价格适合国内多数患者,而且可以根据实际需要进行剂量的选择［12］。相关研究结果表明,通过鞘内给药时,1 倍药物剂量的效果相当于口服剂量的300 倍,这是业内公认对顽固性癌痛进行治疗的有效手段［13］。
吗啡是癌痛三阶段治疗的基础药物,长期使用会出现阿片耐受问题,患者为了取得满意的镇痛效果而增加吗啡使用剂量,但是其在发挥镇痛效果的同时会对患者机体的免疫功能造成严重的负面影响,使患者出现感染性病症的几率增加。研究结果表明,吗啡对于T 淋巴细胞增殖以及免疫应答和自然杀伤细胞(NK细胞)的活动具有显著的抑制作用,所以,吗啡会直接影响患者机体对肿瘤细胞产生的免疫监视作用［14］。疼痛跟免疫之间存在着复杂的关联,疼痛是患者身体感知危险信号做出的应激反应,能够帮助机体免于受到进一步的伤害,但是剧烈疼痛以及病理性疼痛也会导致机体做出各种对患者不利的应激反应,造成体内出现各种不良的生理和病理改变［15］。
在本次研究中,利用VAS 对两组患者的疼痛情况进行评估发现,采取鞘内输注吗啡治疗的患者相较于静脉输注吗啡治疗患者,其VAS 评分显著更低,镇痛效果更加明显。主要是因为鞘内输注方式属于局部用药,能够有效避免大范围药物使用造成的不良反应,而且持续鞘内输注能够使镇痛强度更加稳定,避免出现爆发痛,在较小的用药量下能够取得理想的效果。通过生活质量评估和比较可以发现,采取鞘内输注吗啡治疗的患者相较于静脉输注治疗患者来说,生活质量更高,主要是因为该方法镇痛效果更加显著,疼痛强度的减轻能够使患者的焦虑、抑郁情绪得到缓解,使患者的生活质量得到改善。通过不良反应发生率的比较可以发现,实验组患者的不良反应发生率较对照组低,主要是因为鞘内输注方式对于患者胃肠道产生的影响较小,可以有效降低癌症患者经常出现的呕吐恶心、尿潴留等不良反应,具有更高的安全性。
综上所述,在难治性癌痛患者的镇痛治疗中,相较于静脉注输吗啡,采用鞘内输注吗啡对于患者疼痛具有更加显著的改善效果,能够更好的提高患者的生活质量,减少不良反应,是更加有效的镇痛治疗手段,值得推广。
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