基于网络平台的个体化随访指导在基础胰岛素患者中的应用分析
时间：2023-04-21 19:35:04 来源：千叶帆 本文已影响人
朱晓丽，史婷婷，张丽坤，魏艳妮，李 婷，张晓玲
（1.大理大学第一附属医院内分泌科，云南大理 671000；
2.大理大学护理学院，云南大理 671000；
3.大理大学数学与计算机学院，云南大理 671003）
近30 年来，我国糖尿病患病率不断攀升。2015—2017 年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的流行病学调查显示，我国18 岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%〔1〕。知晓并接受降血糖治疗的人群中，糖尿病控制率仅为49.2%〔2〕。血糖控制达标是预防或延缓并发症发生的基础，糖尿病患者自我管理教育可提高患者病情控制水平，最终改善临床结局、健康状况和生活质量〔3〕，因此，医护工作者应为糖尿病患者尽可能提供个体化的糖尿病自我管理教育指导。血糖管理三人行项目是采用创新的医生、护士和患者“三位E 体”糖尿病移动医疗信息管理模式，探索在中国开展糖尿病血糖优化管理对初始基础胰岛素治疗患者的血糖达标率和治疗依从性的影响。2018 年1 月至2019 年5 月大理大学第一附属医院内分泌科借助糖尿病移动医疗信息管理网络平台开展个体化健康教育指导，效果良好，现报道如下。
1.1 研究对象将大理大学第一附属医院内分泌科2018 年1 月至2019 年5 月初次使用基础胰岛素治疗的539 例患者纳入研究。纳入标准：①年龄≥18 岁的2 型糖尿病患者；
②门诊或出院带药并初次使用基础胰岛素治疗者；
③意识清楚，有理解能力者；
④自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：①1 型糖尿病患者；
②心、肝、脑、肾功能严重损害者；
③行动不便、意识不清或不能正常交流者；
④无法进行血糖监测者。
1.2 方法患者入院和住院期间由责任护士进行科室糖尿病护理常规教育，内容涵盖糖尿病的定义、糖尿病常见并发症、如何进行胰岛素注射、血糖监测的目的及意义、血糖控制目标、如何正确饮食和运动等方面。患者出院前1 d 在其知情同意的基础上邀请其加入研究，糖尿病教育者或专科护士对患者进行评估，结合患者个体化问题有针对性地进行指导，包括饮食、用药、自我监测、运动、并发症预防等，时间不少于15 min，同时根据用药情况发放内分泌科制定的血糖监测健康教育处方，包括监测频次、控糖目标等。责任护士在出院当天进行出院指导，内容包括出院用药、医院就诊复诊等，重点了解胰岛素注射和血糖自我监测相关知识的掌握情况。通过平板电脑录入患者的一般资料（年龄、病程、性别、体质量、身高）、用药情况、血糖等生化指标（初始空腹血糖、入组时餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白）到平台系统，双人核对平台中的信息，确保录入数据的准确性。结合患者个人情况由医护患（或家属）三方共同制定血糖监测目标卡，告知患者监测血糖要点，在患者出院后第1、2、4、8、12 周时，系统通过短信于随访前2 d 提醒患者提交对应随访周个人血糖监测数据。12 周时提醒患者提交糖化血红蛋白数据，同时随访护士利用移动护士端拨打电话与患者沟通，询问患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、降糖药使用情况，并将其内容录入平台系统。根据患者血糖和具体病情，随访护士根据患者个体化问题提供胰岛素剂量调整、用药饮食调整、生活方式改进和回院复诊等针对性建议和指导，必要时邀请其主治医生参与到随访指导中。
1.3 统计分析通过平台下载所有数据，使用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，计数资料用［n（%）］表示，多因素分析采用多重线性回归分析。
1.4 评价指标
1.4.1 血糖控制目标 根据患者个体情况制定血糖控制目标〔4〕。严格目标：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖6.1～7.8 mmol/L，适用于新诊断者、非老年者、无并发症及合并症者、无低血糖风险者；
一般目标：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8～10.0 mmol/L，适用于心脑血管疾病高危者、稳定心脑血管疾病者、糖皮质激素治疗者；
宽松目标：空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8～13.9 mmol/L，适用于低血糖高危者、心脑血管疾病急性期者、中重度肝肾功能不全者、年龄≥75 岁且预期寿命在5 年左右者、精神或智力障碍者。
1.4.2 糖化血红蛋白控制目标 大多数糖尿病患者糖化血红蛋白的控制目标为＜7.0%；
年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2 型糖尿病患者，在无低血糖或其他不良反应的情况下，糖化血红蛋白的控制目标为＜6.5%；
年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者，糖化血红蛋白的控制目标为＞7.0%〔5〕。
1.4.3 其他指标 每个随访周期均需统计空腹血糖和餐后2 h 血糖控制达标率，控制达标率的计算公式为：①空腹血糖控制达标率=（血糖监测达标数/总监测数）×100%；
②餐后2 h 血糖控制达标率=（餐后2 h 血糖监测达标数/总监测数）×100%。基础胰岛素用药依从率=［（所有患者人数-自行停药患者人数）/所有患者人数］×100%。
2.1 患者一般资料纳入研究的539 例患者中，男性330 例（占61.22%），女性209 例（占38.78%）；
平均年龄（50.07±12.74）岁，平均病程（6.07±5.77）年，平均体重指数（body mass index，BMI）（24.37±3.61）kg/m2。见表1。
表1 患者一般资料［n（%）］
2.2 血糖相关数据分析
2.2.1 就诊时血糖相关检测数据结果 539 例患者的初始空腹血糖为（14.11±5.31）mmol/L，初始胰岛素剂量为（15.37±6.22）U，初始糖化血红蛋白值为（11.01±2.61）%；
经过治疗干预并去除缺失值后，入组患者的空腹血糖为（7.00±0.80）mmol/L，餐后2 h血糖为（9.10±0.91）mmol/L。
2.2.2 随访期间血糖自我监测情况 在随访期内，有（32.84±9.20）%的患者未进行空腹血糖自我监测，（39.93±7.36）%的患者未进行餐后2 h 血糖自我监测。在进行血糖自我监测的患者中，（30.27±3.25）%的空腹血糖未达标，（25.37±1.49）%的餐后2 h 血糖未达标；
空腹血糖的达标率为（69.73±3.25）%，餐后2 h 血糖的达标率为（74.63±1.49）%。具体情况见表2。在随访期12 周结束时，仅9 例患者进行了糖化血红蛋白检测，检测率为1.67%，其中5 例患者的糖化血红蛋白值控制在7.0%以内，另外4 例患者糖化血红蛋白结果的平均值为（7.24±0.95）%，较12 周前的（10.8±2.6）%明显下降。
表2 入组治疗后空腹及餐后2 h 血糖统计表（n=539，n（%））
2.2.3 基础胰岛素用药依从性 在进行基础胰岛素治疗的12 周内，停药患者共计49 例（占9.09%），其中因处方被修改而停用胰岛素者26 例（占4.82%），自行停药者23 例（占4.27%）。在自行停药患者中，因自觉病情好转停药者22 例，因用药不方便停药者1 例。所有停药患者停药时的空腹血糖为（6.60±2.12）mmol/L。胰岛素用药依从人数为516例，基础胰岛素用药依从率为95.73%。
2.3 多重线性回归分析
2.3.1 初始空腹血糖的多重线性回归分析 以患者初始空腹血糖为因变量y，病程（x1）、年龄（x2）、BMI（x3）、初始胰岛素剂量（x4）为自变量进行多重线性回归分析（进入水准α=0.05，剔除水准β=0.10）。回归分析结果显示，初始空腹血糖与初始胰岛素剂量具有相关性（P＜0.05），回归方程为y=14.030+0.143x4。见表3。
表3 初始空腹血糖的多重线性回归分析
2.3.2 入组时餐后2 h 血糖的多重线性回归分析以患者入组时餐后2 h 血糖为因变量y，病程（x1）、年龄（x2）、BMI（x3）、初始空腹血糖（x4）、初始胰岛素剂量（x5）为自变量进行多重线性回归分析（进入水准α=0.05，剔除水准β=0.10）。回归分析结果显示，入组时餐后2 h 血糖与病程、年龄、BMI 具有相关性（P＜0.05），回归方程为y=7.103+0.041x1+0.045x2-0.036x3。见表4。
表4 入组时餐后2 h 血糖的多重线性回归分析
3.1 群体特点539 例患者中，男性占比大于女性，男女比例为1∶0.63；
患病人群主要集中于41～60岁的中老年，可能与这个年龄段人群生活压力大具有一定的关系；
病程≤5 年者应用基础胰岛素治疗的人数占53.25%，可能与中华医学会糖尿病学分会〔2〕倡导的胰岛素早期强化治疗可以使糖尿病患者更加获益的治疗理念有关；
根据BMI 评分标准，BMI≥24.0 kg/m2即为超重，本研究中超重者达56.03%，因此，应加强2 型糖尿病患者体质量控制的个体化指导，包括饮食控制，运动方式选择、运动频次确定、运动期间血糖与用药调整等，同时还应让患者充分体会到运动对血糖控制的益处。
3.2 血糖监测执行及达标情况纵观12 周5 次的血糖自我监测管理结果可以发现，第1 周未监测空腹血糖和餐后2 h 血糖的人数最少，可能是住院期间强化治疗血糖监测对患者出院后第1 周有遗留干预效应；
第8 周未监测空腹血糖和餐后2 h 血糖的人数最多，可能与血糖控制取得一定成绩后，患者自我监测意识松懈有关；
通过网络平台随访干预，在第12 周时血糖监测人数略有回升。在随访期内，空腹血糖达标率为（69.73±3.25）%，达标情况优于Caballero 等〔6〕的研究结果；
餐后2 h 血糖达标率为（74.63±1.49）%，达标情况较为稳定。吴金萍等〔7〕的研究结果表明，我国患者对自我血糖监测的重视度不够，执行力较低，能够进行自我血糖监测的患者仅占11.9%～37.1%。在本研究中，基于网络平台进行个体化随访指导促使患者血糖监测执行率达60.07%以上，依从性明显提高。由此可见，个体化随访指导能够提高患者的自我管理意识，从而改变其自我管理行为，可进一步提高患者自我血糖监测执行力。
3.3 随访结束时患者糖化血红蛋白测定情况在本研究中，入组的539 例患者仅9 例在随访结束时进行了糖化血红蛋白的检测，检测率为1.67%，现状令人担忧。分析原因可能为：①患者就诊时不是每次都选择内分泌专科门诊，有时直接在其他科室检查时顺便复查，非专科医生对糖化血红蛋白测定项目是否必查明确度不够；
②部分患者所在当地医院尚未开展相关项目检查；
③此项目的检测需要静脉抽血，过程较为复杂，患者内心较为抗拒；
④尽管护士对患者积极开展糖化血红蛋白监测相关的健康宣教，但部分患者及家属对此概念关注度不高，也有部分患者对其测定意义持保留态度。随着《中国2型糖尿病防治指南（2020 年版）》〔8〕将糖化血红蛋白纳入诊断标准后，可能会提高医生、护士和患者三方的整体意识水平。因此，应在医疗机构标准化普及糖化血红蛋白检测项目，这样在方便患者的同时还能提高其检测意愿，对于一些社区、乡村卫生院等医疗机构也可以考虑配置糖化血红蛋白床旁检验检测仪开展相关监测工作。
3.4 患者停用基础胰岛素情况在539 例使用基础胰岛素治疗的患者中，停药患者共计49 例，停药率为9.09%，自行停药23 例，自行停药率为4.27%，稍高于卢宝怡〔9〕的分析结果，但其中的原因不尽相同。在本研究中，因医生修改处方停药者26 例，自行停药者23 例，其中因自觉病情好转停药者22例，因用药不方便停药者1 例。通过随访沟通发现，13 例患者符合停药指征故而停药，因用药不方便停药者及时到医院更改了治疗方案，还有9 例患者接受指导建议重新开始使用基础胰岛素进行治疗。郭月静〔10〕的研究结果表明糖尿病患者心理胰岛素抵抗现象是普遍存在的，Boels 等〔11〕的研究结果显示糖尿病患者心理胰岛素抵抗要比想象中严重得多，在本研究的开展过程中发现，临床上经常能够遇到患者对胰岛素的错误认知，因此，个体化随访指导可以有效提高患者对于胰岛素的正确认知和使用依从性。
3.5 多重线性回归结果分析研究结果表明，初始空腹血糖的高低与基础胰岛素使用剂量呈正相关，与病程、年龄、BMI 不相关，这个结果与临床实践结果相符；
入组时餐后2 h 血糖与病程、年龄呈正相关，与BMI 呈负相关。从表4 中可以看出，年龄的标准偏回归系数最大，其对入组时餐后2 h 血糖的影响作用大于BMI 和病程，但由于病程和年龄均为不可改变因素，因此只能通过长期控糖达标获益；
而BMI 是可改变因素，因此在个体化随访时还应关注患者BMI 的变化情况，重点了解患者的体质量变化。
3.6 不足与改进在本研究中，基于网络平台进行个体化随访指导的形式比较单一，仅局限于电话随访，语言沟通费时且无法通过传递图片资料进行细化分析，在未来工作中应积极使用微信、QQ 等交流方式联合开展非随访时段的及时指导。
综上所述，个体化随访指导是在充分评估患者后给予的有针对性地指导，不仅能够促使患者主动分析存在问题的原因，还能够协助患者制定修正目标，从而改变自身不良行为，提高糖尿病患者血糖达标率和治疗依从性。
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