肺癌部分切除手术患者采用Ahmadi延续护理模式的应用效果
时间：2023-04-24 17:15:03 来源：千叶帆 本文已影响人
吕冬冬 宋宏平
1 南阳医学高等专科学校附属中医院门诊部，河南省南阳市 473000；
2 南阳医专二附院医保办
近年来，随着交通运输业、工业的繁荣发展，环境污染程度增加，雾霾问题也日益突出，不仅影响人们的出行，也增加了肺癌风险。朱国杰等学者提出[1]，我国肺癌的致死率、发病率均呈持续升高趋势。早期手术是临床治疗肺癌的首选方案，但是手术具有创伤性，术后恢复时间较长。术后切口疼痛、咳嗽、呼吸功能异常等症状会增加患者的心理压力，降低睡眠质量。尤其是出院后未接受护理干预，部分患者的自护能力差、用药依从性低，增加了并发症风险，不利于术后恢复。因此，有效的院外护理干预对肺癌手术患者的康复有十分重要的作用。基于Ahmadi模式延续护理在2002年由Ahmadi最先提出[2]，通过定向阶段、敏感阶段、控制阶段、评估阶段为患者提供家庭连续性护理，不受地点限制，让患者在院外也能享受到优质的护理服务，规范患者的健康行为，缓解焦虑、抑郁情绪，加快康复进程。国内关于Ahmadi模式延续护理的报道较少，本文就基于Ahmadi模式延续护理对行肺癌部分切除手术患者的护理效果进行分析，旨在为临床提供借鉴经验，内容如下。
1.1 观察对象 随机选取2019年6月—2021年6月于本院行肺癌部分切除手术的120例患者作为观察对象，根据不同护理方案将其分入研究组和对照组，各60例。(1)纳入标准：① 所有患者均符合2018版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》关于肺癌的诊断标准[3]，经影像学检查或活检穿刺确诊；
② 符合手术治疗指征，均行肺癌部分切除手术；
③ 交流、沟通、认知能力正常；
④ 预测生存期>3个月；
⑤患者知情并自愿参加本研究。(2)排除标准：① 已发生远处转移；
② 精神疾病；
③ 严重全身感染性疾病；
④ 凝血功能障碍；
⑤无法配合随访者。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法 对照组给予常规护理干预，按照常规护理流程、医嘱要求对患者进行健康教育、生活指导、引流护理、饮食指导、并发症防护，密切关注患者临床症状、生命体征，告知患者及家属护理注意事项，根据患者恢复情况进行肺功能训练。出院后定期进行门诊或电话随访，给予有效的建议。研究组接受基于Ahmadi模式延续护理，护理方法如下：
1.2.1 成立护理小组：由主治医师1名、护士长1名，护理骨干3名，心理医师1名，营养医师1名，康复医师1名成立基于Ahmadi模式延续护理小组，护士长为组长，对护理工作进行协调、监管、总结反馈，对3名护理骨干进行Ahmadi模式延续护理理念及方法培训。护理骨干通过分析法、查阅文献、访谈法结合患者情况制定并实施Ahmadi模式四个阶段的护理工作，医师负责提供专业指导。
1.2.2 定向阶段护理：(1)心理护理：在患者入院后热情接待，以问题为导向与患者沟通，分析患者对手术的态度、心理状态、心理预期，消除患者的孤独感，尽量满足患者的需要，激发患者的求生欲。运用多种方法释放压力源，积极与病魔抗争。(2)健康指导：利用微信平台、电视投屏、现场示范等方法对患者及家属进行肺癌及手术专业知识指导，让患者了解手术流程、切口护理、功能训练等知识。(3)呼吸功能锻炼：强化呼吸功能训练有利于加速排痰、改善通气功能、减少支气管炎症。指导患者在腹式呼吸时取平卧位，双手放于腹部。保持全身放松，肩部、胸廓尽量保持不动。鼻腔用力吸气后屏气5s，再缓慢吐气，吸气同时训练。呼吸体操在呼吸训练同时双上肢作上举、前伸、外展运动，呼气时双手下垂，10min/次，次数不限。呼吸功能有所改善后进行扩胸运动，增强胸部有效容量。(4)出院指导：密切关注患者的心理状态，出院前1d成立病友微信群，并向患者及家属讲解后续治疗措施、护理要点。鼓励患者要活在当下，戒烟酒，珍惜生命，定期复查。
1.2.3 敏感阶段护理：搜集肺癌患者术后常见护理问题及护理相关资料制作成文件或视频，出院后1个月内每周进行1次微信群健康知识推送或电话随访，20～30min/次。重点宣传饮食管理、置管维护、疼痛管理、肺功能锻炼、并发症预防等知识，护理不当产生的危害，提高自护能力，纠正错误意识、行为习惯。了解照顾者存在的护理问题，如疼痛评估方法、常见并发症的先兆症状、药物不良反应防护措施等。通过视频指导解决问题，仍无法解决者指导其入院咨询。
1.2.4 控制阶段护理：出院后1～2个月，因并发症、用药、治疗费用、恢复期长等因素的影响，患者容易出现烦躁、焦虑等负面情绪，列举成功病案、励志故事、组织病友会、开展专题讲座，坚定康复信心。向患者宣传奥瑞姆(Orem)自理理念，强调自理、自我照顾，充分发挥自身躯体功能、社会功能，不依赖外界环境和他人。远离环境污染、吸烟区，注意防范感冒，避免免疫力减低影响机体康复。鼓励病友在微信群中多交流、分享健康食谱，将健康行为变成日常习惯。
1.2.5 评估阶段护理：护理小组在住院期间每周一总结护理工作，分析护理效果，针对患者的反馈意见调整护理计划。出院后每月1号总结护理工作，根据门诊、电话随访、微信群了解的情况发现存在的问题，列出护理问题清单并改正，保证持续高质量护理。
1.3 观察指标
1.3.1 功能恢复：采用肺癌生活质量测定量表(FACT-L评分)评估患者护理前、护理6个月后的生活质量，总分36～180分，评分越高表示生活质量越高。采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI评分)评定患者护理前、护理6个月后的睡眠质量，总分21分，以7分为临界值，评分越低表示患者睡眠质量越好。分别在护理前、护理6个月后采用自我护理能力测定量表(ESCA评分)评估患者的自护能力，总分184分，得分越低，表示自护能力越差。
1.3.2 心理状态：采用焦虑自评量表(SAS评分)、抑郁自评量表(SDS评分)在护理前、护理6个月后评估患者的心理状态，SDS评分以51分为临界值，得分越低表示焦虑程度越轻。SDS评分以53分为临界值，得分越低表示抑郁程度越轻。
1.3.3 呼吸功能：采用肺功能检测仪对患者护理前、护理6个月后的1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC水平进行测定。
1.3.4 护理满意度：由本院自制的护理满意度调查表调查患者对护理的满意度，总分100分。不满意：<60分；
满意：61～85分；
非常满意：86～100分。护理满意度=非常满意率+满意率。
2.1 两组FACT-L、ESCA、PSQI评分比较 护理前，两组FACT-L、ESCA、PSQI评分的差异均无统计学意义(P均>0.05)。护理后，两组FACT-L、ESCA评分显著高于护理前，PSQI评分显著低于护理前(P均<0.05)，且研究组的FACT-L、ESCA评分显著高于对照组，PSQI评分低于对照组(P均<0.05)，见表2。
表2 两组FACT-L、ESCA、PSQI评分比较分)
2.2 两组呼吸功能比较 护理前，两组间FEV1、FVC、FEV1/FVC水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。护理后，两组FEV1、FVC、FEV1/FVC水平显著高于护理前(P均<0.05)，且研究组均高于对照组，有统计学意义(P<0. 05)，见表3。
表3 两组呼吸功能比较
2.3 两组SAS、SDS评分比较 护理前，两组间SAS、SDS评分比较无统计学意义(P均>0.05)。护理后，两组SAS、SDS评分明显低于护理前(P均<0.05)，且研究组均低于对照组(P<0.05)，见表4。
表4 两组SAS、SDS评分比较分)
2.4 两组护理满意度比较 研究组护理满意度高于对照组，有统计学意义(χ2=8.086，P<0.004)，见表5。
表5 两组护理满意度比较[n(%)]
国际癌症研究机构在2018年提出，肺癌的发病率、死亡率居癌症首位，早期检出率低，多数患者确诊后已达到晚期，5年生存率低。肺癌部分切除手术对胸肌、膈肌有损伤，导致毛细血管结构改变、残气量增多，肺顺应性降低，无法正常排出分泌物，增加了通气障碍、肺不张风险，术后需要长时间疗养、功能恢复。据江慧等研究表示[4]，Ahmadi模式延续护理融入人文关怀，重视心理护理和护理技能培训，贯穿患者整个治疗过程，定向、敏感、控制、评估交织进行，让患者在居家疗养中接受到专业的护理服务，实现了提升患者生活质量、加速康复进程的护理目的。
我国临床中普遍存在医疗资源满足不了医疗需求的现状，肺癌患者围手术期的住院时间多在1～2周内，患者在术后面临心理、生理和身体结构的改变，难以准确掌握护理技能。而术后功能恢复时间较长，专业的护理服务中断后患者的生活质量就会受到影响，容易出现心理问题、依从性低，并发症多，导致恢复效果不佳。常规护理多以院内疾病护理为主，延续护理耗时耗力，受地域、时间、人力的影响难以广泛开展。多学科组成的护理小组为院外护理提供了科学的指导，充分利用微信平台操作方便，信息传输便利，减少了医护人员工作量，可行性强。住院期间、居家恢复期间根据不同阶段提供针对性护理干预重点突出、科学合理。满足患者的需要，加快了康复进程，患者的满意度高。
Ahmadi延续护理模式第一阶段的定向护理重点让患者了解护理内容及疾病相关知识，达成共识[5-6]，识别护理问题，激发患者参与延续护理的积极性，有效提高FACT-L、ESCA评分。第二阶段的敏感环节重点指导患者掌握康复护理技能，养成良好的运动、饮食习惯。肺功能锻炼、健康宣教是术后康复的有效措施，提高患者的遵医行为，持续提高自护能力[7]。呼吸功能训练可减少肺部生理性死腔，增加胸廓活动度，提高FEV1、FVC、FEV1/FVC水平。指导患者进行腹式呼吸、呼吸体操、缩唇呼吸训练，掌握呼吸训练方法。术前呼吸功能训练可降低呼吸频率，有利于肺泡和血液间气体交换，促进痰液排出，还能提高肺功能、增强免疫力、手术耐受性。术后长期规范呼吸训练能改善肺通气功能，能够安稳入睡，改善长期生活质量。第三阶段控制环节是通过加强支持增加患者的康复信心，构建交流平台，减轻心理应激反应，使健康行为内化于心、外化于行[8-9]，持续对患者进行跟踪指导，便于动态掌握患者恢复情况，及时发现和处理问题。让患者感受到护理的持续性、协调性、科学性，增强信心，保持愉悦的心情，坚持功能锻炼，增强免疫功能，促进呼吸功能恢复[10]。癌症患者承受着身体、心灵的痛苦，加之昂贵的治疗费用、药物副作用，容易产生悲观、厌世的消积想法，以问题为导向与患者沟通，抓住患者的关注点、深度需求，运用语言安慰、音乐、深呼吸法、注意力转移法、正念减压法宣泄负面情绪。让患者感受到被关心、尊重，大大提高了满意度高。第四阶段评估环节通过定期评估护理质量能总结经验与不足，了解不同阶段患者的需求，及时发现问题并纠正，提升护理质量，取得满意的护理效果。据钟小华等[11]研究表示，采取延续性护理可以提高肺癌术后出院患者的自护能力、生活质量。持续改进护理质量最大限度减轻了患者的痛苦，让患者感受到对疾病的主控权。激励家属参与护理，从物力、人力上全面支持患者，学习护理技巧，如帮助患者进行床上运动、按摩、制定健康饮食计划、高龄患者睡前泡脚等。肯定患者存在的地位和价值，工作单位应当慰问患者，适当给予补助。同事、朋友轮流看望患者，陪同患者聊天，让患者身心愉悦，有利于肺功能恢复，睡眠质量能得到改善，尽早回归正常生活。Orem自理理念多角度帮助患者实现生活自理、情感独立、治疗自理，克服身体缺陷[12]，提高自护能力。病友之间加强交流，感同身受，交流的经验更具有说服力，有效提升患者的健康行为，加快术后康复进程。本文结果显示，护理后，研究组的呼吸功能、生活质量、睡眠质量、自护能力及护理满意度均优于对照组(P均<0.05)。Ahmadi延续护理模式不同阶段的护理任务不同，定向阶段护理重点是切实了解患者的护理需求，达成共同的护理目标。提高健康行为，纠正错误意识，掌握肺功能训练技巧，改善呼吸功能。敏感阶段护理重点是让患者在出院后继续坚持护理干预，解决出院后常见的护理问题。控制阶段护理重点强化心理支持、家庭及社会支持，严格要求自己独立去完成每件事情，每天在微信群中对健康行为、科学饮食、肺功能训练打卡，通过健康行为增强免疫力，保持良好的睡眠，降低PSQI评分。评估阶段通过反思确定不足，查阅相关文献资料，结合医师指导意见持续改进护理质量，才能让患者的护理满意度达到96.67%。通过四个阶段层层递进的护理干预让患者持续享受优质的护理服务，有问题时能及时与护理人员沟通、解决，养成良好的生活习惯，自觉坚持肺功能训练，保持健康心态，有效降低术后并发症发生率。
综上所述，肺癌部分切除手术患者接受基于Ahmadi模式延续护理增加了患者的社交活动，降低手术对患者产生的不良影响，增加家庭支持，改善患者的心理状况，加快呼吸功能恢复，提升睡眠质量、生活质量，值得推广。
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