行根治术的Ⅲ期胃癌患者预后影响因素分析
时间：2023-04-25 20:40:05 来源：千叶帆 本文已影响人
许 浩，胡碧川，邹 伟，段雅斌
(襄阳市中医院普外科，湖北 襄阳 441099)
胃癌(gastric cancer，GC)是常见的消化系统恶性肿瘤之一，临床症状有消瘦乏力、上腹部痛、呕血、黑便等，常伴胃出血、胃穿孔、幽门梗阻、贲门梗阻，饮食不规律、幽门螺旋杆菌感染、慢性胃部疾病、家族遗传等是主要致病因素[1]。我国胃癌发病率约30/10 万，中老年男性为发病高风险人群，致死率超过20/10万[2]。
目前，根治性外科手术是治疗胃癌的主要手段，但超过43%的患者接受根治术治疗后仍出现复发转移，没有达到理想疗效，总体预后不佳[3]。根治术作为一种创伤性操作，极易引起机体过度应激反应和炎性反应，大量分泌C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等急性期反应蛋白，导致器官损伤加重，严重影响预后效果[4-5]。研究显示，细胞程序性死亡-配体1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)在晚期胃癌中呈高表达状态，促使T 细胞失活、凋亡，从而协助癌细胞潜伏和转移，影响治疗效果，高表达患者5 年生存率低于40%[6]。近年来，肿瘤组织中PD-L1 的表达情况成为了研究热点，但其在外周血中的浓度如何鲜有报道[7]。而肿瘤血管是为癌细胞提供氧和营养物质的输送通道，帮助胃癌实现转移，其中促血管生成素-2(angiopoietin-2，Ang-2)是一种启动、调控肿瘤血管新生的糖蛋白。研究显示，Ang-2 在多种肿瘤组织均有表达，可用于鉴别肿瘤的良、恶性，是肿瘤生长、癌细胞扩散的重要标志，但对于胃癌组织中Ang-2的表达报道较少[8]。因此，本研究旨在探讨Ⅲ期胃癌患者行根治术前血清CRP、PD-L1、Ang-2 浓度与肿瘤直径、脉管和神经侵犯度、浸润深度、淋巴结转移、分化程度等病理指标的关系，分析预后的影响因素，为今后有效的防控和治疗胃癌提供理论参考，对改善患者预后具有重要价值。
1.1 研究对象
选取 2017 年 1 月—2021 年 4 月于襄阳市中医院普外科行手术治疗的Ⅲ期胃癌患者116 例，男性61 例，女性55例，患者均有完整的病历记录，术前均未接受放疗或化疗，同期选取襄阳市中医院健康体检者100例作为对照组，病例均经本人及家属同意并签署书面知情书，本研究经襄阳市中医院伦理委员会批准(2017-SL-0016)后实施。
1.2 诊断标准
1.2.1 胃癌TNM 分期标准根据国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)、美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)联合颁布的第8 版消化系统肿瘤TNM 分期标准[9]，根据胃癌原发灶的侵犯范围、淋巴结的转移情况、是否存在远处脏器转移进行组合，分类级别等来判断胃癌病程。
1.2.2 纳入及排除标准研究对象的纳入标准：①依据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)发布2019 版《WHO 消化系统肿瘤分类》确定患者符合Ⅲ期胃癌诊断标准[10]；
②患者入院后均接受腹部CT和胃镜检查，经病理切片活检确诊[11]；
③患者均首次接受胃癌根治术治疗；
④患者年龄>18 岁，性别不限；
⑤患者治疗前后均有详细病历记录。
研究对象的排除标准：①患者合并慢性胃炎；
②患者合并严重肝、肾功能障碍；
③患者合并血液类疾病；
④患者属过敏体质；
⑤女性患者处于妊娠、哺乳期；
⑥患者身体情况无法应用化疗药物进行辅助治疗。
1.3 资料收集
收集患者的一般资料包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、既往病史等，术前2 d 抽取约15 mL空腹肘静脉血送至检验科检测。记录胃癌根治术治疗数据包括手术类型、手术时长、术后辅助化疗方案等，将患者离体标本送至病理科检查，病理报告包括肿瘤位置、肿瘤直径、脉管及神经侵犯情况、浸润深度、肿瘤分化程度、淋巴结转移程度、临床分期等。
1.4 ELISA法测定术前血清中CRP、PD-L1、Ang-2浓度
采用酶联免疫吸附测定法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)[12]对胃癌患者术前血清指标进行定量检测。取患者术前2 d 空腹肘静脉血1.5 mL分别置于3支采血管中，3 000 r/min离心10 min后取上清液以1∶2稀释样品，将样品和抗体的稀释液各100 μL 于37 ℃恒温下湿育2.5 h，充分反应后加入TMB 溶液 100 μL 显色 45 min 即可加入终止液进行ELISA 检测，酶标仪在450 nm 波长处测样品吸光度D(450)值，于标准曲线查出样品浓度，记录血清CRP、PD-L1、Ang-2蛋白浓度，试剂盒均购自武汉菲恩生物科技有限公司，具体步骤严格按试剂盒说明书操作。
1.5 治疗方法
患者均接受第二站淋巴结清扫并完整切除了肿瘤原发灶，切除病灶及清扫胃周、腹腔干、十二指肠韧带周围的淋巴结。患者术后均接受辅助化疗，方案为卡培他滨、奥沙利铂联合治疗约6 个月，共8 个周期疗程，每疗程21天。每周期第1天静脉滴注奥沙利铂130 mg/m2；
第1 天至第14 天每日两次口服卡培他滨1 000 mg/m2；
休息1周再行第2疗程。
1.6 随 访
通过电话、门诊、网络医学平台问诊等方式对术后出院患者进行1 年随访，随访间期为2~5 个月，随访内容包括病史调查、体格检查、生化检查、胃镜内检、营养监测等。生存期(overall survival，OS)定义为患者行根治术时间至死亡或末次随访时间，以月为时间单位。
1.7 统计学处理
采用SPSS 26.0 软件对患者一般资料及生化指标进行方差齐性检验，组间对比采用两独立样本t检验，数据用均数±标准差来表示；
计数资料的组间对比行卡方检验，采用百分比(%)表示。以受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)确定血清指标的最佳截断值，通过Kaplan-Meier 法进行生存分析，采用Cox 回归进行多因素分析，以均数和95%可信区间(95% CI)表示。采用R 语言构建Cox风险预测模型列线图，绘制ROC曲线、校准曲线、临床决策曲线评估预测模型，以α=0.05为检验水准。
2.1 患者一般资料
两组患者年龄、性别上差异不具有统计学意义(P>0.05)，胃癌组血清CRP、PD-L1、Ang-2 浓度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，患者一般资料的比较见表1。
表1 患者一般资料的比较
2.2 术前血清指标与临床病理指标的关系
将纳入的116 例患者术前血清CRP、PD-L1、Ang-2 浓度与患者临床病理指标进行相关性比较，分析显示随着年龄≥60 岁、肿瘤直径≥5 cm、脉管侵犯、神经侵犯、浸润深度≥T3、淋巴结转移、淋巴结转移度增加、分化程度降低，血清CRP、PD-L1、Ang-2 浓度上升，差异有统计学意义(P<0.05)；
在性别、肿瘤位置、TNM 分期上差异无统计学意义(P>0.05)，术前CRP、PD-L1、Ang-2 浓度与患者临床病理指标的关系见表2。
表2 术前CRP、PD-L1、Ang-2浓度与患者临床资料的关系
2.3 术前血清 CRP、PD-L1、Ang-2 浓度的 ROC 曲线分析
选取ROC曲线中约登指数最大值时的点为最佳截点，术前血清CRP浓度以19.53 mg/L为最佳截点，曲线下面积0.852[95% CI(0.761，0.934)，P<0.01]，灵敏度为95.17%，特异度为77.65%；
术前血清PD-L1 浓度以42.80 pg/mL 为最佳截点，曲线下面积0.725[95% CI(0.648，0.837)，P<0.01]，灵敏度为 91.02%，特异度为61.93%；
术前血清Ang-2浓度以305.16 μg/L为最佳截点，曲线下面积0.847[95% CI(0.702，0.915，P<0.01]， 灵 敏 度 为 94.28% ， 特 异 度 为68.04%，术前血清CRP、PD-L1、Ang-2 浓度的ROC曲线见图1，ROC曲线分析见表3。
表3 术前血清CRP、PD-L1、Ang-2浓度的ROC分析
2.4 胃癌患者术前血清指标与生存结局相关性分析
生存分析结果显示，患者术前血清CRP 浓度<19.53 mg/L 时平均生存期较长，其1 年生存率为97.34%，高于≥19.53 mg/L 组患者的1 年生存率70.91%；
患者术前血清PD-L1浓度≥42.80 pg/mL时平均生存期较长，其1 年生存率为95.86%，高于<42.80 pg/mL 组患者的1 年生存率71.24%；
患者术前血清Ang-2浓度<305.16 μg/L时平均生存期较长，其1年生存率为94.58%，高于≥305.16 μg/L 组患者的1 年生存率76.17%，不同血清指标分组患者的总体生存率差异均有统计学意义(P<0.01)，胃癌患者术前血清指标的单因素生存分析见表4，Kaplan-Meier法生存分析见图2。
图2 术前血清CRP、PD-L1、Ang-2浓度与胃癌患者总生存期的关系
表4 胃癌患者单因素生存分析(月)
2.5 术后生存影响因素Cox回归分析
以胃癌患者的预后情况作因变量，以2.2 中有统计学意义(P<0.05)的病理指标作为自变量，CRP 浓度<19.53 mg/L 赋值为 0，≥19.53 mg/L 赋值为 1；
PD-L1浓度<42.80 pg/mL 赋值为0，≥42.80 pg/mL 赋值为 1；
Ang-2浓度<305.16 μg/L赋值为0，≥305.16 μg/L赋值为1，进行多因素Cox风险回归分析。结果显示，术前血清CRP和Ang-2浓度增高、术前血清PD-L1浓度降低、肿瘤直径较大、脉管侵犯、神经侵犯、浸润较深、淋巴结转移、分化程度较低均是导致胃癌患者发生不良预后的独立危险因素，多因素Cox 回归分析见表5。
表5 影响胃癌预后的多因素Cox回归分析
2.6 预后模型的效能评价
采用R 语言中rms 包将多因素分析的独立影响因素进行拟合，构建列线图模型，以血清CRP、PD-L1、Ang-2 浓度构建胃癌患者预后风险预测列线图(Nomogram)模型。模型显示，术前血清CRP 浓度超过19.53 mg/L、术前血清PD-L1 浓度低于42.80 pg/mL、术前血清Ang-2 浓度超过305.16 μg/L、肿瘤直径超过5 cm、脉管侵犯、神经侵犯、浸润深度超过T3、淋巴结发生转移、低分化会提高胃癌患者预后不良的风险，Cox风险预测列线图模型见图3。
图3 胃癌Cox风险预测列线图模型
使用Bootstrap 法进行预测模型的内部验证，对模型预测值与真实值之间的区分度进行评估，胃癌预后风险预测模型的ROC 曲线见图4A。校准度评价显示，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果差异无统计学意义(P>0.05)，模型预测概率较好拟合实际概率，校准曲线见图4B，图中模型对1年生存率的预测值接近真实值，曲线贴近对角线。临床决策曲线见图4C，图中显示模型远离极端曲线，预测模型的临床决策曲线阈值概率在1%~90%范围内时，净获益率>0，模型工作效果良好、有效性较高。
图4 胃癌Cox风险预测模型的评价
胃癌是我国第二大常见肿瘤，易发于40 岁以上、幽门螺旋杆菌感染、既往慢性胃病、贫血、家族遗传史、饮食不节等人群，近10年来随着我国医疗水平的发展，胃癌死亡率下降约1.5%，但在全球范围内我国仍是胃癌大国，患者占50%左右[13]。调查发现，约1/3的患者在胃癌早期无腹痛、呕吐、嗳气等明显的消化系统病症，常伴不明原因的食欲不振、消化不良、消瘦乏力等不适体征[14]。国家卫健委提出癌症防治方案以早发现、早诊断、早治疗为主，推荐高危人群每5年进行1 次胃镜筛查[15]。由于我国人口基数庞大，实现对目标人群的内镜普查有诸多困难，因此制订血清学筛查方法有助于胃癌早期风险的全民筛查，对癌前个体化评估、预后改善尤为重要。
我国消化病临床研究中心专家认为，以胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogenⅠ，PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogenⅡ，PGⅡ)、胃蛋白酶原比值(pepsinogen ratio，PGR)联合胃泌素-17(gastrin-17，G-17)血清浓度检测法构建的评分系统是胃癌筛查和预后管理的有效方法，提出的“血清学新ABC法”得到了国内外学者的高度认可[16]。戚宇锋等[17]对17 种细胞因子的血清浓度进行高通量检测，发现胃癌患者血清中蛋白质的代谢水平与健康对照组相比差异明显；
Tomoyuki 等[18]回顾研究表明，血清CRP联合淀粉酶浓度可作为患者行胃癌根治术后发生腹腔内出血等预后不良事件的预测指标；
Hagi 等[19]通过免疫组化法研究发现PD-L1 是反映胃癌患者治疗效果的有效生物指标；
Pereira 等[20]证明胃癌患者接受胃切除术后，PD-L1表达与患者生存和预后存在相关性；
陈小华等[21]研究表明，在胃癌的靶向治疗中抗血管生成疗法应用广泛；
Yoodee 等[22]发现Ang-2 分泌调控血管生成是肿瘤进展的标志之一；
Kallio等[23]通过小鼠动物实验结果发现Ang-2阻断剂可作用于肿瘤血管，对癌组织中异常管脉系统造成损伤从而抑制其生长。以上研究证实了CRP、PD-L1、Ang-2 浓度与胃癌预后存在相关性，是导致患者术后发生不良事件的独立危险因素，与本实验结果一致。血清CRP浓度升高在抑制机体免疫功能的同时加速肿瘤的发展，术前高浓度CRP 患者预后情况较差[24]；
Ang-2 浓度升高可刺激肿瘤快速增生，术前血清Ang-2 浓度过高会增加癌症转移、复发风险，对患者预后不利[25]；
当PD-L1 与受体高度结合时患者术前血清PD-L1浓度过低，机体抗肿瘤免疫作用较弱，加大患者预后不良的风险[26]。
综上所述，胃癌根治术前患者血清CRP、PDL1、Ang-2 浓度与预后的相关性较高，除此之外，肿瘤直径超过5 cm、脉管侵犯、神经侵犯、浸润深度超过T3、淋巴结发生转移、低分化也是患者预后不良的独立危险因素。相比于传统的标志物及其联合，血清CRP、PD-L1、Ang-2 浓度无论是敏感性、特异性、准确性方面均有大幅度提高，对于胃癌的筛查和早期诊断具有较高的临床价值；
基于多因素Cox 分析构建列线图模型，将回归方程通过图形进行展示，使得结果更具有可读性，列线图直观、便于理解的特点更有助于指导临床决策。但本研究尚存在一定的局限性，首先，纳入的样本量较少且数据来自单一中心，增加了选择偏倚的风险；
其次，对于我国以外的其他种族人群，尚未进行本研究成果合理性和有效性探讨，未来还需要扩大样本量进行多中心、前瞻性研究。随着医疗水平的发展，血清学检测在胃癌筛查和预后方面将更加成熟，期待国内外学者进一步的临床研究，为胃癌患者个体化预后方案提供更多的理论依据。
