工厂制造业事故案例5篇

篇一：工厂制造业事故案例

　　

　　制造业案例----质量外审案例分析

　　制造业案例----质量外审案例分析101-110案例101】

　　某厂的质量方针是“科技领先、优质高效、顾客至上”，其工厂的质量目标为：“成品一次交验合格率为98％，工序产品一次交验合格率为93％，顾客满意率为98％。”

　　案例分析：

　　本例违反了标准“5．3质量方针”的“c）提供制定和评审质量目标的框架；”的规定。

　　因为“框架”应该理解为对应于质量方针的核心内容，有相对应的质量目标，以便实施对实现质量方针的考核。本例中对质量方针的“科技领先”就没有制定相应的目标以便进行考核，这样“科技领先”就成了一句空话。例如，可以制定相应的质量目标为：“每年开发出新产品2～3项”等等。

　　【案例102】

　　在铝合金门窗厂设计室，审核员看到五张白图，是用铅笔画的草图。

　　审核员问设计员；“这些草图是做什么用的？”设计员回答：“这些图是我们对一条生产线进行技术改造而设计的。”

　　审核员问：“为什么没有制图、审核、批准等人的签名？”

　　设计员答：“这是用来对一条生产线进行技术改造用的，因为不是新产品的设计，因此我们没有规定必须签名。以前我们一直是这样做的，一般不用出正规的图。”

　　案例分析：

　　本案违反了标准“7.3.3设计和开发输出”的“设计和开发的输出应以能够针对设计和开发的输入进行验证的方式提出，并应在放行前得到批准。”的规定。虽然是技术改造项目，但它与产品的质量也是紧密相关的，应该按照标准要求，对其设计过程进行控制。

　　【案例103】

　　加工车间有一台金属喷漆专用设备。审核员发现在该设备上正在对一台机壳的止口位置进行喷涂，机壳外用粉笔写着：“喷0.18mm”。

　　车间主任说：“我们有时会发生止口加工超过规定尺寸的现象，机壳是大型铸钢件，轻易报废损失太大，因此就用这台设备进行表面喷涂一层金属，再加工到规定尺寸。”

　　审核员要求看这台不合格品的处理单，主任说：“这种处理方式已成惯例，不用按常规填写不合格处理单。”

　　案例分析：

　　本案违反了标准“8．3不合格品控制”的“应保持不合格的性质以及随后所采取的任何措施的记录，……”的规定。

　　某建筑装饰构件厂设计室，审核员想了解设计室工作流程。设计室主任说：“我们一般是由销售部业务员带回客户的需求意见，意见可以是文字描述也可以是勾画的草图。然后我们根据这些意见出效果图，经我们设计评审后由业务员带给顾客，如果顾客满意则由业务员与顾客洽商合同。如果合同签定了，则我们再根据合同和效果图的要求设计模型、模具交车间生产。”

　　审核员想了解设计评审是如何进行的，设计室主任拿来的9月份的4项设计效果图和相应的设计评审记录。审核员看到参加评审的人员有设计室主任、设计员张XX和李XX。

　　审核员问：“为什么没有销售部业务员参加评审？”

　　设计室主任说：“我们过去一直是这么做的，一般业务员看一下效果图就行了。”审核员问：“有没有业务员对效果图不满意的时候？”

　　设计室主任说：“有时候也发生过，不过我们很快就把图改过来了。”

　　案例分析：

　　这是对设计输出评审的问题。违反了标准“7．3．4设计和开发评审”的“评审参加者应包括与所评审的设计和开发阶段有关的职能的代表。”的规定。

　　项目的技术要求主要是业务员带回来的，他当然应该参加设计输出的评审，并保留他参加评审的意见的记录。

　　【案例105】

　　某啤酒厂《统计技术控制程序》规定：“对质量问题分析采用鱼刺图”。审核员在车间审核时看到每个车间墙上都贴有一张鱼刺图，图上只有五根大刺，分别标注为“人、机、料、法、环”。

　　审核员要求查看使用鱼刺图分析问题的记录，车间主任说：“质量问题一般都不复杂，原因一眼就看出来了，因此从来没有用过鱼刺图分析。”

　　案例分析：

　　这种使用“鱼刺图”的方法过于形式化了。组织应该针对不同产品可能产生的具有代表性的问题，按照“人、机、料、法、环及检验”诸方面，在“鱼刺图”上进一步展开成许多小刺，这样当一旦发生问题时，便于进行分析。这样的“鱼刺图”就具有了实用性，而不是一个空洞的概念。当然，如果没有发生什么较复杂

　　的问题，也不必非要用鱼刺图分析不可，一般如果能采用调查表就一目了然地对不合格原因进行分析的，就可用调查表法。

　　本案违反了标准“8．1总则”的“这应包括对统计技术在内的适用方法及其应用程度的确定。”因为只画了张空洞的鱼刺图，没有具体内容，因此不适用。

　　【案例106】

　　某商标印刷厂的工作流程如下：客户提供用电脑设计的商标效果图及制版用的软片，印刷厂根据软片制版，然后车间用印版制作商标样品，取得客户满意后，就以此样品为标准进行生产。

　　工厂将第一次印刷的商标留几十份，作为下次印刷的标样。客户第二次继续印刷该商标时，要将上次留存的标样发到印刷车间作为产品验收标准，把印得的商标与上次留存的标样比较，控制色差值≤∣0.05∣即为合格品。

　　由于每次发到车间的标样在使用过程中都会污损，因此用完后标样也就不能再用了。为了下次印刷的需要，工厂就把第二次印刷的商

　　标也留存若干份作为第三次印刷的标样，依此类推，总是把上一次留存的标样作为下一次生产的标准使用，控制色差在≤∣0.05∣即为合格品。

　　审核员问检验科长：“这种方法能保证每次生产的产品与原来第一次的标准相符合吗？"检验科长答：“应该是没问题的，我们一直也是这么做的，没发生过什么质量问题。”

　　案例分析：

　　因为每次控制的色差都是0．05的绝对值，因此就可能出现第二次印刷的商标与第一次印刷留下的标样相差十0．05，而第三次印刷的商标与第二次印刷留的标样色差也是十0．05，结果造成第三次印刷的商标与第一次印刷的标样的色差相差0．l，这就超标了。显然，组织目前的做法存在明显的漏洞。

　　因此组织应对标样的使用制定相应的管理制度，以避免发生上述可能的超差。本案违反了标准“7．6监视和测量装置的控制”的“组织应建立过程，以确保监视和测量活动可行并以与监视和测量的要求相一致的方式实施。”

　　【案例107】

　　某新建成的居住小区居民反映室内有很浓的尿味，经环保部门检测室内氨气严重超标。居民因此将开发商告上了法院，开发商说这事与我们无关，应该由建筑商负责。查其原因，是因为施工方为了加快工期，在冬天施工需在混凝土中加人氨水作为防冻剂。但建筑商说我们也没有责任，因为开发商没有对我们提出要求不许加氨水。

　　案例分析：

　　虽然开发商没有说不能用氨水，但是从居民住房条件要求，显然使用氨水是有害健康的。因此本案违反了标准“7．2．1与产品有关的要求的确定”的b）顾客虽然没有明示，但规定的用途或已知的预期用途所必需的要求；”的规定。

　　【案例108】

　　某铝型材工厂，生产中先将铝锭熔化后加人一些其他成分，再浇

　　铸成铝棒送往型材车间拉制成型材。在铸铝车间，审核员看到7月5日的不合格报告上有10根铝棒被检验员判为不合格，原因是棒材表面有裂痕。但是质检科长认为不会影响后续挤压成型的型材质量，于是批准作了让步接收。在拉制车间对于拉制成的铝型材是进行抽样检验，对这批让步放行的铝棒进行加工后，检验员没有提供对该批铝棒拉制成的型材检验记录。

　　案例分析：

　　由于是对不合格的铝棒作了让步接收，因此对后续的检查应该从严，即对用该批铝棒加工的型材，应该百分之百检验，以确保质量。

　　本案违反了标准“8．3不合格品控制”的“应保持不合格的性质以及随后所采取的任何措施记录，包括所批准的让步的记录。”

　　【案例109】

　　在8月1日的两张《纠正措施处理单），第一张单子上对不合格事实的陈述为：当日生产的构件出现50件的批量不合格，主要是构件尺寸不对。原因是模型工将模型尺寸看错所致；第二张单子上的不合格事实陈述与第一张的事实差不多，也是将模型尺寸看错导致产品出现批量的不合格。而两张单子上采取的纠正措施都是“已经返工，并且再检验合格。”

　　审核员问车间主任：“为什么两次出现的错误都一样？”主任回答：“对于模型工序我们没有专职检验员，都是模型工对照图纸自检。可能工人自己干活时间长了，脑子疲劳造成看图错误。”

　　案例分析：

　　两次纠正措施都是“已经返工，并且再检验合格。”这些并不是纠正措施，只是纠正而已。应该针对问题发生的原因采取纠正措施，例如可能是由于工人识图有错，但是连续出现两次，就不能说是偶然的事故。应该加强对工人的识图能力和责任心的培训和教育。

　　本案违反了标准“8．5．2纠正措施”的“组织应采取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生。”的规定。

　　【案例110】

　　在仓库搬运工正在搬运装有产品的包装箱，审核员看到每个箱子

　　的上表面总要凸起一点，结果造成箱子蝶在一起不稳定。

　　审核员问搬运工：“为什么箱子叠放不稳？”

　　搬运工说：“箱子里防震用的泡沫塑料与包装箱不适合，总要高出一些。”

　　审核员问：“这些包装箱是外购的，还是厂里专门设计定做的？”

　　搬运工说：“这些箱子是我们厂里自己设计定做的。”

　　在设计科审核员要求查看包装箱的设计资料，结果发现箱子的高度尺寸规定的下限正好与泡沫塑料设计的高度尺寸上限相同。而在检验科查看这批箱子进货检验记录，正好发现箱子的高度尺寸与规定的下限相同，而泡沫塑料的尺寸与规定的上限相同。根据图纸检验，两种产品均属合格品。

　　案例分析：

　　这属于包装箱设计的问题，违反了标准“7．3．3设计和开发验证”的规定。应通过验证发现箱子设计尺寸与内装物尺寸不匹配的问题。

　　【案例56】

　　某机械加工厂过去一直由市第三钢铁厂采购QA2型特种钢板作精密冲压加工。但是3月份由于第三钢厂的QA2型钢板一直供不应求，为了维持生产，采购员紧急从外地一家钢铁厂进了同一牌号的钢板，结果由于材料不符合国家标准要求，冲压时冲坏了模具。审核员问：“对此钢铁厂是否进行过合格评定？”供应科长说：“这是我们第一次与他们打交道，由于生产急需，来不及评定，看来以后不能从他们那里进货了。”

　　查该厂《采购控制程序》规定：“对于第一次从供方采购重要物资时，应先先对样品进行检验，检验合格才能小批量供货，对小批量供货检验合格，才能列人合格供方名录，正式签定批量供货合同。”

　　案例分析：

　　由于特殊情况，如供方产品供不应求、生产急需等可以从已评定合格的供方之外寻找供方。但是，必须对于其进货物资进行严格的检验，这个检验即代表了对该供方的评价。

　　本例中采购来的钢板冲坏了模具，可见进货时没有对其进行检验。因此违反了标准“7．4．1采购过程”的“组织应根据供方按组织的要求提供产品的能力评价和选择供方。”和“7．4．3采购产品的验证”的规定。

　　【案例57】

　　大新锅炉厂过去一直生产13个压力的蒸汽锅炉。但是最近好几家客户到厂里来要求订购16个压力的锅炉。该厂没有生产工6个压力的锅炉生产许可证，但是销售科考虑到13个压力和16个压力的锅炉生产技术都差不多，不如先安排生产，同时办理相关的报批手续，经报厂长批准后就与三个客户签定了生产16个压力的锅炉合同。

　　案例分析：

　　锅炉等压力容器是需要有生产许可证的，该厂没有获得对16个压力的锅炉的生产许可证就与顾客签定生产合同，明显违反了国家法律法规的规定，不符合标准“5．1管理承

　　诺”的“a）向组织传达满足顾客和法律法规要求的重要性；”

　　没有许可证，意味着没有满足顾客要求的能力，因此也违反了标准“7．2．2与产品有关的要求的评审”的“c）组织有能力满足规定的要求。”

　　【案例58】

　　某系列生化试剂产品要求的保存温度为2～8oC。在销售科成品库审核员看到工人正在对产品包装箱进行捆扎，准备外运。

　　审核员问：“在运输途中如何保证2～8oC呢？”销售科长说：“我们在包装箱内都放置冰袋，以保持温度。”审核员：“冰袋有效期多长？”科长：“三天。”审核员问：“途中运输要几天？”

　　科长：“根据路途远近不同，近的地方一天能到，远的地方可能有一周的时间。”审核员：“远的地方为什么不用空运？”科长：“运输成本太高，我们承受不了。”

　　案例分析：企业只从自己眼前利益出发，为了省钱而不考虑交付到顾客手中的产品质量，最终还是要害了企业自己。本例违反了标准“7．5，5产品防护”的有关规定。

　　【案例59】

　　在表面处理车间合金铬酸阳极化槽旁，墙上挂着的工艺表明处理槽液分析周期是半个月。

　　审核员在车间检验室查阅化验记录时，看到在合金铬酸阳极化工艺说明书中，规定了该槽液分析是10天一次，审核员让陪同人员看了一下这个规定。接着查阅到大多数化验单都是十天化验一次，可是12月只有一张化验单，三月份三张化验单化验日期是3月3日、3月5日、3月10日，而且三次都是结论不合格，涉及到处理的357件零件，审核员问：“这些不合格件的处置记录在哪里？”车间主任说：“在化验结果出来前，零件已转走，不过现在我们对这个槽子已经停用。”

　　案例分析：

　　在车间墙上挂着的工艺规定“分析周期是半个月”；而检验室的工艺说明书中规定是“10天一次”。这两份文件矛盾，说明在文件审批时，负责人没有尽到审

　　批文件适宜性的责任，违反了标准“4．2．3文件控制”的“ａ）文件发布前得到批准，以确保文件是充分与适宜的；”

　　检验员的化验周期也没有按工艺说明书的规定执行，说明是检验的有章不循。违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“这种监视和测量应依据所策划的安排，……”

　　检验员没有提供对不合格产品的处理记录，化验结果出来前零件已经转走，违反了标准“8．3不合格品的控制”的“组织应确保不符合产品要求的产品得到识别和控制，以防止其非预期的使用或交付。”的规定。

　　【案例60】

　　在机器制造厂的第一车间，审核员看到剪板机、冲床等都是由国外购进的设备，车间主任自豪地说：“最近几年我们厂效益不错，陆续从国外购进了一些先进的设备，这对我们提高产品质量有很大的帮助。”

　　审核员看到这些机器上都有原厂用英文写的安全操作注意事项的铭牌，便问车间主任：“这牌子上写的是什么意思？”

　　车间主任不好意思地说：“我不懂英文。”审核员又问操作工人是否懂得牌子上写的内容，工人也说不懂。

　　案例分析：

　　现在许多工厂都从国外引进了许多先进的设备，但是对于设备上的各种关于安全操作的警示语却没翻译成中文，以至这些警示形同虚设。

　　本案违反了标准“7．5．1生产和服务提供的控制”的“b）必要时，获得作业指导书；”

　　【案例61】

　　在组装工序，审核员看到有的工人使用扭力扳手在紧固螺栓，而另一些工人则使用的是气动扳手。

　　审核员问：“为什么使用不同的扳手？”

　　工人回答：“对轮轴部分的紧固应使用扭力扳手，因为工艺上对扭力大小有要求；其他部分使用气动扳手就行了，因为工艺对扭力大小没有要求。”

　　审核员问：“扭力扳手是否进行过校准？”

　　工人回答：“不知道扭力扳手还要校准，这些扳手是新的，出厂都有合格证。”审核员又看了那些在使用的气动扳手，工人说：“这些扳手已经用了很多年了，离合器磨损较大，常不能把螺栓拧紧，往往工人还要再用手扳手去再拧几下，很耽误工夫。”

　　案例分析：

　　扭力扳手是带量值的，因此应该进行校准。这里没有校准，违反了标准“7．6监视和测量装置的控制”的“a）对照能溯源到国际或国家标准的测量标准，按照规定的时间间隔或在使用前进行校准或检足；”

　　气动扳手磨损很厉害，已经不适用了，应该更换。违反了标准“7.5.1工生产和服务提供的控制”的“ｃ）使用适宜的设备；”的规定。

　　【案例62】

　　审核组在销售科了解到，该厂产品的电镀是外包给某乡镇企业加工的。最近连续有三家用户反映产品使用不到一年，其产品外观电镀层有脱落现象。车间主任说，加工回来的产品我们都进行了外观检验，是合格的。并出具了对该企业的评价材料，上面说明了该企业的生产能力和检测能力，供应科对其的评价是列人合格供方。

　　审核员问：“对于该企业生产过程你们是否进行了适当控制？”

　　车间主任说：“这个厂离我们较远，因此我们没有派人去看，只是搜集了一些书面材料作为证据。”

　　案例分析：

　　应该根据外包加工的产品质量对组织提供的产品质量影响程度决定对外包方的控制程度和方式。电镀虽然影响的是产品的外现质量，但是这是产品的第一印象，更何况还具有产品防护的功能。因此对于外包回来的产品，不能仅仅靠进货检验来把关，还应该对外包方与提供的产品有关的生产和服务提供过程进行适当的控制。根据“互利的供方关系”的原则，对于对方的人员、设备、原材料、各种作业

　　指导书和检验规范及生产环境等提出要求。必要时要帮助供方满足这些要求，例如可以采用向供方提供培训、派人到现场进行监督等各种方式。

　　本例违反了标准“4．1总要求”的“针对组织所选择的任何影响产品符合要求的外包过程，组织应确保对其实施控制。对此类外包过程的控制应在质量管理体系中加以识别。”以及“7．4．2采购信息”有关要求。

　　【案例63】

　　在机加工车间，审核组看到机床旁边有一张首检记录，分别设有操作者、工长和检验员的签字栏。记录表明加工轴径尺寸为50-0.05，检验结果为合格。操作工人和检验员都已签名，但是工长栏没有签名。

　　工人说：“工长工作很忙，一般都不检查，也不签字，凡是检验员同意就可以了。”审核组看到工具箱内有一个自制的专用量轴长的样板，但样板没标识。工人说：“这个轴台阶很多，用卡尺一段段量，既费时，也不准确，用样板量又快又好，这是我们革新成果，还受到

　　车间表扬呢。”

　　案例分析：

　　“记录是一种特殊类型的文件”，既然根据需要设计了相应的栏目，就应该填写相关的内容。工长不签名，属于填写记录的有章不循，违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“记录应指明有权放行产品的人员。”

　　自制的样板，也属于计量器具，应该定期校准，并有表明其检验状态的标识。这里违反了标准“7．6监视和测量装置的控制”的规定。

　　【案例64】

　　某厂电镀件利用外协加工。工厂与电镀厂签定的技术阶议中规定：“1、电镀层表面应光滑，无划痕，并保证不锈蚀；2、镀层厚度控制在0．010～0．

　　015mm之间；3、镀完的工件应能在250oC的工作环境下工作60分钟而不发生质变或脱落。”

　　在该厂《合格供方评定记录表》上对电镀厂进行评定时，在“首次供货样品检测结果及结论”栏目内填写为“外表美观、牢固、硬度高，抗腐蚀性好”。

　　案例分析：

　　该厂与供方签订的技术协议要求，实际上就是对供方提供产品的检验标准。因此在《合格供方评定记录表》上应针对技术协议的要求，逐项提供实际的检验结果，而不是泛泛的描写。

　　本案违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“……这种监视和测量应依据所策划的安排，在产品实现的适当阶段进行”的规定。

　　【案例65】

　　审核组到总装试验工段了解耐压试验，审核员问检验员：“试验规程有何规定？”检验员说：“在正常工作压力下测试5分钟，再增压10％，超压试验一分钟。”审核员看到试验室内没有计时钟，就在旁观察并计时。发现在做超压试验时持续了1分半钟，便问他：“刚才耐压试验应持续多长时间？”

　　检验员答：“可能是一分钟吧，这种产品每天都试验，大家习惯

　　了，不看表时间也差不多。”

　　审核员问检验员：“可是你刚才超压试验超过规定半分钟。”

　　检验员：“我们做超压时间比规定的时间长而没出问题，这说明产品的质量更好。”审核员问：“你是否看过试验规程？”

　　检验员说：“组长处有，锁在桌内，我拿不出来，只听组长讲过一次。”

　　审核员又问：“你担任检验员是什么时间培训的？看看你的上岗证好吗？”

　　审核员看到他的上岗证是一年前经机加工检验培训合格，任命为机加工检验员，便问：

　　“…为什么在装配试验工段做耐压检验工作？”

　　检验员回答：“这里的检验员病了，已经二个月没上班，于是组长把我调过来，并给我讲了一下检验项目要求和如何检验，我边干边学，好在和大家配合较好，没有出什么问题。”

　　该工厂的《生产和服务提供程序》规定：耐压工段是关键工序。

　　案例分析：

　　既然试验规程规定了超压l分钟，就应该严格按照规程办。超压时间比规定的时间长，这并不一定说明产品质量更好，在某种程度上可能是对产品进行了破坏性

　　试验，可能还会带来隐患。因此这属于检验的有章不循，违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“这种监视和测量应依据所策划的安排，……”。

　　耐压室内没有计时钟，不利于对打压时间进行控制，违反了标准“7．6监视和测量装置的控制”的“组织应确定需实施的监视和测量以及所需的监视和测量装置，……”。

　　检验员没有进行严格的换岗培训，也是造成有章不循的原因之一。这违反了标准“6．2．2能力、意识和培训”的“b）提供培训或采取其他措施以满足这些需求；”

　　【案例66】

　　在电机厂一车间工人正在对定子进行浸漆烘于。审核员问：“对

　　热态绝缘电阻是否测试？”

　　车间主任说：“我们对产品进行100％的热态绝缘电阻测试”。

　　审核员查看了检验记录，发现记录中绝缘电阻的测试值有的为5兆欧，有的为100兆欧，数值比较分散。审核员要求查看检验规程，上面写着：“动态绝缘电阻应72兆欧。”

　　审核员问车间主任：“那么检验记录上的5兆欧的产品算合格吗？”

　　主任回答：“当然合格，因为动态绝缘电阻只要大于2兆欧都算合格。”

　　审核员问：“那么检验规程上怎么写72兆欧呢？”

　　车间主任看了一下说：“大概是打字员把＞2兆欧写成了72兆欧吧。”，边说边用圆珠笔随手把规程中的72兆改成了＞2兆欧。

　　该检验规程的封面上有经总工程师批准的签字和批准日期，并盖有受控印章。

　　案例分析：

　　检验规程把＞2兆欧写成了72兆欧，这是原则错误。但是总工程师在审批文件时却没有发现，可见这是审批负责人的失职。违反了标准“4．2．3文件控制”的“ａ）文件发布前得到批准，以确保文件是充分与适宜的；”

　　车间主任用圆珠笔随手把规程中的72兆改成了＞2兆欧，这种做法也不对，因为文件是“受控”文件，其更改应经过正规的审批手续。违反了标准上述条款的“b）必要时对文件进行评审与更新，并再次批准；”

篇二：工厂制造业事故案例

　　

　　河北克尔化工有限公司“2·28”

　　爆炸事故应急救援案例

　　一、事故调查分析

　　（一）事故概要

　　1、事故简介

　　2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

　　2、事故原因

　　（1）直接原因

　　1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸。

　　（2）间接原因

　　①企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺；擅自更改工艺指标，提高导热油温度。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。

　　②设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。

　　③车间管理人员、操作人员专业知识低，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业。

　　④企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。

　　⑤相关部门监管不力，未能有效监督企业落实生产安全主体责任。

　　（二）基本情况

　　1、事故有关单位情况

　　河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米，占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人，法定代表人杨勇。

　　该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评级资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。

　　2、一车间生产工艺流程

　　克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为：硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。

　　反应分两步进行，反应方程式为：

　　（1)（NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q

　　（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

　　总反应为：

　　（NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

　　（三）事故发生时间序列

　　表1事故发生的时间序列

　　日期

　　时间

　　描述

　　1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油2月28日

　　:48软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。

　　1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度2月28日

　　:049冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。

　　（四）事故损失情况

　　爆炸事故造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，多台设备及墙体被毁。

　　（五）事故原因分析

　　1、直接原因分析

　　克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸，从而引发强烈爆炸。

　　图1爆炸现场

　　图2爆炸现场

　　2、间接原因分析

　　①安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

　　②企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

　　③车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

　　④企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路

　　着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

　　⑤相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

　　⑥政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

　　二、事故应急处置

　　事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体

　　和144块尸块。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。

　　现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。

　　三、反思与建议

　　河北克尔化工爆炸事故不是偶然事故，集中反映了目前中小化工企业所面临的问题，如安全设施不到位、缺乏专职安全管理人员、员工安全意识薄弱、安全生产责任制落实不到位等。

　　1、开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化学品生产企业，全面开展专项整治活动。

　　组织专家全面检查企业工厂布局、生产工艺技术、设备设施、自动化控制水平的安全可靠性，全面检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主体责任的落实，有效防范同类事故的发生。

　　2、提高危险化学品行业准入门槛。政府和相关部门要严格按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提升行业准入条件，提高行业整体安全水平。企业生产工艺、设备设施及联锁控制、外部条件、安全距离、平面布局、人员配备等安全生产条件应高于规定要求。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划许可意见；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围，涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现

　　有企业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。

　　3、切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定适用的安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。

　　七是严禁边生产边施工建设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人员数量，确保生产、施工人员安全。

　　4、全面提高从业人员专业素质。严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两重点一重大”（重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源）的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

　　5、深入排查治理事故隐患。企业要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。

　　6、全面加强危险化学品安全监管工作。各级政府要建立健全危险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化学品企业的危险特性和专业技术要求，配备具有大专以上化工专业学历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。

篇三：工厂制造业事故案例

　　

　　“三合一”火灾事故案例分析

　　一、“三合一”定义

　　“三合一”场所是指住宿与生产、仓储、经营一种或多种混合设置在同一空间内的建筑，且住宿与其他使用功能之间未设置有效的防火分隔，发生火灾时极易造成人员群死群伤事故。

　　二、“三合一”事故案例

　　1、案例一

　　2007年10月21日2l时50分左右，福建莆田市秀屿区笏石镇北铺街道飞达鞋面加工作坊发生火灾，造成37人死亡，20人受伤，其中1人重伤。经调查，该作坊为“三合一”建筑，共六层，每层180平方米，一层为过道和堆放原料场所，二至三层为生产车间，四至六层为员工宿舍，火灾发生在一层。

　　2、案例二

　　2018年8月2日5时许上海宝山区通南路310号一爱玛电动自行车行发生火灾，火灾造成5人死亡。着火地点为一小区，一楼为门店，二楼以上为住宅区。大量浓烟从车行冒出，蔓延至高层，火焰蹿入二楼。着火点已经烧得漆黑一片。

　　3、案例三

　　2021年浙江湖州市吴兴区一家机械厂被主管部门联合检查，该机械加工厂房内除办公人员外还居住了7人，其中有2名儿童。该厂主要从事机械配件加工，厂房为一幢四层建筑，其中一层为

　　机械加工作业，二层为办公，三、四层人员为住宿。主管部门联合检查时，各楼层只有一个钢结构楼梯可供疏散，在楼梯间存放多个油桶，住宿区域存在违规用电情况。房间内有煤气罐。窗户被防盗窗封死，阻碍应急逃生，房间内消防设施配备严重不足。该机械加工厂一旦发生火灾，很容易造成办公人员、住宿人员灭火困难，逃生困难，烟气中毒等等。

　　三、“三合一”场所的危害

　　1、容易形成大面积燃烧、火势猛烈。由于“三合一”企业主要集中在制鞋业、服装业和电子产品制造业，其成品、半成品和原料等都属于易燃物品或者可燃物质，非常容易燃烧，而且燃烧速度快，热值高，火势猛烈。

　　2、火势容易蔓延，着火区大，逃生困难，灭火救援困难。“三合一”场所内的易燃物品容易引发火灾，同时由于建筑内部空间大、可燃构件多，特别是厂房、宿舍分隔物的三合板等材料干燥易燃，与空间接触面积大，一旦着火，迅速成为火势蔓延的主要媒介，促使火势迅猛发展，形成大面积火灾。

　　3、容易产生有毒气体，窒息死亡。“三合一”场所的易燃物品均为高分子化合物，其燃烧类型基本都是不完全燃烧，会产生大量烟雾、一氧化碳和醛类等有毒气体，特别是当温度达1000摄氏度时，产生的烟雾更浓更黑，同时还会分解出氯气等有毒气体，容易造成人员中毒、窒息甚至死亡。

　　4、逃生困难，容易造成人员被困和伤亡。着火后，在有

　　毒气体与火势的影响下，大部分人员都惊慌失措，产生极大的恐惧，而且建筑内部环境复杂，疏散通道少，甚至被堵死，人员难以疏散，因而极易造成被困或伤亡，给救援工作带来了困难。

　　四、“三合一”场所要落实哪些措施？

　　1、严格控制使用性质：严禁在具有甲、乙类火灾危险性的生产、储存、经营等场所或建筑中设置住宿场所、人员宿舍。

　　2、严格落实防火分隔措施：应釆用不开门窗洞口的实体墙将住宿部分与非住宿部分完全分隔，当墙上确需开门时，应采用常闭式乙级防火门。

　　3、严格落实逃生疏散措施：住宿部分与非住宿部分应分别设置独立的疏散设施，可设置室外金属梯作为辅助疏散逃生设施。场所内的外窗或阳台不应设置金属栅栏，当必须设置时，应能从内部易于开启。

　　4、严格控制可燃材料的使用：建筑物的吊顶、墙面等装修应采用不燃或难燃材料，室外广告牌、遮阳棚等应釆用不燃或难燃材料制作。

　　5.严格落实技术防范措施：要根据场所情况，安装自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统或独立式感烟火灾探测报警器。场所内应配置足量灭火器、消防应急照明灯等设备。

篇四：工厂制造业事故案例篇五：工厂制造业事故案例

　　

　　英国海格纳士公司金属粉尘着火爆炸事故

　　高前进

　　赵建民

　　1.0事故背景

　　1.1公司简介

　　海格纳士公司是GKN的子公司，GKN是一家跨国工程公司，其总部所在地为英国。

　　海格纳士加拉廷工厂，距离纳英国什维尔市约30英里，雇有约180名工人，生产金属粉末产品，年产量为30万吨，主要产品是纯度99%以上的铁粉。主要用于汽车制造业。

　　1.2生产过程简介

　　海格纳士公司从外界购入废钢材，把这些废钢材加入到熔化炉熔化，并按客户要求的规格添加各种其它元素，熔化的铁水通过一个长的退火炉逐渐被冷却，然后磨成粗铁粉。这个退火炉被称为“带式炉”，有一个超过100英尺高的螺杆传输带穿过，退火炉中要通入氢气去除氧元素，同时避免被氧化。

　　氢气是通过管道送入到退火炉中的，这根氢气管道铺设在地沟中，地沟上面用盖板覆盖。在带式退火炉的工艺过程中，粗铁粉逐渐变成厚铁片，然后送入破碎机中切割成细小的金属粉末产品（如图片1所示）。

　　图片1：金属粉末产品（铁粉）

　　2.0事故背景

　　在2011年，海格纳士公司共发生三起金属粉尘着火爆炸事故，分别发生在2011年1月31日、2011年3月29日、和2011年5月27日，共造成5人死亡，3人严重烧伤。

　　2.12011年1月31日事故（两人死亡）

　　在海格纳士工厂，铁粉在工厂内经由螺杆输送机和斗式提升机组成的机械系统进行输送，斗式提升机上的皮带轮和皮带经常出现不对中故障，导致提升机电机超载停止运转。2011年1月31日约5：00故障再次出现，一名维修技工和一名电工被操作人员叫去检查，看是否是皮带偏了。维修工检查认为皮带对中良好，于是用对讲机通知控制室操作员重新启动电机。

　　一周前工厂的粉尘收集系统故障不能正常运行，导致大量的铁粉微粒散落在电机区域及电机表面（如图片2所示）。

　　图片2：设备及电机表面的铁粉

　　随着电机重启带来的震动，易燃铁粉尘突然散布到空气中，两名工人陷入密集的粉尘云中。

　　可能是电机启动时明线产生的电弧，点燃了散布在空气中铁粉尘，火焰突然爆发，吞没了两名工人（如图片3所示），两人都被严重烧伤。一名工人在事故发生的两天后，因伤势过重死亡，另一名坚持了近4个月，于2011年5月死亡。

　　图片3：铁粉瞬间点燃着火模拟图

　　2.22011年3月29日事故（一人严重受伤）

　　2011年3月29号，海格纳士公司的一名维修工程师和一名承包商工人在更换带式炉的点火器，更换完后他们试图将一根燃料气管道重新连接到加热炉上，但是因站的梯子上空间有限很难连接上，那名工程师试着用锤子将管道敲入预定的位置，随着锤子敲击，积聚在加热炉侧面的铁粉尘腾空而起，铁粉尘被点燃了，烧向这名工程师（如图片4所示）。他急忙跳开从梯子上滚下来，由于穿着阻燃服，他的上半身没有被烧伤，但是他的两条大腿受到重一度和二度的烧伤。那名承包商一看到粉尘着火，立即逃离现场，他没有受伤。

　　图片4：事故现场模拟图

　　2.32011年5月27日事故（三人死亡，两人严重受伤）

　　2011年5月27号早晨6点左右，在工厂的一个加热炉附近的操作员们听见嘶嘶声，他们认为可能是气体泄漏了，他们认为泄漏是来自于加热炉区域地沟盖板下的某处的管道，这里有氮气管道、氢气管道、冷却水管道、和加热炉燃气放空管道。维修部6名机械师被叫去查找漏点并修理，一名操作员在旁边配合。

　　他们猜测这次泄漏和最近一起无气味不可燃的氮气泄漏类似，然而事实上他们并不知道，这次泄漏是另一种无色无味的气体--高度易燃的氢气。维修人员用一辆叉车配合将地沟上的盖板移开（如图片5所示）。

　　图片5：用叉车移开地沟盖板

　　当东南方向上的第一块盖板被向上抬起时，金属摩擦产生了火花，点燃了泄漏的氢气，引起了剧烈的爆炸冲击。氢气持续从管道内泄漏加剧了火势形成喷射火（如图片6所示）。

　　图片6：地沟内氢气管道泄漏燃烧情况模拟图

　　爆炸的冲击波震落了大量累积在高处框架上和加热炉外表面上的铁粉尘，降落形成粉尘云，在接触到下面的火焰后立即点燃形成闪火。整个区域充满了火焰和弥散的铁粉尘，能见度非常低，使逃生变得很困难。站在地沟旁的操作员和4名机械师共5人全部烧伤，其中三人严重烧伤，这三人中的两人因伤势过重不到一周死亡，另一人6周后也死亡。

　　3.0事故分析

　　3.1.对积聚铁粉尘的危害认识不够

　　建于1980年的海格纳士工厂，没有被设计成预防粉尘大量积累。

　　直到2009年1月，海格纳士公司管理层收到保险公司的2008年度审查报告后，才开始对PM产品的粉尘可燃性做分析，但是分析结果没有触发全面检查工厂粉尘的积聚情况，也没有开发相应的清洁打扫程序。

　　粉尘分析的结果的确引起管理层注意，他们只是加强对操作员关于粉尘的可燃性危害的培训，但是没有消除危害粉尘的行动。操作员也不得不容忍工厂的粉尘的状况，有操作人员反映，他们入职以来曾碰到多起粉尘闪燃情况，但他们没有接受关于积聚的粉尘扩散到空气中闪燃严重性的培训，也没有人汇报小的闪燃或

　　未遂事件。时间一长，粉尘闪燃就变得正常了，因为在2011年1月31日之前并没有发生严重的伤亡事故。

　　3.2工程控制措施不够

　　根据风险控制层级理论，危害的控制措施的有效性从上到下依次是消除、工程控制、管理控制，最后才是个人防护装备（PPE）。控制铁粉泄漏弥散并积聚的最有效的控制措施是工程控制措施。螺杆输送和粉尘收集系统是很好的工程控制措施的例子。

　　3.2.1设备的密封性差，铁粉易泄漏

　　海格纳士工厂的设备的密封性不好，没有设计成密封良好的防止铁粉泄漏的设备，铁粉从设备中泄漏飘散到空气中，尤其是输送系统的泄漏，最终落下积聚在全厂设备设施的表面（如图片7所示）。

　　图片7：积聚的铁粉

　　国家火灾预防条例484（NFPA484）号规定的粉尘泄漏预防的特定的工程控制措施，同样适用于海格纳士生产和输送PM产品。它要求所有生产铁细粉颗粒的设备都要密闭并和粉尘收集系统相连，粉尘收集系统要有足够的风速来分离所有的粉尘。但是CSB的调查人员发现，海格纳士公司的一部分PM产品输送设备是敞开的。

　　3.2.2粉尘收集系统安装位置错误，可靠性差

　　NFPA（美果消防协会）标准484号规定粉尘收集系统要安装在室外，但在海格纳士公司，除尘的袋式过滤器却安装在室内，这是一个严重的着火和爆炸危险源。

　　粉尘收集系统的可靠性太差，经常不工作，不能避免铁粉尘在空气中传播，最后落在高处设备的表面。2011年1月31日那次事故的7天前，袋式过滤器已经不能正常使用了，所以那个区域会有大量的可燃的铁粉尘积聚，启动提升斗电机时粉尘爆燃的事故就发生了。

　　3.2.3电气设备没有按防爆级别设计

　　因为海格纳士工厂有氢气存在，按（美果消防协会）标准497的规定，工厂应设计成一级防爆区，电气设备的设计和安装应符合此要求。但是在海格纳士公司，CSB调查人员发现电气的安装都不符合此要求，包括大的电气柜都是敞开的。2011年1月的事故的点火源—电机启动产生电弧与电气设备没有按规范设施安装有关（如图7所示）

　　图片8：可能的点火源--电机接线

　　3.3氢气泄漏

　　铺设有氢气管道的地沟同时也用作冷却水回水的排放，热的冷却水回水直接排到氢气管道上，造成了腐蚀泄漏。由于地沟热水排放和固体沉积造成地沟内铺设

　　的管道的长期缓慢腐蚀，地沟的设计和公司的维护方案没有解决这个长期缓慢腐蚀的问题。

　　此外，海格纳士公司没有书面的程序规定如何消除气体泄漏，维修人员也允许在查找可疑的泄漏源时不需测试大气中的爆炸气浓度。

　　3.4工艺安全管理（PSM）

　　PSM适用于生产或使用137种高度危险化学品清单中任何一种、或储存量超过临界量的、或现场处理易燃液体或气体的量超过10,000英磅的场所。这项规定同样适用于海格纳士公司,PSM的要素要求的实践和制度应该可以避免或减轻2011年5月27日那场事故，但是海格纳士公司没有采用。

　　海格纳士的氢气是由一个供应商供应，但供应商的生产和储存氢气的设施都在海格纳士工厂内，所以氢气管道的管理应采用PSM的要求。

　　OSHA（美国职业安全健康管理局）关于海格纳斯工艺安全管理得出的结论是，海格纳斯关于氢气管道缺少合适的机械完整性管理的制度，没能开发一个氢气泄漏监测和应急响应的计划，没有对氢气工艺做危害性分析，如HAZOP（危险与可操作性）分析，等。

　　3.5管理控制措施不到位

　　3.5.1卫生清扫措施对消除铁粉尘积聚无效

　　海格纳士公司的卫生清扫工作是无效的。在海格纳士CSB（化学品安全委员会）调查人员发现从设备中泄漏出来的铁粉在设备表面可达4英寸厚，空气中飘散的铁粉用肉眼就能看到。用于收集粉尘的袋式过滤器堵塞后，铁粉就会飘散到空气中，袋式过滤器堵塞非常频繁，每小时都会发生很多次。

　　NFPA（美果消防协会）标准484号第13章中规定的卫生清扫的要求适用于海格纳士公司。它要求在任何建筑或机器表面的积聚的粉尘每天都要不定时清扫，以尽可能减少粉尘积聚。海格纳士公司通过真空吸尘来减少生产过程中泄漏的粉尘积聚，但是大量的粉尘从生产设备里泄漏，以及粉尘收集系统能力不够，使卫生清扫工作的成效微乎其微。

　　3.5.2劳动保护装备:海格纳士公司的阻燃服（FRC）不能提供有效的防护

　　海格纳士公司要求员工都要穿阻燃服（FRC），FRC用来降低烧伤的严重性，但是2011年1月和5月的两起事故中那5名烧伤严重的人员后来还是死亡了，这种阻燃服（FRC）在可燃性铁粉闪燃及氢气爆炸的事故中并没有提供明显的防护作用。

　　4.0经验教训

　　4.1金属粉尘的风险意识

　　海格纳士公司自从经营运行以来，有好多次技术交流、外部审查、保险检查、以及政府机构合规性督查的机会，这些机会完全可以帮助海格纳士公司提高对金属粉尘风险的认识，以及解决金属粉尘泄漏积聚问题，但是海格纳士公司都没有有效利用这些机会.

　　在法令和规范执行上的差距，缺乏检查、缺乏工艺危害性分析（PHA），这些对这三起事故都有直接的贡献。

　　4.2没有吸取事故教训

　　1992年5月13日同样在加热炉区域发生的一起氢气着火爆炸和铁粉闪燃事故，和2011年5月的事故非常相似，CSB调查人员在和当时的受伤人员面谈时得知，在加热炉区域发生的氢气爆炸震落并引燃了积聚的可燃铁粉，导致他全身90%的灼伤，他用了一年的时间治疗烧，目前他仍在恢复治疗中。但这起事故的教训没有被吸取，对加热炉区的氢气泄漏、铁粉尘积聚没有明显的改时措施。

　　5.0参考

　　1.CSBReport:

　　HoeganaesCorporationCaseStudy，December2011CSB报告：海纳格斯公司事故案例研究，2011年12月

　　2.OccupationalSafetyandHealthAdministration(OSHA)ProcessSafetyManagementStandard：OSHA29CFR1910.119,1992.

　　职业安全与健康管理局（OSHA）工艺安全管理标准：OSHA29CFR1910.119,1992.

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