SHEL,模式在ICU,患者院内感染防控中的应用研究
时间：2023-04-22 19:10:06 来源：千叶帆 本文已影响人
□ 吴碎秋WU Sui-qiu 胡玉婷HU Yu-ting 陈雪丹CHEN Xue-dan 项金林XIANG Jin-lin
Objective To apply SHEL model to the prevention and control of nosocomial infection in ICU patients, and to explore its influence on the incidence of nosocomial infection and satisfaction in ICU. Methods 419 ICU patients from January to December 2019 were selected into the control group, and 426 ICU patients from January to December 2020 were selected into the experimental group. The control group was given routine hospital infection prevention and control measures, and the experimental group was given the SHEL mode ICU hospital infection prevention and control program on the basis of routine infection prevention and control measures. The incidence of nosocomial infection and patients" satisfaction of ICU work were compared between the two groups. Results The incidence of nosocomial infection and complaints in the experimental group were significantly lower than that in the control group, and the satisfaction of ICU work was significantly higher than that in the control group (p＜0.05). Conclusion SHEL mode can effectively reduce the incidence of nosocomial infection in ICU patients and improve their satisfaction with ICU work.
重症监护病房(intensive care unit，ICU)是诊治危重症患者的重要场所，但由于入住ICU 的患者自身疾病危重、机体抵抗力差，且加之近年来抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用，使ICU 成为了院内感染的高发科室[1]。有报道显示[2]，ICU 住院患者的医院感染率是普通病房的10 倍以上。院内感染不仅会恶化病情，使死亡率和致残率增高，严重影响预后，同时也增加了医疗费用开支，给患者及其家庭带来巨大的经济压力[3]。因此，预防和控制ICU 患者院内感染的发生，一直受到国内外学者的广泛关注。SHEL 模式是日本学者Edward 教授提出的针对软件因素(software)、硬件因素(hardware)、环境因素(environment)、当事人及他人因素(liveware)四个方面对安全事件进行前瞻性、动态性和全面性风险防控的管理模式[4]。目前SHEL 模式已被应用于儿科门诊输液、新冠疫情防控、护士职业暴露、消毒内镜中心院感防控等多个安全事件中[5-8]，并取得了良好的效果。本研究将SHEL 模式应用于ICU 患者院内感染防控工作中，并探讨其效果，旨在为ICU 患者安全管理工作提供参考。
1.研究对象。以2019 年1 月—2020 年12 月入住我院ICU 的845 位重症患者为研究对象，纳入标准：(1)病情危重，符合ICU 收治范围；
(2)患者或家属有正常沟通交流能力，并愿意参加本研究者。排除标准：(1)合并有恶性肿瘤；
(2)合并严重感染；
(3)合并精神疾病，不能配合。按照入科时间，将2019 年1—12 月入住ICU 的419 例患者设为对照组，其中男208 例，女211 例；
年龄24 ～87(64.11±8.43)岁。将2020 年1—12 月入住ICU 的426 例患者设为试验组，其中男212 例，女214 例；
年龄25 ～84(63.26 ±7.96)岁。两组患者在性别、年龄、体质指数、合并基础疾病、疾病类型等方面比较差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。
2.干预方法。对照组按院感要求进行常规防控，包括：(1)密切观察患者生命体征，遵医嘱给予抗生素治疗，加强基础护理；
(2)医护人员在各项诊疗护理中规范落实院感要求，严格执行无菌操作、消毒隔离制度等；
(3)病房按照院感规定，定期进行通风、紫外线消毒。试验组在其基础上开展SHEL 模式下的ICU 院感防控新方案，具体如下。
2.1 组建ICU 院感防控SHEL 管理小组。小组成员包括ICU 科主任、护士长、ICU 医务人员(包括3 名主治医师、4 名责任护士)、检验科和后勤科等科室相关人员。其中科主任担任组长，护士长担任副组长。SHEL 管理小组组长负责分析研判ICU 院感事件的危险因素，统筹制定整改措施，小组成员负责定期组织培训学习、应急预案演练，以及各项措施的具体执行等工作。
2.2 管理小组评估ICU 发生院内感染的危险因素。从S(软件)、H(硬件)、E(环境)、L(当事人及他人)四个方面综合排查分析院感管理流程中存在的潜在问题。针对高风险环节，SHEL 管理小组提出包括强化软件管理、巩固硬件条件、加强环境管理、规范当事人及他人行为等措施。具体SHEL 模式下的ICU 院感防控新方案如下：
2.2.1 强化软件管理(S)：(1)强化培训和演练。SHEL管理小组每个月组织医护人员开展院感专项培训学习，内容包括院感各项基本制度、抗生素的规范应用、消毒隔离制度、应急预案、风险评估等，以案例分析、情景演练、现场观摩等方式开展，学习后给予定期考核。每个季度开展一次院内感染暴发应急预案演练，以提高ICU 医务人员对危机事件的应急处置能力。(2)建立三级预警机制。由床旁责任护士进行一级危险因素评估与预警，对中、高危患者建立护士长二级预警，ICU 院感SHEL 管理小组三级预警机制，对中、高危患者给予床头“高危标识”，以起到警示作用[9]。(3)开展SHEL 管理小组自查—医院感控小组督查二级防控制度。ICU 院感防控SHEL 管理小组每周进行科内高危患者、关键环节、风险评估等项目自查，及时总结ICU 院内感染情况，分析预警院感先兆，及时开展防护工作。医院感控督查小组每个季度开展例行检查，并将存在问题及时反馈给SHEL 管理小组，小组成员在晨会交班和工作群里开展原因分析，并及时进行整改。(4)院感事件发生后，管理小组对院感危机事件进行总结分析，通过柏拉图或鱼骨图等方法进行分析评估，对系统中存在的漏洞与不足进行及时客观的整改、追踪与反馈，不断提升ICU 系统院感防控能力。
2.2.2 巩固硬件条件(H)：(1)领导层进一步完善院感防控各项工作制度、流程，建立《ICU 患者发生院内感染的应急预案》。(2)研判分析ICU 患者发生院内感染的高风险环节，制定“ICU 患者院内感染高风险环节评估表”，综合分析患者年龄、手术、引流装置、侵入性操作、抗生素使用情况、基础疾病等危险因素，评估并筛选出ICU 院内感染高危患者，并实施更具有针对性和个性化的防护策略。于患者入院、病情变化、转科、出院时进行评估，同时强化交接班制度，对于高危患者务必全面交接疾病情况和风险评估高危因素，并做好交接记录。
2.2.3 加强环境管理(E)：(1)ICU 病房按照规定每日早晚各通风1 次，每次30 分钟，并定期给予紫外线消毒；
病房温度维持在22±2℃，湿度维持在50±5%左右，保持室内安静、清洁。(2)病房地面、物品表面每日按要求进行消毒擦拭；
床旁、走廊、治疗室、生活区均按规定放置免洗手消毒液，并定时更换。(3)设置感染病房，并安置空气净化系统，将已感染患者转入感染病房，并保持室内空气流通，定期消毒空调滤网。(4)医院后勤协助科室进行污水、污物的消毒、排放等。
2.2.4 规范当事人及他人行为(L)：(1)医师严格按照医院抗菌药物使用标准，严格遵守抗生素药物临床合理使用原则，规范为患者应用抗生素。护理人员需掌握药物配伍禁忌，使用抗生素前严格执行三查八对制度，密切观察患者用药反应。医务人员密切监测患者体温、白细胞计数，观察其有无感染症状，在日常工作中严格遵循无菌操作原则，规范落实手卫生和消毒隔离制度、加强患者口腔护理、皮肤护理、各项引流管维护等基础护理操作规范；
保证各项院感监测指标符合要求。(2)加强患者及家属的健康宣教。院感SHEL 管理小组制作七步洗手法、穿脱隔离衣、佩戴无菌帽和口罩的宣教视频和手册，对于清醒患者，责任护士加强床旁宣教，提高患者院感自我防护意识，并积极配合治疗护理。患者家属在探视前需认真查看阅读院感防护相关视频和手册，并按规定规范洗手、穿脱隔离衣、佩戴口罩和无菌帽后，方可探视患者。(3)加强后勤人员培训。SHEL 管理小组每季度开展1 次ICU 保洁工人、医务科人员等相关人员的培训，强调ICU 病区环境消毒和污水污气排放规范，分析目前科室院感防控环境管理的不足之处，并提出整改要求。(4)院感事件发生后，对于当事人，严格执行无惩罚性院感危机事件上报制度，当事人如实填写院感危机事件发生的经过，并进行原因分析。对责任人进行公平、公正、公开的处理，尽量减轻医务人员身心负担。
3.评价指标
3.1 院内感染发生率和感染部位。在患者出科前比较两组患者的院内感染发生率和感染部位。本研究中院内感染诊断标准参考《实用医院感染管理指导手册》[10]，院内感染发生率=院内感染例数/总患者数×100%。感染类型分为上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染、胃肠道感染、手术切口感染和其他感染。
3.2 比较两组患者ICU 工作的满意度及投诉事件发生率。采用半开放式问卷调查，于患者出院时调查患者或其家属对ICU 工作的满意度并汇总其投诉事件发生率。满意度问卷满分为10 分，≥9 分为非常满意，6 ～8 分为较满意，4 ～5 分为不满意，≤3 分为非常不满意。得分越高，满意度越高。
4.统计学方法。采用SPSS 25.0 软件包进行数据统计，其中ICU 工作满意度等计量资料以±s 表示，采用两组独立样本t 检验进行分析，院感发生率等计数资料以例数(n)和百分比(%)表示，采用χ2检验或秩和检验进行分析，以p＜0.05 为具有统计学意义。
1.两组患者基本情况比较。干预前，两组ICU 患者在性别、年龄、体质指数、合并基础疾病、疾病类型方面比较差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。
表1 患者基本情况
2.院内感染发生率和感染部位情况比较。试验组患者在ICU 住院期间医院感染发生率(4.93%)显著低于对照组(12.41%)，差异具有统计学意义(p＜0.05)，见表 2。
表2 患者医院感染发生情况[n(%)]
3.两组患者对ICU 工作的满意度及投诉事件发生率比较。试验组患者对ICU 工作的满意度明显高于对照组，投诉事件发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.01)，见表3。
表3 患者对ICU工作的满意度与投诉发生率
1.SHEL 模式能够有效减少ICU 患者的院内感染发生率。研究表明[1，11]，导致ICU 患者出现院内感染的原因包括内在因素和外界环境因素。其中侵入性操作、机械通气时长(≥1 周)、ICU 住院时长(≥2周)及抗生素和免疫抑制剂的使用是导致ICU 患者出现院内感染的可控危险因素。SHEL 管理模式是一种以风险防控为主线，涵盖了预防危机发生的软件、硬件、环境、当事人及他人各管理环节，每个环节既独立存在又紧密相关，环环相扣，是一种科学有效的全程管理模式。本研究中，我科SHEL 小组加强软件管理方面，规范对医护人员的培训与演练、建立三级预警机制，开展SHEL 小组自查—医院感控小组督查二级防控制度，从根源上缩减ICU 院感事件的发生。硬件方面，SHEL 管理小组总结分析ICU 患者发生院内感染的高危因素和关键环节，提出了包括健全院感防控工作制度和应急方案、落实高危因素评估等措施。同时，我科还加强了环境管理、规范当事人及他人的培训与宣教，大大提升了ICU 院感防控体系中大部分人员的危机意识和对风险的控制和应对能力，从而有效减少ICU 患者院感事件的发生。本研究发现，基于SHEL 管理模式干预下的试验组患者感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。
2.SHEL 模式能够有效提高患者或家属对ICU 工作满意度，提升就医体验。本研究结果显示，试验组患者或家属对试验组ICU 工作的满意度明显高于对照组，且投诉事件发生率也明显低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。分析其原因，可能为：(1)SHEL 管理模式下的ICU 院感防控体系从源头上减少了患者院内感染的发生，同时加强软件管理，实施了有效的预警、培训和检查机制，全面提升了ICU 院内感染防控系统中全体人员的风险防控意识和应急处置能力，有效提高了整个ICU 团队的专业能力，缩短其住院天数及医疗开支，从而使患者和家属对ICU 医护团队的整体形象和信任度有了较大提高，因此满意度明显上升。(2)在院感防控中，患者与家属的积极配合也是整个系统的关键环节，因此，我们在防控措施中，主动邀请患者和家属参与其中，制作七步洗手法、穿脱隔离衣、佩戴无菌帽和口罩等宣教视频和手册方便患者和家属阅读学习，责任护士加强清醒患者的床旁宣教，同时规范家属探视管理，要求患者和家属落实各项院感防控要求。通过让患者和家属参与ICU 院感防控管理，不仅有效减少了患者及家属在患者住院时的不安情绪，同时也让其感受到自己成为医疗安全管理工作的“合作者”和“监督者”[12-13]，大大增强了患者及家属应对危机事件的自信心和依从性，减少了院内感染事件的发生，因此，ICU 工作的满意度明显提高，投诉事件明显减少。
综上所述，SHEL 模式能够有效减少ICU 患者的院内感染发生率，同时明显提高患者及家属对ICU 工作满意度，提升就医体验。尽管如此，研究仍存在以下不足：ICU 院感防控需要多学科人员的通力合作，在具体工作中各学科人员的沟通和协作仍需进一步提高，今后的研究应进一步加强多学科合作，将SHEL 科学模式在临床进一步推广应用。
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