灸法治疗小儿遗尿症有效性的Meta分析和系统评价
时间：2023-02-16 09:45:07 来源：千叶帆 本文已影响人
★ 黄守强 徐海燕 熊俊 项洁 华芳慧（.江西中医药大学 南昌 330004；
.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）
小儿遗尿症（nocturnal enuresis，NE）是指排除器质性疾病的条件下，≥5岁儿童每周有≥2次的夜间不自主排尿，持续时间超过3个月［1］。患儿通常有睡眠质量不佳、注意力不集中、情绪烦躁等现象，且该病具有病程较长，易反复发作的特点，若不及时给予治疗，将严重影响患儿的学习和生活质量，甚至导致患儿性格内向孤僻、自卑等心理疾患。据调查，学龄儿童遗尿的发生率仍较高，夜间遗尿现象在所有7岁儿童中约占10%，在所有 5 岁儿童中约占5%［2-3］。然而，我国NE临床诊治率较低，调研显示仅有18.2%的家长会带患儿求医［4］。
虽然NE是临床常见病，但其现代机理也尚不明确。目前学界认为其病因主要与以下4个方面有关：（1）大脑中枢发育迟缓；
（2）膀胱容量及其功能异常；
（3）抗利尿激素夜间分泌过少；
（4）睡眠与觉醒障碍；
目前对NE的治疗包括行为治疗、药物治疗、生物反馈疗法和骶神经调节疗法等，其中以行为干预和药物治疗为主，但均有一定的局限性，如疗效欠佳、副作用大且容易复发，另外患儿的依从性差，难以坚持。因此，寻求积极有效的早期临床干预以提高NE的治愈率是临床研究的重点。中医灸法作为一种绿色疗法，既能改善遗尿症状，同时又能改善患儿体质，具有简便有效、经济、无不良反应、易于被患儿接受等优点。相关机理研究认为，针灸治疗遗尿症的效果是通过对排尿初高级中枢的调节作用实现的［5-6］。针灸治疗遗尿症的临床研究文献数量虽然不断增长，但缺少系统评价及Meta分析类文章，故本研究采用系统评价及Meta分析，评价灸法治疗NE的随机对照试验，以期明确灸法治疗遗尿症的有效性。
1.1 文献检索
计算 机检 索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WF、CBM和VIP数据库。病症名：中文检索词为“小儿遗尿”“小儿遗尿症”“儿童夜间遗尿症”“夜尿症”“尿床”“遗溺”等；
英文为“nocturnal enuresis”“infantile enuresis”“NE”等。干预措施：中文检索词为“灸”；
英文为“Moxibustion”。检索时间截至2019年11月30日。
1.2 纳入标准
（1）研究类型：随机对照试验（RCT）。（2）研究对象：①有明确的诊断标准，如《中医儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症（修订）》《中医儿科学》等［7-8］；
②部分患儿可发现有隐性脊柱裂；
③3岁≤患儿年龄≤16岁，性别、种族不限。（3）干预措施：试验组单用灸法或灸法配合针刺、中药、西药等其它疗法，具体操作手法方式、时间等不限；
对照组采用西药或灸法以外的其它中医治疗手段。（4）结局指标：主要指标包括总有效率、治愈率、复发率、遗尿次数；
次要指标包括觉醒次数、尿量、注意力等中医症状积分。治愈：患儿遗尿现象消失，或夜间能控制排尿，至少随访1个月，随访期间无复发；
显效：遗尿次数减少或消失，但随访偶有复发；
无效：遗尿现象无改善，或改善不明显。总有效率=治愈率+显效（好转、有效）率。
1.3 排除标准
（1）因泌尿系感染等局部异常刺激引起的遗尿，或泌尿系造影可见泌尿系畸形、尿路梗阻等器质性疾病患儿。（2）灸法作为辅助疗法。（3）重复发表或重复检出的文献。（4）综述、会议摘要、病例报告等。
1.4 文献筛选及数据提取
用Note Express 3.2文献管理器对初步纳入的文献进行批量管理，经剔重后由2位评价员独立进行文献筛选并交叉核对，如意见不一致，则通过讨论或与第三方协商解决。
1.5 质量评价
采用Cochrane偏倚风险评估工具2.0（RoB 2.0）［9］对纳入文献进行质量评估，其内容包括以下5个板块：（1）随机过程中产生的偏倚；
（2）偏离既定干预的偏倚；
（3）结局数据缺失的偏倚；
（4）结局测量的偏倚；
（5）结果选择性报告的偏倚。每个模块含有多个信号问题，并对每个信号问题作答提供参考细节，引导研究者作出评价。评价用语为“是”“可能是”“否”“可能否”“不可知”，如果信号问题需要根据前一个信号问题的提示作答，则评价增添“不适用”。以上步骤由2位研究者独立完成并交叉核对，若产生分歧则通过讨论解决或由第3位研究者判定。
1.6 统计学方法
采用Rev Man 5.3进行Meta分析。不同类型的数据采用不同的效应值。计数资料采用相对危险比（RR）作为疗效统计量，计量资料采用标准均数差（SMD），各效应量均提供其95%CI。当P＜0.05，认为差异有统计学意义。纳入研究结果的异质性采用I2进行定量分析。当试验结果同质性较好时（P＞0.10，I2≤50%），则采用固定效应模型；
反之用随机效应模型，并找出异质性的来源，同时根据不同的治疗措施进行亚组分析。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。
2.1 相关文献数量
初步检索出相关文献640篇，其中知网156篇，万方279篇，维普61篇，中国生物医学138篇，Pubmed 6篇，Embase和Cochrane Libarary均未检索出相关文献。经Note Express查重和阅读题目、摘要、全文后，最终纳入合格论文18篇。文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程
2.2 文献一般特征
纳入文献的一般特征，归纳提炼后见表1。
表1 灸法治疗小儿遗尿症RCT文献一般特征
2.2.1 研究类型纳入的18篇文献均为RCT，设计模式均为同期平行对照研究。
2.2.2 研究对象文献的病例均来源于医院门诊或住院部，有8篇文献［12,14,15,19,24-27］有明确的诊断标准，其中有5篇［12,15,19,25,27］采用《中医病证诊断疗效标准》，2篇［24-25］采用《实用儿科学》，2篇［19,26］采用《中医儿科学》，其余还有《精神与行为障碍分类》等。
2.2.3 干预措施试验组中，7篇文献［10-16］采用单纯灸法治疗，5篇文献［17-21］采用灸+常规针刺，4篇文献［22-25］采用灸法+中药，1篇文献［26］采用灸法+西药，1篇文献［27］采用灸法+行为疗法。对照组中，9篇文献［13-21］采用针刺，6篇文献［11-12,22-25］采用中药，1篇文献［26］采用西药，1篇文献［27］采用行为疗法，另外1篇文献［10］采用TDP照射。
2.2.4 结局指标所有文献均采用治愈率、有效率，3篇文献［17,25-26］记录了复发率，另外还有1篇文献［26］采用了觉醒次数、中医症状总积分、中医主要症状积分（如夜间遗尿次数、尿量、注意力等）、中医次要症状积分（面色、饮食、神疲、懒言等）。
结果示：纳入的文献质量普遍不高，所有文献均未提供分配隐藏方案；
干预分配中18篇文献对研究者和受试者也未采用盲法，并对评价干预效果的分析方法是否恰当也未描述；
18篇文献仅有1篇文献结局数据缺失，且未采取ITT分析方法；
18篇文献中均未描述对结局测量者采用盲法，也未提及是否对结局产生影响；
且均未发现选择性报告。具体情况见表2、表3。
表2 Cochrane RoB 2.0偏倚风险评价表
表3 Cochrane RoB 2.0偏倚风险评价表
4.1 灸法和针刺
（1）治愈率：纳入4项研究，见图2。Meta分析 示：［RR=1.51，95%CI（1.16，1.97），Z=3.07，P<0.05，有统计学意义。（2）总有效率：纳入4项研究，见图3。Meta分析示：［RR=1.18，95%CI（1.07，1.32），Z=3.18，P<0.05，有统计学意义。
图2 灸法和针刺治愈率Meta分析
图3 灸法和针刺总有效率Meta分析
4.2 灸法+针刺和针刺
（1）治愈率：纳入5项研究，见图4。Meta分析示：［RR=1.46，95%CI（1.20，1.78），Z=3.80，P<0.05］，有统计学意义。（2）总有效率：纳入5项研究，见图5。Meta分析示：［RR=1.24，95%CI（1.13，1.37），Z=4.43，P<0.000 1］，有统计学意义。（3）复发率：纳 入1项 研 究，［RR=1.09，95%CI（0.98，1.20），Z=1.54，P>0.05］，无统计学意义。（4）遗尿消失治疗次数：纳入1项研究，［SMD=-1.09，95%CI（-1.59，-0.59），Z=4.27，P<0.000 1］，有统计学意义。（5）遗尿次数：纳入1项研究，第一疗程（治疗10 d）：［SMD=-0.43，95%CI（-0.91，-0.04），Z=1.79，P>0.05］，无统计学意义。第二疗程（治疗20 d）：［SMD=-0.69，95%CI（-1.17，-0.20），Z=2.78，P<0.05］，有统计学意义。随 访1个 月：［SMD=-0.51，95%CI（-0.99，-0.03），Z=2.10，P<0.05］，有统计学意义。
图4 灸法+针刺和针刺治愈率Meta分析
图5 灸法+针刺和针刺总有效率Meta分析
4.3 灸法和中药
（1）治愈率：纳入2项研究，见图6。Meta分析示：［RR=1.96，95%CI（1.37，2.82），Z=3.66，P<0.05］，有统计学意义。（2）总有效率：纳入2项研究，见图7。Meta分析示：［RR=1.13，95%CI（0.67，1.92），Z=0.47，P>0.05］，无统计学意义。
图6 灸法和中药治愈率Meta分析
图7 灸法和中药总有效率Meta分析
4.4 灸法+中药和中药
（1）治愈率：纳入4项研究，见图8。Meta分析示：［RR=1.58，95%CI（1.27，1.97），Z=4.04，P<0.000 1］，有统计学意义。（2）总有效率：纳入4项研究，见图9。Meta分 析 示：［RR=1.08，95%CI（0.97，1.19），Z=1.45，P>0.05］，无统计学意义。（3）复发率：纳入1项研究，［RR=1.39，95%CI（1.02，1.88），Z=2.11，P<0.05］，有统计学意义。
图8 灸法+中药和中药治愈率Meta分析
图9 灸法+中药和中药有效率Meta分析
4.5 灸法和TDP照射
（1）治愈率：纳入1项研究，［RR=1.61，95%CI（0.79，3.29），Z=1.31，P>0.05］，无统计学意义。（2）总有效率：［RR=1.30，95%CI（0.97，1.75），Z=1.77，P>0.05］，无统计学意义。（3）治愈者治疗次数：［SMD=-0.87，95%CI（-1.35，-0.39），Z=3.56，P<0.05］，有 统计学意义。
4.6 灸法+西药vs西药
（1）治愈率：纳入1项研究，［RR=1.85，95%CI（0.97，3.51），Z=1.88，P>0.05，无统计学意义。（2）总有效率：［RR=1.56，95%CI（1.14，2.13），Z=2.80，P<0.05］，有统计学意义。（3）复发率：［RR=1.59，95%CI（1.25，2.01），Z=3.80，P<0.05］，有统计学意义。（4）觉醒次数：［SMD=0.49，95%CI（0.12，0.85），Z=2.61，P<0.05］，有统计学意义。（5）中医症状总积分：［SMD=-2.50，95%CI（-2.99，-2.02），Z=10.15，P<0.000 01］，有 统 计 学 意 义。（6）夜 间 遗 尿 次数：［SMD=-3.10，95%CI（-3.64，-2.56），Z=11.29，P<0.000 01］，有统计学意义。（7）尿量：［SMD=-1.99，95%CI（-2.43，-1.55），Z=8.83，P<0.000 01］，有统计学意义。（8）神疲、懒言：［SMD=-4.44，95%CI（-5.12，-3.76），Z=12.86，P<0.000 01］，有统计学意义。（9）注意力：［SMD=-2.01，95%CI（-2.46，-1.57），Z=8.90，P<0.000 01］，有统计学意义。
4.7 灸法+行为疗法和行为疗法
（1）治愈率：纳入1项研究，［RR=1.84，95%CI（1.03，3.30），Z=2.04，P<0.05］，有统计学意义。（2）总有效率：纳入1项研究，［RR=1.28，95%CI（0.99，1.64），Z=1.91，P>0.05］，无统计学意义。
NE是指多数≥5岁的儿童经常夜间睡中小便自遗，醒后方觉的一种病症。中医学对NE有着丰富的认识，认为小儿遗尿不仅与肾气不足、膀胱虚冷有关，同时与脾肺气虚紧密相连。《灵枢·九针论》曰：“膀胱不约为遗溺。”认为遗尿基本病机为膀胱失约。《景岳全书》道：“虽然肾主水，但肾与肺相连。”因此治肾的同时必须治肺，上下同调，津液才能输布正常。纳入文献选穴常取膀胱经和任督脉或足太阴脾经穴，如肾俞、膀胱俞、百会、气海、关元及三阴交、足三里等。单纯施以不同灸法或联合其他手段治疗，具有补肾固本、温阳散寒缩尿的功效。
本文纳入的18个RCTs Meta分析结果示：灸法不仅能改善小儿遗尿症状，而且能有效改善小儿体质降低复发率。灸法相对针刺有疗效优势，且小儿易于接受；
灸法结合针刺对比单纯针刺有增强疗效的作用；
灸法结合西药总有效率优于单纯使用西药，且复发率、不良反应、睡眠、尿量、精神状态和注意力等方面的改善明显优于单纯应用西药；
灸法与中药或灸法结合中药与中药比较，在总有效率方面尚未体现出优势，但在治愈率和复发率上优势明显；
灸法相对TDP照射无疗效优势；
灸法结合行为疗法相对单纯行为疗法暂无疗效优势。
本文分析显示，灸对NE具有较好的治疗作用，但其作用机制研究甚少。笔者认为可能与如下几个方面有关：（1）支配膀胱的交感神经起自胸腰段（T11-L2），到达膀胱，其主要功能为兴奋尿道括约肌,抑制逼尿肌,完成贮尿功能。研究发现，约有1/3患儿夜间逼尿肌过度活动［28-29］，灸肾俞、三焦俞、气海、关元、中极等穴可以很好地调节膀胱逼尿肌与尿道括约肌的协同作用，使膀胱逼尿肌松弛，括约肌收缩，从而减少排尿次数。（2）头部顶叶和额叶的穴位，是控制排尿功能的高级中枢所在区域，灸百会、四神聪、通天等穴可兴奋大脑排尿高级中枢，增强排尿中枢对膀胱功能的调节作用。同时，有研究发现睡眠觉醒障碍是遗尿的一个重要致病因素［30］，艾灸百会、四神聪可以安神定志，亦可改善患儿睡眠觉醒障碍，有助于改善排尿功能。此外笔者推测，灸脾俞、足三里等穴健脾益胃，以助气血生化之源，亦能改善体液调节，有助于抗利尿激素昼夜的正常分泌，从而改善遗尿症状，此机制尚待今后进一步深入研究证实。
纳入文献的Meta分析表明，灸法相对常规治疗具有一定的优势，但还应充分认识到Meta分析并不是真正意义上的疗效试验性研究，尚且本文所纳入分析的临床研究存在着以下一些不足：（1）随机方法不当，分配隐藏方案未描述，且所有研究均未采用盲法。（2）纳入的文献数量及单个样本量偏少，语言单一，且缺乏安全性方面的评估及阴性结果的报道。（3）治疗周期和结局指标无统一标准，穴位选取具有差异，疗效评定标准不尽相同，操作实施者也未进行一致性的规定，其发生各种偏移的风险未知。（4）大部分研究在患者治疗后未定期进行跟踪随访，或随访时间较短，因此无法判断灸法治疗NE的远期疗效和持续效应。
这些不足提示，灸法治疗NE的随机对照试验今后还可以从如下方面加以改进：（1）严格遵循相应的报告规范，详述试验所采取的随机分组方法及分配隐藏方案，尽可能对试验参与者设盲。（2）开展大样本、多中心的临床对照研究，并真实地报道试验结果。（3）实施者应统一规范操作，确保选穴、手法的一致性；
尽可能探索和采用最能体现治疗小儿遗尿症疗效的金指标。（4）加强随访观察，注重患者的远期疗效，充分挖掘其潜在价值。总之，在今后的研究中，期望能够有更多的高质量文献及大样本多中心临床试验提供分析，以明确地检验灸法治疗NE的临床效果及相对其他治疗方法的优势与劣势，以期能够为今后的研究提供更加科学的临床与科研价值。
