《伤寒论》“柴胡证”非少阳病之我见
时间：2023-02-24 16:30:06 来源：千叶帆 本文已影响人
赵阳 陈明
“柴胡证”首见于《伤寒论》第101条，张仲景说“伤寒中风，有柴胡证”。在《伤寒论》中，柴胡证指代小柴胡汤证。明清至今，多数医家多把小柴胡汤证归属于伤寒少阳病，认为小柴胡汤“和解少阳”[1]，如柯韵伯曰“小柴胡为少阳主方”[2]。而历版《伤寒论》教材也把小柴胡汤及其类方置于少阳病篇，因而学者形成了“柴胡证”属于少阳病的观点。笔者认为，就《伤寒论》而言，“柴胡证”与太阳病关系更为紧密，兹不揣固陋，就此做出探讨。
众所周知，在《伤寒论》中，张仲景对柴胡证的论述主要是在太阳病篇，而当下却多把柴胡证置于少阳病篇研读，称小柴胡汤为少阳病主方。笔者认为，这与金元药物归经理论的系统化以及明清伤寒“错简重订论”的兴起有关。
1.1 药物归经学说的成熟
《伤寒论》为东汉张机所著，其在《自序》中说“撰用《素问》《九卷》……为《伤寒杂病论》”。在《黄帝内经》中，对药物的认识主要从气、味两个方面，如《素问·阴阳应象大论篇》载“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。晋·皇甫谧说：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为汤液……仲景论广伊尹汤液为数十卷，用之多验。”可见，张仲景在继承《内经》药性理论的基础上，对具体的药物认识多来自《神农本草经》。《本经》从性、味、功用三个方面认识药物，如说柴胡“味苦，平。主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”[3]。金元时期，易水学派用药重视分析脏腑病因病机，将中药归经进行具体化、系统化的归纳[4]，张元素在药物“四气五味”理论基础上，首创“药物归经学说。”[5]可见，以性味、归经为核心的药性体系在金元时期逐渐形成。在药物归经理论的指导下，“少阳柴胡”的观点被广泛认同。至此，柴胡证与少阳病联系日益紧密。
1.2 “错简重订论”的兴起
《伤寒杂病论》成书不久即散佚，赖西晋王叔和“搜采仲景旧论”得以传世，后经北宋校正医书局校刊，第一次整理出《伤寒论》定本。钱超尘指出，《伤寒论》自王叔和以来，最权威的版本是“宋本”，“宋本”最为接近张仲景撰次原貌。明清之际，疑古辨伪之风盛行[6]，渐有医家质疑王叔和、林亿之功并否定“宋本”《伤寒论》权威。方有执言其“颠倒错乱殊甚”，进而对其重新编排，认为《伤寒论》第96条(本文条文顺序遵“宋本”)为“少阳之初证”。可以说，方有执《伤寒论条辨》在某种程度上启后人改窜移易之渐[7]。至清初喻嘉言，指斥王叔和不遗余力，言王叔和：“碎剪美锦，缀以败絮，盲瞽后世”[8]。喻嘉言认为柴胡类方证本是《伤寒论》少阳病篇内容，而被王叔和误入太阳病篇，其在《尚论篇》中称：“仲景少阳经之原文，叔和大半编入太阳经中，昌殊不得其解。”于是，喻嘉言径直将第96条移于少阳病篇首，把小柴胡汤视作少阳病主方。从方有执质疑叔和有误，至喻嘉言付诸行动重新编次，从而使少阳病与柴胡证的概念、内容相互牵混[7]。至《医宗金鉴》，作为政府钦定教科书，接受方、喻之论，将有关柴胡汤的条文都归并于少阳病篇。《订正仲景全书伤寒论注》把小柴胡汤证列于少阳病提纲及少阳中风、伤寒之后的第4条，示其为少阳病正治之法，并将阳明病篇第229、230条以“阳明病”冠首的条目移入少阳病篇，影响极大。至今，各版全国统一规划《伤寒论》教材仍是将柴胡汤类条文归并于少阳病篇讲述，因此学者逐渐形成了《伤寒论》中柴胡证属于少阳病的认识。
可见，将柴胡类汤证与少阳病紧密联系而淡化其在太阳病篇的地位，是明清医家在金元易水学派“柴胡少阳”归经理论的指导下，接受“错简重订论”，对柴胡证重新解读，并经国家钦定的结果。就产生于东汉末年的《伤寒论》而言，将柴胡证视为少阳病主证或非张仲景原意。
观《伤寒论》可知，柴胡证指第96条之小柴胡汤证，而不包括其他柴胡类方证。原因至少有三：其一，从宋版《伤寒论》条文顺序来看，张仲景第96条详论小柴胡汤证后，第97、98、99、100条连续四条皆是对小柴胡汤的进一步论述。其中，第96、99、100条讲小柴胡汤的适应症，第97、98条分别谈小柴胡汤证的病机与禁忌。在第101条，张仲景首提“柴胡证”一词，说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是”。明显可见此处“柴胡证”是对上述小柴胡汤条文的承接，柴胡证不当另指其他柴胡类汤证。其二，《伤寒论》第103说“太阳病……柴胡证仍在者，先与小柴胡”，第104条说“伤寒……此本柴胡证……先宜服小柴胡汤”。从语气“仍在……先与”“此本……先宜”都可认定张仲景柴胡证治以小柴胡汤。两条皆是以柴胡证指代小柴胡汤证，而将大柴胡汤证和柴胡加芒硝汤证与之对比。其三，第149条说：“呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤”，第379条说：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。二者同为“呕而发热”，第149条说“柴胡汤证具……柴胡证仍在，复与柴胡汤”，第379条则直接指出“小柴胡汤主之”。可见，《伤寒论》中柴胡汤指小柴胡汤，柴胡证为小柴胡汤证。
张仲景在《伤寒杂病论序》中说“虽未能尽愈诸病，庶可以见病之源”，强调“见病知源”。而《伤寒论》《金匮要略》的撰写体例亦是先辨病后及脉证，即“辨××病脉证并治”。可见，无论是治伤寒，还是疗杂病，张仲景都是“以病统证”。在《伤寒论》中，柴胡证是太阳病主要证型之一，现浅述原因如下。
3.1 柴胡证主要见于太阳病篇
纵观《伤寒论》中10篇内容，论及柴胡证的条文共21处。其中，太阳病篇共13条，即第37、96～101、103、104、123、144、148、149条。阳明病篇4条，为第229～231、251条。少阳病篇2条，即第266、267条。厥阴病篇与阴阳易差后劳复篇各1条，为第379、394条。可知，《伤寒论》中六成以上关于柴胡证的论述出现在太阳病篇，其余则少量分散于其他篇章。在张仲景先辨病，后及脉证的诊疗思想中，柴胡证集中出现于太阳病篇，可见柴胡证之于太阳病的重要意义。
3.2 张仲景提出“太阳柴胡证”
在《伤寒论》第251条中，张仲景明确道出“太阳柴胡证”一词。有学者认为“太阳柴胡证”为当看作太阳证、柴胡证，柴胡证又指代少阳证，“无太阳柴胡证”是“无太阳证、少阳证”的意思。也有学者认为“太阳柴胡证”是一个完整的词[9]。笔者认同后者观点。第251条曰：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤……须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”本条论述“得病二三日”后，出现了“烦躁、心下硬”的症状，而这两个症状与第96条柴胡证的“心烦、胸胁苦满”相似。二者都表现为烦躁、心下胀满不舒之症，如何鉴别？张仲景说“至四五日，虽能食，以小承气汤”，而《伤寒论》中强调柴胡证多见“呕而发热”“不欲饮食”。可见，对于伤寒二三日至四五日，出现的心烦、脘腹两胁闷胀不适等症，若患者饮食如故，当先与小承气汤；
若患者伴见不欲饮食、喜呕等，则小柴胡汤主之。同时，在《神农本草经》中，具有推陈致新作用的只有柴胡、大黄两味，柴胡剂与承气剂分别易见胁下苦满痞硬与心下脘腹胀满，在辨证处方时容易混淆。因而，张仲景在第251条使用大小承气汤攻下之前，先以是否能食鉴别柴胡剂与承气剂，而后再进一步根据病情选用大小承气汤，体现了辨证逐渐深入的过程。因此，根据“烦躁、心下硬”的类柴胡证症状，以及本条所蕴含的辨证思想，这里的“太阳柴胡证”体会为“太阳病柴胡证”较“太阳、少阳证”为佳。
3.3 《千金翼方》编撰结构的佐证
在现存最早的《伤寒论》版本——《千金翼方》中[10]，孙思邈将小柴胡汤及其类方在太阳病中的应用概括为“太阳病用柴胡汤法”，与太阳病用桂枝法、麻黄法并列，列于治太阳病七法之第四法，并列一十五证，方七首。可知，在早期的《伤寒论》传本中，小柴胡汤与太阳病关系紧密。
综上，无论是从柴胡证在《伤寒论》中的篇章位置，还是张仲景“太阳柴胡证”的提法以及唐代孙思邈《千金翼方》的编撰结构，都可见柴胡证在太阳病篇的重要地位，柴胡证是太阳病的主要证型之一。
张仲景论述小柴胡汤证的形成主要在第37、96、97、99、101、103、144、148、149条。其中，第96条说：“伤寒五六日中风，往来寒热……小柴胡汤主之”；
第99条说“伤寒四五日，身热恶风……小柴胡汤主之”；
第103条说“太阳病，过经十余日……柴胡证仍在，先与小柴胡”；
第144条说“妇人中风，七八日续得寒热……小柴胡汤主之”；
第148条说“伤寒五六日，头汗出……可与小柴胡汤”；
第149条说“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”。合而观之，柴胡证的形成需要两个条件：第一，条文皆冠以“太阳病”“伤寒”“中风”，可知，柴胡证起于太阳病；
第二，条文皆有“四五日”“五六日”“七八日”等时间概念，可知，柴胡证多由太阳病失治、误治而成。这也符合张仲景所处时代战乱频仍，广大农村缺医少药，就诊时多已迁延数日的历史大背景。其中，第103条说“太阳病，过经十余日”易被理解为病邪由太阳经转入少阳经。实际上，此处过经之“经”并非当下所言“六经”之经，以“六经(络)”解伤寒首倡于宋代朱肱。这里“经”字当释为“病程”[11]而非“经络”，过经乃经过之意。柴胡证一般伤寒四至八日见，现已过十余日，因而后面张仲景才说此时柴胡证“仍”在。正如喻嘉言[8]所论：“过经十余日，而不知太阳证有未罢，反二三下之，因而致变者多矣。后四五日，柴胡证仍在，未有他变……故必先用小柴胡”。可见，在《伤寒论》中，太阳病迁延失治，是形成柴胡证的主要原因。
《伤寒论》柴胡证多由太阳病失治而成，其病机可以从两个方面认识：一是从伤寒传变趋势来看——表寒里热，表里同病；
二是从柴胡证核心病位来看——邪气入里，结于胁下。
5.1 表寒里热，表里同病
柴胡证在太阳病篇应用广泛，其使用频率仅次于桂枝汤而多于麻黄汤，是太阳病的重要证型之一。柴胡证多得之“伤寒五六日”之后，对于伤寒传变，尤在泾[12]指出：“盖寒邪稍深，即变而成热。”观小柴胡汤重用苦寒之柴胡、黄芩可知，柴胡证里热已成。成无己以经注论，以论证经，其对小柴胡汤方义分析有助于理解《伤寒论》柴胡证病机：“《内经》曰：热淫于内，以苦发之。柴胡、黄芩之苦，以发传邪之热……邪半入里则里气逆，辛以散之，半夏以除烦呕；
邪半在表，则荣卫争之，辛甘解之，姜枣以和荣卫。”[13]可见，成无己将柴胡汤证分为表里两部分来认识，一方面是“邪半入里，热淫于内”的里热证；
另一方面是“邪半在表，荣卫争之”的表寒证。由于里热甚，故小柴胡汤重用八两苦寒之柴胡为君。热邪入里，扰及心神，则默然心烦；
邪热阻滞气机，犯及脾胃，则不欲饮食、喜呕，且太阳病本即有脾胃症状，如体现桂枝汤核心病机的第12条有“干呕”、太阳伤寒提纲证有“呕逆”。而此时外有寒邪又现里热，更易见脾胃不和，且较单纯表邪之患为重。伤寒已过五六日，邪气入里，表邪已轻，故不须麻桂辛热散寒，故仅以姜枣调和营卫。
同时，《伤寒论》第148条指出，小柴胡汤用于“半在里半在外”之证，“半在里半在外”指邪气同时侵犯表里两个层次[14]。而“必有表复有里”也道出柴胡证既有在表之寒，亦有传里之热。因此，可以如此认识柴胡证：张仲景为“伤寒一日，太阳受之”立麻黄、桂枝法，又为“伤寒五六日”立太阳柴胡法。故《伤寒论》中既有第34条“太阳病桂枝证”的论述，也有第251条“太阳柴胡证”的概念，桂枝证与柴胡证实际上是太阳病的两个典型阶段，分别代表伤寒表寒证和表寒里热证。
5.2 邪气入里，结于胁下
《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”可见，柴胡证发病机制一是由在表的“正邪分争”，二是外邪入里“结于胁下”。本条承96条而言，风寒袭表，伤寒失治，邪气入里而正气拒之，正邪分争，互有胜负，所以往来寒热，休作有时。邪气部分入里，结于胁下，内连肝胆，波及脾胃，故见胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等症状[11]。其中，以胁部为主的胸胁不适是柴胡证的核心症候，张仲景言柴胡证“邪气因入，与正气相抟，结于胁下”。钱超尘[15]指出：抟义为“结合”“聚集”，《说文》曰“结，缔也”，又曰“缔，结不解也”，“抟、结”二字共同形容正邪抟于胁下胶结不解之状。可见，胁下是柴胡证正邪争斗最激烈之处，是小柴胡汤证的核心病位，胁下症候对于辨识柴胡证有者重要意义。
在《伤寒论》中，只要有胁下症状，张仲景首选小柴胡汤。阳明病篇共3处应用小柴胡汤，第229条说“阳明病，发潮热……胸胁满不去者，与小柴胡汤”，230条说“阳明病，胁下硬满，不大便……可与小柴胡汤”，231条说“阳明中风……腹都满，胁下及心痛……与小柴胡汤”。可见，即便有潮热、不大便，腹满等典型的阳明病症候，只要伴见胸胁满、胁下硬满、胁下痛等症状，张仲景皆以小柴胡汤治之。这再次印证《伤寒论》将胁下视作柴胡证的核心病位，胁部不适是使用小柴胡汤的特征症候。正如李克绍所说：“柴胡证，最初则是外邪中于太阳之肌表，外邪由肤表逐渐向里，结于半表半里的胁下，所以它的主要症状是胁下苦满或痞硬。”[9]
柴胡证处于太阳病由表及里，病性由寒化热，太阳表寒病与阳明里热实病之中间阶段。可以预见，若此时继续任其发展，则表邪将全部化热入里，转变为里热证。这样的传变过程《伤寒论》中亦有明示，张仲景在第148条说小柴胡汤治疗“伤寒五六日……必有表复有里……半在里半在外”之阳微结证，“必有表复有里”说明柴胡证由表而来，表先受寒而后见里热；
“半在里半在外”则说明柴胡汤证内外皆病[14]。之后，张仲景在第168条又说：“伤寒……七八日不解，热结在里……白虎加人参汤主之。”从148条“阳(热)微结”“半在里半在外”到168条“热结”“在里”清楚显示了伤寒由表入里，化热深入的过程。《伤寒论》第170条又强调：“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”说明白虎加人参汤证是柴胡证之后，表邪完全入里的里热证。此时治疗，已不需麻、桂等辛温解表之品，而柴、芩之凉亦难制其大热，故张仲景直以辛甘大寒之石膏清热散邪。《名医别录》云：“石膏，味甘，大寒，无毒，主除……身热，三焦大热”正宜于此[16]。且张仲景上溯《内经》“壮火食气”之理论渊源，清火同时，取人参、炙甘草、粳米之品培补气阴，此非用思精微者不能见之。
可以推断，若以白虎加人参汤证为代表的里热证热不得泄，热邪继续深入，则敛聚成实，由经入腑，进而将转入阳明病阶段。故《伤寒论》在太阳病中下篇集中论述柴胡证与白虎加人参汤证后，于阳明病提纲揭出：“阳明之为病，胃家实是也。”可见，张仲景对伤寒病传变由寒转热，由浅入深，由皮毛肌肤至经络脏腑的认识规律是极其深刻的。
《伤寒论》中柴胡证是太阳病的重要方证，当下柴胡证多被识作少阳病主证，是后世医家在药物归经理论的指导及“错简重订论”的影响下对《伤寒论》重新解读的结果。在《伤寒论》中，“柴胡证”指小柴胡汤证，多由太阳病迁延失治而成，其病机为表寒里热、邪结胁下。柴胡证以胸胁苦满为主症，伴见往来寒热、默然心烦、纳呆喜呕等，治以小柴胡汤清热解表护中。柴胡证与太阳病关系密切，处在太阳病向阳明病过渡的中间阶段，是伤寒由表入里的关键一环。
张仲景通过太阳病上中下篇及阳明病提纲描述了伤寒传变的一般过程，即表寒证→表寒里热证→里热证→里实证。用典型方证则可表示为桂枝汤/麻黄汤证→小柴胡汤证→白虎加人参汤证→三承气汤证，清晰揭示了伤寒由表及里，由寒转热，由热结实，由太阳而阳明逐渐深入的传变规律。表寒里热的柴胡证可视作伤寒表寒证与里热证间的“过渡证”，通过“柴胡证”，展现了疾病表里、寒热动态转化的过程。张仲景对柴胡证的论述对于认识伤寒传变规律，提高辨证能力有着重要意义。
必须指出的是，本文所述仅为笔者对宋本《伤寒论》中柴胡证的粗陋认识。小柴胡汤和解枢机，并入少阳病篇研读，是由后世医家在中医理论指导下，不断发展仲景学说而形成，这极大丰富了柴胡证的临床应用范围[1]。习近平总书记对中医药提出了“传承精华，守正创新”的重要指导思想。张仲景之后，成无己、吴谦、叶天士、吴鞠通、张锡纯、刘渡舟等一代代中医大家，在传承仲景学说基础上，结合各自所处时代及其医疗实践对《伤寒论》进一步探索，不断扩大经方之应用，使古今接轨，古为今用，这是对“传承精华，守正创新”最生动的实践，值得永远发扬光大！
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