经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折的疗效
时间：2023-03-01 14:55:07 来源：千叶帆 本文已影响人
付 稳 郭岩凤
(首都医科大学密云教学医院 北京 101500)
跟骨骨折多由高处坠落伤或交通事故等高能量损失所致，70%～75%累及关节面，一般需要手术治疗[1]。目前跟骨骨折多采用经典的外侧L形入路内固定治疗，该入路能充分显露术野，骨折复位方便，但L形切口拐角处发生皮缘坏死或感染等并发症的概率较高[2]。近年来文献报道经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折取得了良好的临床效果[3][4]。本研究对2017年6月～2020年12月我科采用经跗骨窦入路内固定和经典外侧L形切口入路内固定治疗的48例跟骨骨折患者资料进行回顾性分析，比较两种入路的临床疗效，报道如下。
1.1病例资料
纳入标准：①年龄18～70岁；
②SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；
③单侧新鲜骨折。排除标准：①不能独立完成评估问卷；
②病理性骨折；
③伴神经损伤；
④手术部位存在软组织感染；
⑤伴发同侧足、踝部骨折。本研究纳入48例，根据手术切口入路不同将患者分为两组。①观察组：采用跗骨窦入路，24例，男18例，女6例，年龄29～68(44.5±10.2)岁；
高处坠落伤19例，交通事故伤5例；
Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。伤后至手术时间5～17天(8.2±2.8)。②对照组：采用经典外侧L形切口入路，24例，男20例，女4例，年龄24～69(45.4±11.3)岁；
高处坠落伤18例，交通事故伤6例；
Sanders分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型11例。伤后至手术时间5～14天(8.1 ±2.0)。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 术前准备
入院后完善检查，抬高患肢，48h内间断冰敷，指导功能锻炼，给予皮下注射低分子肝素抗凝等治疗，合并高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病患者，请相关科室会诊协助调整。常规摄踝关节正侧位及重建CT。待足跟肿胀消退，外侧皮肤出现皱纹征后手术，术前30min预防应用抗生素。
1.3 手术方法
腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者侧卧位，患肢大腿常规使用充气止血带止血。①观察组：采用经跗骨窦入路内固定，在腓骨尖下约1cm处向第4跖骨基底部做一横切口，切口不超过腓骨后缘，暴露腓骨长、短肌腱并保护牵开，术中注意保护腓肠神经，锐性分离跟骨外侧软组织，充分显露距下关节面。跟骨结节处钻入克氏针，并向后下方牵引，复位跟骨长度和高度，骨膜剥离子向上顶起距下关节面恢复关节面的平整，撬拨满意后克氏针固定，挤压外侧壁复位跟骨宽度。C-臂机透视见跟骨复位良好后，选择尺寸适当的跟骨锁定钢板，生理盐水冲洗后，放置1根负压引流管,逐层缝合切口。②对照组：采用经典的外侧L形切口,从皮肤和皮下组织直接切入跟骨,全层锐性分离并掀起皮瓣，将皮瓣向近端提起,于外踝、距骨和骰骨上各打入1枚克氏针,然后用克氏针向上弯曲代替皮瓣牵引。利用克氏针牵引、骨膜剥离子撬顶、挤压外侧壁等，复位跟骨的长度、高度及宽度，恢复距下关节面的平整，C-臂机透视见跟骨复位良好后，采用跟骨锁定钢板固定。生理盐水冲洗后，放置1根负压引流管,采用Donati-Allgower缝合法缝合切口。
1.4 术后处理
术后继续抬高患肢，预防性使用抗生素24h，并积极低分子肝素抗凝治疗。术后48h内拔除引流管。术后第2天开始进行足趾屈伸及踝泵运动锻炼。术后2-3周切口拆线。术后6～8周扶拐或助行器开始逐步负重行走，12～14周根据骨折愈合情况可完全负重。
1.5 观察指标及疗效评价
记录手术时间、切口总长度、术中出血量及术后并发症的发生情况，测量跟骨B?hler角和Gissane角，根据AOFAS踝-后足评分评价足踝关节功能。
1.6 统计学处理
患者均获得随访，时间12～23个月随访。
2.1两组手术情况比较
手术时间、切口总长度、术中出血量:观察组分别为55～115(72.7±14.9)min、3～6(4.7±0.9)cm、100～250(138.8±33.5)ml,对照组分别为50～120(83.3±14.6)min、9～12(10.2±1.0)cm、100～300(175.4±54.1) ml。各项指标观察组均短(少)于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组影像学指标比较
跟骨B?hler角和Gissane角：观察组传统由术前5°～30°(17.0°±5.2°)、80°～118°(95．3°±8.2°)增大至术后22°～40°(30.0°±4.6°)、100°～140°(125．1°±7.9°)。对照组由术前10°～25°(16.7° ±3.9°)、75°～120°(94.7°±8.8°)增大至术后23°～38°(29.6°±4.3°)、101°～140°(125.5°±7.7°)。两项指标两组术后与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 两组疗效比较
末次随访时，根据AOFAS踝-后足评分评价足踝关节功能，观察组：优13例,良8例,可3例,优良率21/24;对照组：优12例,良8例,可4例,优良率20/24。两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 两组并发症情况
观察组未发生伤口感染及皮肤坏死;对照组未发生伤口感染，出现切口皮缘转角处部分坏死4例，经积极换药后切口均愈合，切口裂开1例，经扩创换药后获得愈合，切口并发症发生率为20.8%。两组术后并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
跟骨是足弓的重要组成部分，承担着全身大部分重力，其往往受到垂直压缩应力和剪切应力等高能量损伤，常导致跟骨塌陷、缩短等，大多为关节内骨折，手术治疗目的是重建关节面，恢复跟骨的解剖形态，并术后早期功能锻炼[5]。经典的外侧L形切口入路具有良好的手术视野，能充分暴露骨折断，便于骨折复位及内固定，并且学习曲线相对较短，因此外侧L形切口入路被广泛应用于临床。但外侧L形切口入路需要广泛剥离和游离外侧皮瓣，破坏了周围软组织的血运，易发生皮缘坏死、切口裂开及感染等并发症[3]。
随着微创技术的发展，经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折也取得了满意的临床效果[4]。与外侧L形切口入路比较，经跗骨窦入路内固定有以下特点：①切口小,避免了切口转角，血液供应破坏小,能有效减少切口皮瓣坏死或切口裂开不愈合等发生的概率。本研究中观察组未发生切口皮瓣坏死或不愈合等并发症;②暴露范围精确,手术时间短;本研究结果显示,手术时间、切口总长度及术中出血量观察组均短(少)于对照组。③小切口联合微型钢板能减少对周围组织的刺激,降低了术后局部顽固性疼痛或肌腱炎等发生的概率。但采用经跗骨窦入路内固定需注意：①术前CT检查,明确骨折类型,严格掌握适应症。②显露范围有限，对于复位和固定SandersⅣ较困难，临床仅适用于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，对于SandersⅢ型要注意内侧柱移位情况，移位较大,关节面粉碎时,修复难度增大,故需要谨慎选择该手术方式。③术中需多次、多方向透视,保证关节面复位满意。
本研究中两组术后Bohler角和Gissane角均较术前改善,但两组间比较差异均无统计学
意义,提示跗骨窦入路内固定能够达到与外侧L形切口入路内固定相当的复位程度。并且末次随访时，根据AOFAS踝-后足评分评价疗效情况，两组优良率比较差异无统计学意义,提示跗骨窦入路内固定能够达到与外侧L形切口入路内固定一样的临床疗效。
综上所述,经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折具有创伤小、切口并发症少、手术时间短等优点，疗效满意。
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