TEG指导剖宫产术中大出血输血治疗的效果和安全性*
时间：2023-03-23 10:25:07 来源：千叶帆 本文已影响人
郑剑锋 周群 彭永保
胎盘植入、中央型前置胎盘和胎盘早剥等高危出血产科患者剖宫产术中大出血的救治，一直以来都是产科麻醉的难点和挑战之一[1-2]。具有出血凶猛、出血量大、病情变化快且易进展为弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等特点[3]。但如果救治方法得当和处理及时，病情的转归又往往较好。输血治疗是剖宫产术中大出血的主要救治方法之一。传统的凭借医生临床经验指导输血的方法容易导致输注不足引起的产后出血或输注过量造成的血源浪费。血栓弹力图作为近年来逐渐兴起的用来检测整体凝血功能的方法，其在指导成分输血中的作用和效果受到了广泛关注。本研究以64 例择期剖宫产术中出血量≥1 000 mL 的产妇为研究对象，探索TEG 用于指导剖宫产术中大出血输血治疗的临床价值。
1.1 一般资料 回顾性分析2020 年5 月-2021 年11 月江西省妇幼保健院收治入院的64 例剖宫产孕妇的临床资料。纳入标准：（1）ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级；
（2）术前血红蛋白（Hb）＞80 g/L；
（3）术中出血量均≥1 000 mL 且进行了输血治疗（异体血或自体血）；
（4）病例资料完整。排除标准：（1）术前存在凝血功能异常；
（2）伴血液系统疾病；
（3）产妇术前存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能损害。根据术中输血指导方式的不同将孕妇分为对照组（n=28）与TEG 组（n=36）。本研究经本院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式及管理 两组产妇术前均未使用麻醉前用药。产妇入室后连接监护仪，监测心电图、无创血压、脉搏和氧饱和度，并开放外周静脉。随后行右侧颈内静脉置管和桡动脉置管测压。两组产妇均采用硬膜外阻滞，穿刺间隙为Ll～2或L2～3，向头侧置管深度3～4 cm。平卧后硬膜外腔注入试验量2%利多卡因3～5 mL，针刺法测出阻滞平面后分次再注入0.75%盐酸罗哌卡因9～11 mL。胎儿娩出前，根据中心静脉压（central venous pressure，CVP）快速补充500～1 000 mL 乳酸钠林格氏液。胎儿娩出后，给予产妇1 g 氨甲环酸10 min 静脉泵入。如出现大量失血且循环不稳定则改行气管插管全麻。术中根据产妇出血情况及生命体征使用血管活性药物如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素维持循环稳定。手术临近结束时从硬膜外腔给予稀释后的吗啡1～2 mg，术后行静脉自控镇痛，并转入ICU。
1.2.2 术中输血治疗 所有产妇术中均实行自体血回收，并将所回收红细胞回输。两组产妇均根据术前Hb 水平，术中出血量及结合血气分析结果中Hb和酸碱平衡指标指导红细胞输注。先输回收自体血，输完后如Hb＞70 g/L 且循环稳定，则不输异体红细胞；
输完后如80 g/L＞Hb＞70 g/L 但循环不稳定，则适量输注异体红细胞，出室前均维持Hb 在70 g/L以上及循环稳定。对照组按照文献[4]中产后出血预防与处理指南推荐的红细胞（自体+异体）、血浆、血小板1∶1∶1 的比例输注血浆和血小板，根据医生临床经验，切口渗血情况及简易试管法等适当补充冷沉淀和纤维蛋白原，必要时加输凝血酶原复合物。TEG 组根据术中出血情况采用血栓弹力图仪（重庆鼎润）行间断TEG 检测，并参考检测结果指导凝血物质输注。检测参数包括开始凝血时间（R值）、血块形成时间（K 值）、夹角（Angle 角）、最大振幅（MA 值）和综合凝血指数（CI 值）。根据上述参数进行相应血液制品的输注：R 值延长提示机体凝血因子下降，加输新鲜冷冻血浆；
K 值延长、Angel 角偏小提示纤维蛋白原缺乏，加输冷沉淀或纤维蛋白原；
MA 值低于正常，提示血小板聚集功能降低，如伴Angel 角增加，则先补充冷沉淀，如单纯MA 值降低则输注机采血小板。
1.3 观察指标 记录并统计产妇的基本情况、术前和术毕送入ICU 后即刻检测的凝血相关指标[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）、血红蛋白（Hb）]、血液制品的输注情况、术后ICU 住院时长及术后总住院时长。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；
计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 两组术前及术毕凝血相关指标比较 两组术前及术毕PT、APTT、FIB、PLT 和Hb 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组术前及术毕凝血相关指标比较（±s）
表2 两组术前及术毕凝血相关指标比较（±s）
表2 （续）
2.3 两组术中出血量及血液制品输注量的比较 两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。TEG 组术中血浆、冷沉淀和血小板的输注量均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组异体红细胞和纤维蛋白原输注量的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组术中出血量及血制品输注量比较（±s）
表3 两组术中出血量及血制品输注量比较（±s）
2.4 两组术中血液制品输注率比较 两组术中各种血制品输注率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组术中血液制品输注率比较[例（%）]
2.5 两组术后ICU 住院时长和术后总住院时长比较 两组产妇术后ICU 住院时间和术后总住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。所有产妇均康复出院。
表5 两组术后ICU住院时长和术后总住院时长比较[d，（±s）]
表5 两组术后ICU住院时长和术后总住院时长比较[d，（±s）]
随着近年来我国二孩、三孩政策的实施，前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥及HELLP 综合征等产科高危出血性疾病患者的数量明显增加[5]，且这些患者绝大多数都需要通过剖宫产手术来终止妊娠[6]。尽管腹主动脉球囊阻断等血液保护技术的开展和手术水平的不断提高使得这些手术的出血量有了明显的下降[7]，但出血仍然是威胁产妇生命安全的最主要因素[8]。因此，当术中出血大量失血时，如何快速准确地给予输血治疗，维持患者循环及凝血功能稳定，防止DIC 的发生，是这类手术麻醉管理的难点所在[9]。
尽管孕晚期孕妇的凝血功能处于相对高凝的状态，但随着术中失血的持续增加和大量凝血物质的丢失，如处理不及时，也很容易继发凝血功能障碍，甚至进展为DIC[10-11]。输血治疗是剖宫产术中大量失血的主要治疗手段之一[12]，而如何才能及时、足量地输注各种血液制品，同时又避免输注过量，减少不必要的血源浪费，这个平衡点仅凭医生的临床经验很难准确地把握。传统的凝血功能检查耗时长，其结果的滞后性让其很难为产科术中大出血瞬息万变的病情治疗提供及时的帮助。
TEG 是综合应用物理、化学方法监测抗凝血液样本体外凝血过程并将血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态和血凝块的坚固性、弹力度）通过图形反映出来的一种检测方法[13]。它能反映凝血因子、血小板、纤维蛋白原、纤维蛋白溶解等各因素在止血、凝血过程中功能是否正常[14]。较单一凝血指标的检测更为系统和全面，且检测时间短，检测过程在手术室内就可以完成。近年来，一些研究发现，TEG 在指导出凝血高风险疾病的救治中有很好的指导价值[15-16]。许瀛等[17]的研究发现，TEG 对于肝脏移植手术中是否需要大量输血有很好的预测价值，也能更有效地指导术中输血。林升雄等[18]通过分析TEG 用于指导体外循环心脏手术患者围术期输血的效果，结果发现TEG 可有效降低血小板和冰冻血浆的输注量，且对患者的预后无不良影响。本研究中，TEG 组血浆、冷沉淀和血小板的输注量均低于对照组（P＜0.05），而两组产妇术后的凝血功能指标并无统计学差异，这说明TEG 对剖宫产术中大出血的输血治疗有很好的指导作用，能够减少血浆、冷沉淀和血小板的用量，且不会对产妇的术后康复带来不利影响。这主要归功于TEG 能够系统反映机体的凝血和纤溶状况，让医生可以根据各种凝血物质的功能状况进行相对精准的补充。
本研究还发现，尽管对照组血浆、冷沉淀和血小板的输注量均高于TEG 组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组术后的凝血状况和转归并无显著差异。这说明在剖宫产术中大出血的输血治疗中，传统的主要凭借医生临床经验来指导成分输血的方法容易造成凝血物质输注过量[19]。这可能与产后大出血容易进展为DIC，医生在对凝血状况缺乏准确了解的情况下，对凝血物质的输注存在宁多勿少的倾向性有关。值得一提的是，本研究中两组产妇术中纤维蛋白原的输注量并无统计学差异。结合两组产妇冷沉淀的输注量相对较多的情况，笔者推测这可能与本院多数麻醉科和产科医生倾向于通过输注冷沉淀来提升纤维蛋白原水平的习惯有关。
综上所述，在剖宫产术中大出血的输血治疗中，根据TEG 检测结果来指导凝血物质输注有很好的临床价值，可以降低凝血物质的输注量，减少血源浪费，且不会对患者术后的凝血功能和康复转归造成不利影响。需要指出的是，本研究为回顾性研究，样本量也不大，在病例的选择上可能存在信息偏倚。比如在分析数据时笔者发现，对照组中急诊手术的比例要高于TEG 组，这可能与急诊手术时麻醉医生的人员配置相对较少，麻醉医生在忙于麻醉管理的同时，较难有精力和时间去实施TEG 检测有关。这些因素是否会对研究结果产生明显影响，还有待进一步的研究。
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