我国乡镇卫生院服务能力现状及影响因素研究
时间：2023-03-26 22:40:02 来源：千叶帆 本文已影响人
王思远，杭苒枫，韦莹珏，刘建英，石武祥，黄照权
桂林医学院人文与管理学院，广西 桂林 541001
当前是十四五开局之年，健康中国建设进入新阶段，我国医疗服务体系的快速转型给基层医疗体系带来了相当大的挑战。我国基层卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育和健康促进、计划生育技术服务等六位一体的卫生服务体系。乡镇卫生院是农村三级医疗网络的枢纽，是以保障居民健康为中心，提供一系列基本医疗和公共卫生等综合服务，同时承担相应卫生管理职能的基层医疗机构[1]。但是，由于城乡二元结构的制约，医疗资源下沉质量难以保证，与农村地区居民医疗服务需求仍有差距，服务能力有待提高。本文拟对乡镇卫生院服务能力现状及影响因素等方面进行综述，旨在更深入了解农村医疗服务发展现状，找出我国农村基层医疗服务发展中的薄弱环节，为乡镇卫生院服务能力提升寻求进一步研究方向，也为完善相关政策提供依据。
1.1 基本医疗服务
国内关于乡镇卫生院基本医疗服务现状的研究较多，多数研究表明乡镇卫生院基本医疗服务能力在不断萎缩，较少研究得出相反的结果。从研究地区分布来看，东部地区：管雯雯(2017)以浙江省温州市苍南县为例，结合乡镇卫生院门急诊量探究基本医疗服务能力，总体来看，2014—2016年门急诊量呈上升趋势，增长了17.65%[2]。张萍(2014)等学者针对乡镇卫生院运行现状，着眼于资源配置和服务产出指标两个维度开展研究，结果显示，对比2010年，吉林省2012年乡镇卫生院年诊疗、门急诊、住院人次数均有所下降，其中住院人次数下降了13.88%。虽然乡镇卫生院的资源配置和服务产出等指标在不断完善，但因上级医院的快速扩张和迅速发展，其基本医疗的相对能力却呈持续下降态势[3]。中部地区：Zhong Li(2018)通过回顾性研究采用多阶段分层抽样方法，抽取湖北、河南两省的4个样本县，对样本县乡镇医院外科手术能力进行研究，显示乡镇卫生院提供阑尾切除手术服务的总量从2012年的41.84 %下降到2015年的26.77%。研究者指出随着手术模式趋向简单化以及手术数量的减少，乡镇卫生院提供手术服务的能力逐渐下降[4]。对于西部偏远地区，杨练(2012)将研究视角转向四川省少数民族地区，分别从手术、检验、中医基本技术、妇产科常见疾病诊治等10个方面，调查不同级别乡镇卫生院服务开展情况，研究显示医疗业务开展情况均不理想，特别是手术服务项目，中心卫生院平均开展手术项目不足1项，仅占应开展项目数的1.75%，一般乡镇卫生院业务开展项目更少[5]。张琳洁(2021)通过抽样调查四川省凉山州82家乡镇卫生院的卫生人力、科室设置、病种诊疗情况，调查结果显示内科疾病开展率较好，而外科疾病一般卫生院开展率均低于50%。样本县开展疾病数超过50种的仅3个乡镇卫生院，常见病诊疗能力不足[6]。蒋佩(2017)以塔城市为例对北疆农牧区基层卫生服务能力进行研究，研究人员选择实验室检查、常见病诊疗、家庭诊疗和转诊3个大类共57项指标展开调查，调查结果表明乡镇卫生院基本医疗服务项目开展平均占比42.1%(24/57)，低于全国平均水平(48.9%)，基本医疗服务功能呈弱化趋势[7]。
针对基本医疗服务中儿童、妇女等重点人群以及中医药服务等方面，国内也有一些相关研究。秦江梅(2019)选取设备数、门急诊人次等指标，对我国乡镇卫生院儿科卫生服务能力进行描述性统计研究，表明乡镇卫生院儿科诊疗量在医疗卫生机构儿科诊疗量中的占比由2010年23.88%降至2017年18.08%，说明我国农村地区儿科医疗服务能力不足[8]。罗荣(2012)对孕产妇诊疗服务能力现状进行探究，结果显示与县医院相比，在乡镇卫生院分娩的人数呈下降趋势，只有14.6%乡镇卫生院具备6项产科应急服务，需要进一步提升孕产妇医疗服务水平[9]。对于基层中医药服务能力，刘爽(2019)等学者研究发现乡镇卫生院开展率大于50%以上的中医医疗服务项目中，大部分是所需设备要求较低的针灸、拔罐、推拿等传统中医疗法。相对来说，东部地区拥有更丰富的中医药资源，但其所能提供的中医药服务数量反而少于中部和西部地区。研究结果表明乡镇卫生院中医药资源配置与服务能力发展较弱，地区差异明显[10]。
1.2 公共卫生服务
国内对乡镇卫生院公共卫生服务的研究大多数集中在描述分析不同地区资源配置、服务发展状况、影响因素分析和相关政策建议。东部地区：王蕾(2013)对北京市郊区3个区县共32个乡镇进行调查，调查内容包括预防接种、妇幼保健、计划生育等36个服务项目开展情况，结果显示，3个区县公共卫生服务项目平均开展情况中预防接种的开展率最好达到了100%，计划生育的开展率较低为83%[11]。宋爱芹(2013)采用横断面调查方法，对山东省80家乡镇卫生院进行公共卫生资源配置及服务提供情况研究，研究者发现乡镇卫生院预防保健服务、健康管理项目开展率均达到70%以上，但康复管理服务开展率较低为51.2%，信息管理服务开展率仅40.7%，公共卫生监测与传染病控制项目整体开展稍好，但地方病和寄生虫病检测服务开展不足半数，有待加强[12]。中部地区：王睿(2014)对安徽省芜湖市58家乡镇卫生院公共卫生资源配置及服务情况进行研究，研究数据表明居民健康档案建档、儿童及孕产妇保健管理比例在60%以上；
公共卫生检验项目开展情况较好，平均开展10.3项，项目开展率为93.6%。研究者认为公共卫生服务体系建设取得了一定成效，但仍需提高专业人才素质并加强监管[13]。西部地区：热娜·艾克拜尔(2016)通过随机分层抽样方法抽取新疆6县共65家乡镇卫生院，分别就基本情况、资源配置和公共卫生服务能力进行分析，调查显示国家规定的11项基本公共卫生服务内容已实现100%全覆盖，但整体服务开展效果东疆地区好于南疆和北疆地区，地区差异明显[14]。蒋小娟(2018)在调查甘肃省乡镇卫生院公共卫生职能承担情况时发现重大传染病和慢病管理承担率达100%，但职业病报告和放射安全防护职责承担情况不理想，尚不足30%[15]。刘利(2021)调查了四川秦巴山区12家乡镇卫生院居民健康档案管理、孕产妇健康管理、65岁以上老年居民健康管理等5项基本公共卫生服务项目开展情况，大部分能够达到到国家要求，但慢性病管理情况不佳仅为34.47%，应加强人群覆盖率并提高服务质量[16]。
当前疫情防控常态化背景下，学界对公共卫生服务关注度提到了新高度。赵睿(2021)通过结构化访谈法，对安徽省蚌埠地区乡镇卫生院领导及医务人员共50人进行访谈，结果显示，在突发公共卫生事件来临时，在上级医疗机构和疾控部门的预案及应急指导下，基层医疗机构与上级部门之间的协同性较好。但由于基层在应急方面财政投入不足，应急人员的素质和应急事件的处理能力水平较低，无法有效应对[17]。
2.1 人才数量和质量
国内多位学者研究表明卫生人才的数量、质量、培训满意度以及认知情况等因素影响乡镇卫生院服务能力。马爱军(2018)等学者将成都市乡镇卫生院作为研究对象，将医疗服务项目开展数作为因变量构建多重线性回归模型，控制混杂因素后，结果发现卫技人员数对项目开展数具有正向影响(b=0.157，t=2.136，P=0.037)，即卫生技术人员数越多，所开展的医疗服务项目越多[18]。杨晓宇(2021)对山东省的一项调查研究表明，学历和培训满意度是中医医疗服务能力的正向影响因素(P<0.05)，学历越高以及对培训的满意度越好，其中医医疗服务能力越高[19]。古丽巴哈尔·卡德尔(2017)对新疆地区进行了定性研究，通过归纳分析研究结果表明人力资源是制约乡镇卫生院提高公共卫生服务能力的主要原因[20]。梁峥嵘(2018)利用因子分析法和路径分析法对山东省乡镇卫生院公共卫生服务能力影响因素做了进一步研究，研究表明年龄、文化程度、专项培训、认知、行为倾向等9个因素对公共卫生服务能力产生直接影响，其中影响最大的是医务人员认知因素，认知因素主要包括医务人员对基本公共卫生服务重点对象、服务规范、相关政策和补助标准的了解程度等方面[21]。
2.2 基础设施配置
在基础设施配置方面，国内学者既往研究显示乡镇卫生院服务能力的影响因素包括业务用房面积以及科室设置、药品数、床位数、设备数等。杨梓钰(2017)和赵茜(2017)均以成都市乡镇卫生院为研究对象，分别研究乡镇卫生院的住院服务量和门诊服务量，并通过多因素回归方法对其影响因素进行分析，研究结果显示乡镇卫生院科室设置和病床数对门诊量有正向影响(P<0.05)，设置有口腔科的乡镇卫生院门诊量比未设置口腔科的乡镇卫生院门诊量更高；
病床数越多，门诊量越高。住院服务量与住院床位数和药品数呈正相关关系(P<0.05)，乡镇卫生院住院服务量的提高有赖于硬件设施床位和药品的全面提升[22,23]。钱思洋(2020)以珠海市乡镇卫生院为研究对象，通过多元逐步回归对其影响因素进行分析，将入院人次数作为因变量，研究发现床位数对入院人次数呈正相关(b=524.615,t=77.199,P<0.001)。床位数每增加一个，入院人次将增加约524人[24]。马爱军(2018)的研究显示业务用房面积和设备数(P<0.05)正向影响服务项目开展的数量。业务用房面积越大，设备数越多，服务项目开展数越多[18]。
2.3 卫生政策
国内大量研究表明卫生政策是乡镇卫生院运行的重要影响因素，主要包括医保政策、基药政策、财政补偿、绩效考核等方面。姚瑶(2019)以四川省乡镇卫生院为研究对象，以医师年均门诊量为因变量，控制混杂因素后构建回归方程。结果显示医保定点对医师年均门诊量具有正向作用(b=0.0386,t=2.424,P<0.05)。与非医保定点乡镇卫生院相比，是医保定点的乡镇卫生院中平均每年门诊量增长了3.86%。医保相关政策的实施提升了农民在乡镇卫生院的服务利用率[25]。何平(2013)则将研究视角放到补偿和激励政策变化对医疗服务提供量的影响，采用现况研究方法，对财政补助收入和服务提供量进行描述性分析，研究结果显示，乡镇卫生院总收入结构中，财政补助收入构成比显著增高，业务收入构成比明显下降。服务提供量呈先增加后增速不断减小直至大幅下降趋势，服务提供积极性明显下降[26]。赵世超(2020)从基药政策、绩效考核以及补贴机制等卫生政策入手，通过定性研究发现，在基药政策与医保报销比例的双重影响下，患者基层首诊意愿降低，导致上级医院“虹吸效应”加剧。乡镇卫生院的经济效益、患者就医流动以及医务人员的工作积极性等都受到不同程度的影响，政策的协同性有待加强[27]。
2.4 信息化建设水平
冯俊剑(2016)通过实地访谈和问卷调查相结合的方法，研究发现乡镇卫生院现有的信息系统建设基本涵盖了医院信息管理、基本医疗服务和基本公共卫生服务3个主要功能，乡镇卫生院的信息管理功能主要用于财务管理，绩效考核及药品采购等功能被边缘化。基本公共卫生服务能力发挥作用有限，居民电子健康档案和慢性病健康管理的工作滞后。基本医疗服务方面体现在乡镇卫生院与上级医院之间信息互通效率低下，结果互认困难[28]。王思琦(2021)采用双重差分法研究县域医共体信息化建设对乡镇卫生院服务能力的影响，结果表明，信息化建设能够增加乡镇卫生院总诊疗人次数，有助于更好的实现分级诊疗；
但是信息化建设会导致乡镇卫生院的病床使用率下降，从而对医疗服务能力产生不利影响[29]。
2.5 地区经济情况及人口数量
马爱军(2018)根据成都市不同区域发展定位、经济水平等因素，将研究地区划分为不同圈层，越靠近成都市中心的圈层发展状况越好，越外围的圈层经济环境越差。研究显示圈层是项目开展数的负向影响因素(b=-5.170，t=-3.094，P=0.003)，即所处位置越外围的乡镇卫生院，其项目开展数越少[18]。史园园(2013)以老年人健康管理数为因变量构建回归方程，服务人口数和人均GDP对老年人健康管理数具有正向影响(P<0.05)。即服务人口数越多，人均GDP越高，所开展的老年人健康管理数目越多[30]。但值得关注的是，赵茜(2017)对成都市的研究中发现在乡镇卫生院服务人口数小于10万人的情况下，服务人口数是住院服务量的正向影响因素(P<0.05)；
而当服务人口数大于10万时差异无统计学意义(P=0.349)，住院服务量没有增长，因此应根据覆盖人口范围合理规划乡镇卫生院地点[23]。
总体来看，东中西部地区乡镇卫生院基本医疗服务水平地区差异明显，东部地区乡镇卫生院资源配置较完善，基本医疗服务提供状况稍好。中西部地区基本医疗服务功能有所弱化和萎缩，特别是常见病诊疗和外科手术服务开展情况不容乐观，但中医药服务方面中西部地区群众认可度较高，开展情况较东部地区好。既往研究表明基本公共卫生服务均等化政策增加了基本公共卫生服务的人口覆盖率，并减少了经济发展较高和较低地区之间的差距，但仍存在工作量大、缺乏专业公共卫生人员以及服务质量有待提高的发展瓶颈。对于影响乡镇卫生院服务能力的因素方面，国内相关研究显示人、财、物资源配置以及卫生政策和经济环境等因素对乡镇卫生院的服务项目开展数、门急诊量、住院服务数量有影响。但是既往研究多通过对比分析或结构化访谈等质性研究得出，定量分析较少。其中一部分定量研究是描述性统计分析，缺乏对于影响因素中其他混杂因素的控制，这将是日后进一步探讨基层医疗卫生服务能力提升方面的重要研究方向。
利益冲突无
猜你喜欢 卫生院公共卫生乡镇 乡镇改革怎样防止“改来改去”?当代陕西(2021年1期)2021-02-01“老乡镇”快退休，“新乡镇”还稚嫩 乡镇干部亟须“平稳换代”当代陕西(2019年14期)2019-08-26《首都公共卫生》征订启事首都公共卫生(2019年5期)2019-02-12乡镇扶贫印象快乐语文(2018年25期)2018-10-24让乡镇纪委书记敢亮剑领导决策信息(2017年16期)2017-06-21卫生院切莫孤军作战中国卫生(2015年11期)2015-11-10警惕卫生院拖医改“后腿”中国卫生(2015年6期)2015-11-08卫生院重新吃上“大锅饭”中国卫生(2015年5期)2015-01-22公共卫生服务怎加强中国卫生(2014年3期)2014-11-12“编制”致卫生院陷尴尬境地中国卫生(2014年12期)2014-11-12 相关热词搜索：现状及，因素，能力，
