综合医院全科医学护理发展研究进展
时间：2023-02-14 20:35:06 来源：千叶帆 本文已影响人
靳敬伟
河北医科大学第二医院，河北 050000
2015 年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号），鼓励综合医院设置全科医学科。三级综合医院设置全科医学科，有助于优化配置医疗资源，实现双向转诊，助推分级诊疗[1-3]。近几年，全科医学科在综合性医院有了较快的发展，但独立设置全科医学科的仍然较少[4]，关于全科护理发展的研究更是鲜有报道。现通过综述国内外全科护士职责范围、培养现状，探讨我国综合性医院全科护理发展方向。
1.1 国外全科护士职责范围 20 世纪60 年代，全科医学作为新兴医学学科在西方国家建立，现已成为美国、英国、加拿大等发达国家医疗保障体系的重要内容[5]。全科护士的主要责任是以社区为整体，针对社区的群体、家庭以及个人进行预防、保健和健康管理促进工作，以达到保障社区居民健康的目标[6]。各国依据自身条件及需求，因地制宜建立了社区护理体系，根据其服务群体、范围、工作性质等对社区护士进行了详细分工，其职能范围、护理服务项目明确，易于社区护士的考评、培养及管理，且有法律做保障[7]。美国社区护理工作着重于一级医疗保健，如产前教育、新生儿和成人体检及常见病的诊断、治疗等。目前，美国社区护理也参与二级、三级医疗保健，其覆盖面更广[8]。英国全科护士的特点是提供技术护理服务，如血压测量、拆线及伤口敷料更换等[9]。荷兰的社区护理服务包括：自理活动的支持和照顾、日常活动支持和专业护理，如各种注射、协助定时服药、理疗、制订特殊饮食、教授病人观察病情、预防并发症发生等[10]。
1.2 国外全科护士培养现状 为了适应健康模式的转变，发达国家高度重视社区护士的教育培训，从政策和经济上给予强有力支持[11-14]。韩国、美国等国为拓展社区护士职责范围，由卫生部门出资，鼓励社区护士进行继续教育及海外研修[15]。英国社区护士执业条件：3 年基础教育加1 年社区护理技能培训[16]；
从事家庭护理的社区护士，除要具有10 年以上临床护理工作经验外，还要主修家庭护理专业1 年，取得社区护士执业资格证书后方可入职[17]。截至2013 年，英国所有护士均需达到本科学历[18]。日本社区护士培养途径包括医院护士转岗及院校培养，前者要求医院护士需具备临床经验，且取得注册护士执业资格、学习6 个月保健课程及继续医学教育，方能取得社区护士执业资格；
后者要求在院校3 年护理专业学习，附加1 年妇科保健课程，或4 年护理专业大学毕业后，通过注册护士执业考试者[19-20]。美国社区护士多由本科以上学历、临床护理经验3 年以上的注册护士承担。截至2000 年，11.6%的社区护士具有硕士以上学历[21]。国外社区护理开展时间较长且完善，建成了三级预防网络系统，形成了“医院-社区-家庭”护理服务模式。社区护理由工作量化指标管理，依据工作性质确定标准。护理质量评价重点测评“结构-过程-结果”护理指标[22]，国外对社区护士的学历及实践经验都有严格要求，准入标准高[23]，社区护理队伍整体素质较高。
虽然国内综合性医院成立全科医学科时间较短，但其发展迅速，定位准确，以全科医学教育及培训为核心，医疗服务及科学研究为支撑，在分级诊疗、双向转诊、全科医师规范化培训、医疗联合体建设、引领、提升基层医疗单位医疗水平等方面，起到了较大的推动作用[1,24]，但作为全科医学重要组成部分的全科护理发展却不容乐观。首先，各地对全科护士的能力要求、职责范围、培训方式各不相同，缺乏统一的全科护士执业标准及护理质量评价指标，严重制约全科护理的发展和完善。其次，人员配备也参差不齐。以我院为例，全科医学科成立于2013 年，建科之初，全科护士2/3 为专科护士转岗，1/3 由本科以上院校分配而来，均未进行规范化转岗培训，全科护理意识薄弱，尽管经历了几年的探索，但仍滞后于全科医疗的蓬勃发展。因此，全科护士规范培养势在必行，制订统一、系统的全科护理知识和能力培养体系，成为目前亟须解决的问题。全科医学是集生物医学、社会与行为科学与一体的临床二级学科，是生物-心理-社会医学模式的具体体现，其医学价值观和方法论有别于专科[25]。综合性医院全科医学科病人年龄跨度大，疾病种类多，未分化疾病及多病共存现象常见，病情严重程度不一[4,24]。全科医疗的精髓是“以人为本”，注重精神心理因素和社会环境在疾病的发生发展过程中的作用。鉴于此，全科医疗科护士需有丰富的知识储备和宽广的知识面，是多层面知识和技能的结合体，是具备多种能力的复合型人才。
3.1 引领和帮扶区域医联体内的社区卫生服务中心的工作 综合性医院全科护理在不断完善自身护理技能的同时，对区域医联体内的社区卫生服务中心应起到引领和帮扶作用，尤其是在慢性病管理、社区护理教学和科研方面。慢性病管理是社区卫生服务中心的主要任务，未来慢性病管理模式是医院-社区-家庭一体化管理[26]，慢性病管理仅仅依靠三级医院的诊疗及药物是不够的，关键是建立健康的饮食与生活习惯，而社区卫生服务中心作为居民健康的“守门人”，可对慢性病病人起到极好的监管作用[27-28]。目前，我国的慢性病一体化管理还处于初级发展阶段，社区护士是主要的实施者，承担着联络、监督、管理、实践、反馈等工作[29]。随着人民生活水平的提高，居民对社区医疗的要求日益增长，需求也呈现出多样性[30]，基层社区卫生服务中心因培训机制不健全、缺少外出学习机会、经费不足等，导致护理综合能力偏低[31]，不能满足居民对医疗和护理需求，就医难、住院难的诉求不能得到圆满解决，减慢了慢性病一体化管理的进程。柏晓玲等[32]研究显示，医联体主体单位的护理综合能力优于成员单位。因此，医联体主体单位作为“领头羊”，应充分利用三级综合医院优质资源优势，依托全科医学规范化培训基地平台，建立医联体护理技术合作及指导制度，选派高职称、高学历的护理骨干或护士长赴成员单位，从建立组织架构、分级护理质量控制、各项护理制度制定、工作流程规范、人员培训体系等方面入手，有针对性地按需帮扶[33]；
医联体主体单位在慢性病管理中除承担与社区卫生服务中心不同角色的同时，也应担负起向社区培养与输送专科和全科护理人才的重任[34-35]。社区管理人员和护理骨干到医联体主体单位脱产或半脱产进修学习、参加护理继教项目等，实现规范化、系统化在职继续教育培训；
同时将综合医院的护理质量管理方法拓展到成员单位，实行同质、一体化管理；
引领医联体内成员单位的共同发展，成为医联体医疗、科研和教学标杆[36]。
3.2 强化全科护理教育体系建设 我国社区护理起步较晚，社区护理教育滞后，现有的社区护理教育体系、课程结构、专业设置、培养目标、师资培训等均不能满足社区护士岗位能力培训的需求，社区护士多是院校毕业后直接进入社区医院工作，或由医院护士转岗成为社区护士，难以独立完成社区护理专业教学任务[37-39]。刘桂萍等[40]研究发现，82.61%的社区护理教师对社区护理技术、社区护理、心理和精神疾病管理知识有培训需求；
而综合医院全科护理人员多具备专业技能和专业知识方面的优势，但因全科医学科组建时间短，对社区护理教学认识不足。护理学院教师缺乏实践经验，在指导护生社区实践方面能力欠缺，不能以岗位需求选择教学内容[41]。因此，通过院校-医院-社区之间紧密协作，充分利用各单位优势资源，达到资源共享、优势互补、实现共赢的目的[42]。
3.3 提高社区护士科研能力 社区护士不只局限于健康教育者、管理者、健康照顾者以及合作者等多种角色[43]，还应具有科研能力，对于护士发现问题、推广科技成果、提高护理工作效率有重要作用，社区护理人员多学历低，系统护理科研培训参与较少，科研素养欠缺，有的从事护理工作多年，掌握了很多宝贵的原始数据和第一手资料，但因缺乏科研意识导致很多实用的方法和宝贵的经验得不到科学论证，无法分享和传播[44]。楼艳等[45]研究发现，社区护士在文献检索、科研选题和论文撰写等环节都存在困难，而且缺乏系统、专业的指导和培训；
针对社区护理科研实际情况，建议加强院校-医院-社区之间的协作与交流，三方联合参与科研课题设计、研究，该方式既是培养高技能、高素质、应用型社区护理人才的有效途径，同时也促进了整体全科护理的发展。
总之，综合医院全科护理是全科医学中的新概念，也是护理学中的新概念，是一个亟须研究、创新、开拓、完善的新学科。应针对其发展趋势和特点，借鉴国外先进护理经验，在完善自身护理技能、教学、科研的同时，对区域医联体内社区卫生服务中心起到引领、示范作用；
加强院校-医院-社区之间的合作，构建多方位、资源共享的学习平台，从而全面提高社区卫生服务中心护理水平，真正将慢性病病人从三级综合医院引导至社区卫生服务中心，助推分级诊疗。
