血液灌流联合CVVHDF治疗产气荚膜梭菌,血流感染致严重脓毒症——附1例报告
时间：2023-02-20 14:50:06 来源：千叶帆 本文已影响人
亢翠翠 吴铁军 张丽娜 田锁臣 田辉 邹秀丽
作者单位：252000 山东聊城，聊城市人民医院重症医学科
产气荚膜梭菌是一种革兰阳性（Gram positive，G+）厌氧粗大杆菌，广泛存在于土壤以及人和动物的肠道与粪便中［1］，属于条件致病菌。产气荚膜梭菌导致血流感染极为罕见，约占血流感染发病原因的0.017%［2］，主要途径为经肠道入血，多发生在一些免疫力低下、控制不良的糖尿病、恶性肿瘤以及恶性肿瘤放化疗后的患者中［3-4］，一旦发病，常快速导致多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），病死率高达70%～100%［5］。目前针对血流感染的治疗手段主要是尽早应用敏感抗菌药物，维持循环及器官功能。连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous veno venous hemodiafiltration，CVVHDF）是治疗脓毒症的一种有效方法，能够及时清除机体内源性有毒物质，调节免疫功能，改善炎症反应［6］。血液灌流（hemoperfusion，HP）是利用灌流器的吸附能力清除患者体内的炎症反应物质，能降低炎症因子水平及炎症反应的严重程度，从而改善血流动力学。但HP无法维持内环境稳定，常与血液滤过技术联合应用，最大程度清除体内毒素，抑制全身炎症反应，维持内环境稳定。聊城市人民医院收治1例重症产气荚膜梭菌致血流感染合并MOF患者，采用HP联合CVVHDF治疗取得较好效果，现报告如下。
1.1 基本资料 患者男性，46岁，因“发热3 d，意识不清10 h”于2021年5月6日入院。患者3 d前无明显诱因出现发热症状，体温最高38.5 ℃，未予治疗， 10 h前被家人发现意识不清。患者有智力障碍，既往有糖尿病史、尿频病史半年余。
1.2 入院查体 体温（temperature，T）39.5 ℃，心率（heart rate，HR）115次/min，血压（blood pressure，BP）133/71 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），呼吸频率（respiratory rate，RR）35次/min。患者意识不清，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）5分；
双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏；
病理反射未引出。患者自主呼吸急促，吸氧状态下脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）0.93；
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；
心律齐；
腹胀，肠鸣音弱；
双前臂有散在出血点及瘀斑，口腔及鼻腔可见血性液体流出。
1.3 血常规及生化指标 白细胞计数（white blood cell count，WBC）13.95×109/L，血红蛋白（hemoglobin， Hb）73 g/L，血小板计数（platelet count，PLT）134×109/L， 中性粒细胞比例（neutrophils ratio，NEU%）95.80%。丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）25 U/L， 天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST） 36 U/L，总胆红素（total bilirubin，TBil）8 μmol/L， 白蛋白（albumin，ALB）41 g/L，肌酐（creatinine，Cr）1228.9 μmol/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）76.58 mmol/L，K+4.63 mmol/L，Na+131.2 mmol/L，Ca2+1.26 mmol/L，肌酸激酶（creatine kinase，CK）553 U/L。
1.4 即时检验（point-of-care testing，POCT） pH值 6.93，血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide， PCO2）15.5 mmHg，血氧分压（partial pressure of oxygen， PO2） 78 mmHg，血糖（blood glucose，GLU）8.8 mmol/L， 剩余碱（base excess，BE）-26.3 mmol/L，血乳酸（lactic acid，Lac）1.4 mmol/L。N末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）25500 ng/L， 心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）0.037 mg/L，降钙素原（procalcitonin，PCT）8.7 μg/L。糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）0.064。
1.5 其他检查 颅脑、胸部、腹部CT：多发脑梗死，双肺炎，膀胱炎，双肾积水，输尿管扩张。心脏超声：左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF） 0.60，肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure， PASP）37 mmHg，右心房大，心肌节段性运动不良。诊断为脓毒症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS；
中枢、呼吸、循环、肾脏、胰腺）、肺部感染、脑梗死、膀胱炎、智障。给予呼吸机辅助呼吸（A/C模式），按照脓毒血症“3 h 集束化治疗”，给予扩容补液，留取血液及痰液进行细菌培养，结果双侧双瓶血培养连续3次厌氧瓶报阳（产气荚膜梭菌100%）、给予哌拉西林/他唑巴坦3.375 g抗感染治疗，静脉滴注，每6 h 1次，同时给予血液净化+ HP、免疫调理、营养支持、康复锻炼、隔离防护等治疗。
1.6 HP及CVVHDF的实施
1.6.1 仪器与试剂 德国multiFiltrate急性透析和体外血液治疗机购自费森尤斯医药用品（上海）有限公司，采用配套血液净化管道、12F双腔中心静脉导管、健帆HA380血液灌流器、AV600血液滤过器，置换液采用成都青山利康药业有限公司生产的血液滤过置换基础液。
1.6.2 治疗过程 规范无菌操作下，行右侧股静脉置管，置管后按照“6s”方案检测管道通畅情况，置管完成后，封管备用。同时进行血液净化预冲工作，预冲完成后进行HP治疗，血液流速150 mL/min，置换液流速2000 mL/h，灌流时间2.5～4.0 h，灌流结束后，给予CVVHDF治疗，血液流速150 mL/h，置换液流速2000 mL/h，透析液流速1000 mL/h，采用枸橼酸抗凝，脱水速度100 mL/h。HP每日1次，连续治疗3次。
1.6.3 监测指标 ① 生命体征：包括T、HR、呼吸机参数、BP、患者意识状态等。② 感染指标：包括WBC、PLT、NEU%、PCT。③ 炎症介质及免疫指标：在行第1次HP前及每次HP结束后，采血检测炎症介质及免疫指标，包括白细胞介素-6（interleukin-6， IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、免疫细胞（CD3、CD4、CD8）计数。④ 出血倾向及凝血功能指标：患者入院时双前臂有散在出血点，且存在口鼻出血，血液净化给予枸橼酸体外抗凝，注意检测出凝血机制。⑤ 器官功能监测：包括肾功能、肝功能及呼吸功能等。
1.7 治疗效果 经连续3次HP联合CVVHDF治疗，患者意识逐渐转清，T在36～37 ℃波动，HR 60～ 90次/min，BP约为130/80 mmHg，NEU%水平逐渐下降，PLT水平逐渐升高，PCT水平迅速下降，IL-6水平逐渐下降，CD细胞计数逐渐升高，凝血功能指标好转；
患者口鼻未再出血，逐渐下调呼吸机参数并撤离呼吸机。治疗1周后，连续2次复查血培养结果阴性，患者转至肾内科血液透析治疗，并最终于2021年6月28日康复出院。该患者治疗过程中化验指标变化见表1～4。
表11 例产气荚膜梭菌致脓毒症患者治疗期间感染指标变化
表21 例产气荚膜梭菌致脓毒症患者治疗期间炎症介质及免疫细胞水平变化
表31 例产气荚膜梭菌致脓毒症患者治疗期间肝肾功能指标比较
表41 例产气荚膜梭菌致脓毒症患者治疗期间出凝血指标比较
产气荚膜梭菌可产生A、B、C、D、E 5种毒素，并以不同组合产生高达16种毒素，能降解红细胞膜中的磷脂，导致其被加速破坏，同时破坏血小板，造成血小板数量减少，导致严重的机体炎症反应，实验室检查可出现炎症反应指标水平明显升高、贫血、PLT降低、凝血功能异常等MOF表现［7］。产气荚膜梭菌引起的脓毒症极为罕见，但病死率高，细菌入血后患者病情进展快，可迅速导致MOF甚至死亡，病死率高达70%～100%［8］。目前，早期有效的抗菌药物治疗可在一定程度上降低病死率，但大部分患者在抗菌药物起效前已死亡，如何改善这部分患者的预后成为目前临床亟需解决的一大难题。
HP是清除体内炎症介质的一种有效办法，HA380血液灌流器是用于重度脓毒症患者的一款树脂灌流器，具有较强的吸附能力，可清除血液中的炎症介质（如IL-6、TNF-α等），降低炎症细胞因子水平，阻断炎症因子瀑布效应，改善患者血流动力学状态，预防MODS发生［9］，缩短住院时间，以达到改善预后的目的。CVVHDF是临床工作中常用的一种血液净化治疗技术，通过具有高通透性和高生物相溶性的滤器清除血液中的中小分子溶质，维持水电解质和酸碱平衡以及内环境稳定，同时可以通过弥散、对流等方式清除血液中有毒代谢产物及炎症细胞因子，调节机体免疫功能，改善患者预后［10-11］。单纯的HP治疗不能维持机体的内环境稳定，常与血液净化联合应用，达到快速清除血液中大、中、小分子炎症介质，维持水电解质和酸碱平衡，迅速有效缓解患者症状的目的。
本例患者入院时无外伤史，查体亦未发现皮肤黏膜破口，产气荚膜梭菌入血可能与肠道菌群移位或免疫力低下、环境感染有关。
患者感染后迅速出现高热、NEU%升高、PLT降低、PCT升高、炎症细胞因子表达升高、器官功能损伤等严重感染和MOF表现。该患者在治疗过程中尽早选用了敏感抗菌药物，留取细菌学标本，并给予HP联合CVVHDF治疗，在3次治疗后，患者IL-6由303.8 ng/L降低至78.18 ng/L，PCT由＞100.00 μg/L降低至40.62 μg/L，患者的T、HR、Cr、SpO2以及呼吸机参数均有明显改善，最终脱机拔管，得到了有效救治。
在临床工作中，对高度怀疑存在产气荚膜梭菌感染的患者，一定要尽早留取样本进行细菌学检查，同时该类患者应单间隔离，专人护理，执行标准预防和接触隔离措施，尽量使用一次性物品及医疗器械。对非一次性用品， 推荐选用含有效氯500～ 1000 mg/L的消毒剂进行物体表面擦拭消毒，并对医疗器械遵循消毒、清洁、灭菌的方法进行消毒，可重复使用织物建议选用高压蒸汽灭菌或含氯消毒剂浸泡消毒后再清洗［12］。患者住院过程中及出院后使用过氧化氢（H2O2）进行环境消毒，在终末消毒前进行空调等物品采样、培养，终末消毒后进行其他环境卫生学采样。
对于重症产气荚膜梭菌血流感染合并MOF的患者，除了早期应用敏感抗菌药物、控制感染源等重症监护病房（intensive care unit，ICU）常规早期治疗外，尽早给予HP联合CVVHDF治疗，可降低炎症 介质水平，改善感染指标及机体血流动力学状态，促进患者康复，值得临床推广应用，也为后续的大宗病例研究提供了证据支持。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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