改良微创前路与直接前路全髋关节置换的效果比较
时间：2023-02-23 10:30:07 来源：千叶帆 本文已影响人
陈睿云，黄世桥，邱文琴，周 丹，杨千绮，何春耒
（赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000）
人工全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty，THA）是目前临床应用最广、疗效最佳的人工关节置换手术，传统手术入路包括前侧入路、前外侧入路、直接外侧入路和后外侧入路［1］。随着“微创”及“快速康复”理念在骨科领域的兴起，微创全髋关节置换术在临床越来越受到关注与重视。我科于2012年与希腊Dr.Geoge A Macheras合作引进前侧经肌肉间隙入路微创（Direct anterior minimally invasive surgery，DAMIS）全髋关节置换术。本研究通过分析我 科2017年7月—2018年7月 完 成 的47例DAMIS全髋关节置换术，并与同期接受标准外侧入路全髋关节置换术的患者进行对比研究，旨在探讨DAMIS全髋关节置换术围手术期快速康复护理。
1.1 一般资料分析我院骨科2017年7月—2018年7月行DAMIS全髋关节置换术患者47例（研究组），与同期行标准外侧入路全髋关节置换术患者47例（标准组）临床疗效的比较。入选标准：单侧初次全髋关节置换术，全身情况良好，无严重合并症患者，BMI＜30 kg·m-2。排除标准：明显心、肺功能不全、脑血管病和糖尿病患者，既往有髋关节手术、外伤、肿瘤、感染等病史，BMI＞30 kg·m-2。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。术前髋关节Harris评分研究组为（40±11.5），标准组为（38.9±10.6），两组差 异 无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均对本研究知情同意并签订知情同意书。
表1 两组病例基本情况
1.2 手术方法两组患者均予完善术前准备后在连续硬膜外麻醉下行外科手术治疗，两组患者手术均由同一组医师主刀完成。研究组接受前侧经肌肉间隙入路微创（DAMIS）全髋关节置换术，对照组接受标准外侧入路全髋关节置换术。
1.3 康复训练术前指导患者行股四头肌及臀中肌肌力训练，并指导助行器、拐杖等使用方法。术后患者清醒后即开始指导其行股四头肌等长收缩活动及踝关节背伸、跖屈及旋转等活动，为下地行走练习做好准备。DAMIS全髋关节置换术后第1天患者可先取半坐卧位，做髋关节屈曲动作，注意屈髋＜90°。如无特殊情况即可在医务人员指导下扶双拐或助行器在床边练习站立，逐步过渡到室内活动。标准外侧入路全髋关节置换术后患者一般需在术后2天拔除引流管后开始髋关节功能锻炼，5～7天后逐渐扶拐下地活动。
1.4 出院宣教告知患者继续行康复训练；
正确使用拐杖或助行器；
术后12周内注意避免患侧卧位，禁止盘腿、跷二郎腿及深蹲；
术后6周、3个月、6个月、1年定期随访。
1.5 观察指标观察两组患者术中出血量、切口长度、下床时间、住院天数以及患者术后6周、3个月、6个月及1年髋关节Harris评分与Barthel指数评定，比较两组手术安全性及术后髋关节功能恢复与生活自理能力的恢复情况，以评价手术效果及围手术期护理实施的效果。
1.6 统计学方法数据使用SPSS 19.0软件进行分析，两组计量资料服从近似正态分布，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，连续变量采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
术后所有患者均获得随访，随访时间为14～26个月，平均18个月。两组患者术中出血量、切口长度、下床时间、住院天数比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）；
两组髋关节各时点Harris评分变化趋势差异有统计学意义（P＜0.05）（表3、图1）。两组术后各时点日常生活能力评定Barthel指数变化趋势比较差异有统计学意义（P＜0.05）（图2、表4）。重复测量单因素方差分析两组Harris评分结果：Mauchly"s球形检验P=0.156，通过球形度检验，取组内检验结果。时点因子项分析示各时点评分差异有统计学意义：F=2 919.842，P＜0.05。组间效应分析可见，两组的评分差异有统计学意义（F=112.855，P＜0.05）。时间与分组交互项分析示有明显交互作用：F=12.094，P＜0.05。重复测量单因素方差分析两组Barthel指数结果：Mauchly"s球形检验P=0.391，通过球形度检验，取组内检验结果。时点因子项分析示各时点评分差异有统计学意义：F=1 778.330，P＜0.05。组间效应分析见，两组的评分差异有统计学意义（F=424.817，P＜0.05）。时间与分组交互项分析示有明显交互作用：F=41.649，P＜0.05。
表4 两组患者日常生活能力评定Barthel指数比较/±s
表4 两组患者日常生活能力评定Barthel指数比较/±s
组别研究组标准组n 47 47术前20.83±6.062 21.38±5.826术后2周53.15±8.000 41.11±7.142术后6周74.45±7.040 68.21±9.203术后3个月82.57±7.589 63.55±5.625术后6个月96.55±1.976 75.28±5.679术后12个月97.11±1.387 85.26±3.165
表2 两组患者各项随访指标比较/±s
表2 两组患者各项随访指标比较/±s
组别研究组标准组n 47 47下床时间/d 2.2±0.8 6.0±0.8 t P术中出血量/mL 213.0±111.2 275.6±71.4 2.01＜0.05切口长度/cm 9.4±1.4 12.3±1.6 9.35＜0.01--住院天数/d 7.6±1.8 9.1±1.8 4.04＜0.01
表3 两组患者Harris比较/±s
表3 两组患者Harris比较/±s
Harris评分研究组标准组n 47 47术前44.77±5.887 43.00±5.864术后6周75.45±3.556 67.66±4.696术后3个月86.64±2.110 84.47±3.400术后6个月92.85±1.489 89.28±1.814术后1年93.77±1.306 92.36±1.687
DAMIS全髋关节置换术是基于直接前侧入路（Direct Anterior Approach，DAA）及AMIS微创全髋关节置换术（Anterior minimum invasive surgery，AMIS）的一种改良术式，除具有微创入路手术创伤小、假体放置更加精确、术后康复快以及脱位风险小等优势［2-3］外，还设计增加了DAMIS专用与假体安装配套的牵引台和专门手术器械，术中能更好地暴露股骨端，方便股骨端的操作，在一定程度上解决了DAA入路股外侧皮神经损伤和股骨端暴露困难等缺陷［4-7］。
研究组因未切断肌肉，对软组织损伤较小，术中出血量低于标准组，术后渗血较少，所以无须常规放置引流管。减少导管的使用可降低发生伤口感染等并发症的风险，减少患者术后康复的心理障碍［8］，且无伤口引流管有利于患者早期下地开始康复锻炼。相对于标准组，研究组患者术后第1天即可扶拐下地锻炼。早期下床活动可有效防止下肢深静脉血栓形成、感染、肌肉萎缩等并发症的发生［9］，并能促进术后髋关节功能及自理能力的恢复和提高［10］，缩短了患者住院时间。
本研究通过对比分析提示，DAMIS全髋关节置换术相比较直接前路全髋关节置换术具有切口小、出血少、无须引流、术后康复快、缩短住院时间，早期下地活动等显著优点，能明显改善髋关节的功能，有利于患者快速康复，值得临床推广使用。
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