四川大学华西医院日归手术管理实践*

雷甜甜, 梁鹏, 马洪升, 蒋丽莎

四川大学华西医院日间手术中心(四川成都 610041)

为贯彻落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)要求，巩固“进一步改善医疗服务行动计划”积极成果，深入实施医疗服务流程优化，日间手术(ambulatory surgery，AS或day surgery，DS)服务模式被大力推行。日间手术在国外已有超过一百年的历史，其概念最早在20世纪初由苏格兰格拉斯哥皇家儿童医院James Nicholl医生提出[1]。自1995年国际日间手术协会(International Association of Ambulatory Surgery，IAAS)在比利时成立，日间手术在全世界范围迅速发展。大多数欧美国家将日间手术界定为：择期手术患者当天入院、手术、离院，不在医院过夜，在实际实施过程中，可以提供1个工作日的过夜留院治疗作为延长恢复期[2-3]。2003年，IAAS推荐将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术，除外在诊所或医院开展的门诊手术。对于需要过夜观察的患者，则建议称为“日间手术——延期恢复患者”[4]。我国于2013年成立了中国日间手术合作联盟(Chinese Ambulatory Surgery Alliance，CASA)，并提出了中国日间手术的定义——患者在一个工作日(24 h)内完成入院、手术和出院的一种手术模式，不包括在诊所或医院开展的门诊手术。近年来，日间手术的快速崛起，使得日间手术占择期手术比例持续增长、平均住院时间持续下降，床位使用率不断提高，医疗服务效率得到显著提升。在医疗需求和创新管理的双重推动下，“日归手术(same-day surgery)”管理模式应运而生，旨在进一步缩短患者在院时间，提高择期手术服务效率。因此，本研究将基于四川大学华西医院的日归手术临床实践，拟全面系统综述日归手术的管理创新措施和一系列实践成果，为构建规范化的日归手术诊疗规范提供理论依据。

鉴于与欧美发达国家截然不同的医疗服务环境和时代发展背景，以及国内医疗机构存在地区与地区之间的巨大差异，在既往的日间手术发展历程中，我国大多数医院的部分日间手术尚不能做到当天出院。随着麻醉技术、微创技术和多模式个体化镇痛方案的不断发展，围绕患者术后疼痛、恶心呕吐、切口感染等围术期并发症风险制定规范化的管理方案，使得当天归宅手术得以实现。2018年，四川大学华西医院首次在国内提出“日归手术”概念，即在充分保证医疗质量与医疗安全的前提下，尝试将过去需要住院1 d的日间手术缩短为当天住院、当天手术、当天出院[5]，实现与国外日间手术“当天归宅”的内涵接轨[6]。日归手术通过优化与再造服务流程、融入个体化加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，按照日归手术临床路径进行统一管理。值得注意的是，日归手术并非术后由医生的主观判断能否当天离院，而是在患者准入环节即决定是否纳入日归手术临床路径(clinical pathways)，并实施一系列标准化的诊疗计划。

临床路径是由临床医师、护士和管理等多学科(multi-disciplinary team，MDT)专家共同参与制订，针对特定病种或病例组合的一般诊疗流程，整合流程关键点制定适度标准化、表格化的诊疗规范。临床路径涉及手术科室、麻醉科、日间手术中心、急诊科、医技科室(放射科、检验科、超声科、病理科)、临床营养科、医务部的MDT协作管理，其中麻醉科作为推动日归手术加速康复的关键力量，参与了以“镇痛管理、恶心呕吐预防”措施为核心的围术期麻醉评估策略(图1)。日间手术作为当前最适合开展临床路径的手术类型，对于促进基于病种的标准化管理具有最佳的实践意义，目前已广泛应用于日间手术临床实践并累积了丰富的经验[7-12]。截至目前，四川大学华西医院已有300余种病种或术式纳入日间手术临床路径管理，覆盖了几乎所有外科病种和部分内科微创术式。日归手术临床路径的构建是基于日间手术临床路径实施的成功经验，以病种/术式为单位，以日归手术“临床路径服务包”的形式，对日归手术临床路径关键节点进行全面梳理，主要包括医生资质要求、患者准入标准、围手术期疼痛与呕吐的预防策略优化、术后饮食和运动指导、出院评估标准及应急预案等方面。目前，乳腺包块、消化道息肉、肝胆管结石、成人腹股沟疝、小儿腹股沟疝、胆囊结石/胆囊息肉、下肢静脉曲张、耳前瘘管、鼻骨骨折、鼻前庭囊肿、外耳道肿物、分泌性中耳炎、耵聍、小儿血管瘤/淋巴管瘤/血管畸形、小儿体表包块、鲜红斑痣、白内障、斜视、视网膜脱离等20余种病种及相应术式建立了独立的日归手术临床路径服务包。其中，在消化内科日间手术实践中，将满足当天出院的经内镜消化道息肉切除术(息肉直径≤1 cm 且息肉数目≤5 个；
年龄14～70岁；
ASA 麻醉分级<Ⅲ级)、胆道镜检查及取石术的患者纳入消化内镜日归手术临床路径进行常态化、规范化管理。截至2020年底，消化内科日归手术共计完成约6 500例，日归手术入径率为100%，消化内科日归手术的“华西模式”显著缩短了患者待床周期和平均住院时间，有效缓解了医疗资源供需矛盾[13]，以实现日间手术管理精细化、质量与安全发展常态化的管理目标[14]。

图1 日归手术标准化临床路径MDT协作管理图

手术室资源作为医院内最重要的资源之一，其运行效率决定了手术患者的医疗需求能否被最大限度满足，有限的手术室资源如何最大化利用。日归手术的高效运转需要全流程中每个环节工作的高速呈现，手术室运行效率直接决定了每台日归手术能否如期开台、按时完成。手术预约排程作为手术室资源调配至关重要的环节，日归患者提高床位周转次数的现状促使了手术排程需要精确至小时，如何实现精细化排程是当下亟待解决的难题。

精准排程需考虑多维度不确定性因素进行排程优化。精准排程的关键约束力，主要包括手术总台次，手术术式类型、手术持续时长、手术间总量、床位总量、手术医生总数等。同时，考虑将老年患者和小儿的手术尽可能优先安排，合并感染性疾病的手术患者尽可能安排在当天最后一台。此外，日间手术质量与安全保障是实现手术产能最大化的重要前提，故需考虑手术医生的工作精力随着任务量完成的进展而逐渐消耗，将当天手术总风险最小化作为优化目标之一，即基于“手术风险等级”提出优化排程策略。“手术风险等级”是参考国际医疗质量指标体系通用的“麻醉时长、手术持续时长、切口清洁程度”3个维度指标，以判断手术的难易程度、风险等级。结合年龄、合并感染性疾病等因素，综合考虑手术风险等级越高，出现风险的可能性越大，手术优先级越高，则尽可能当天优先安排至首台。对于因特殊情况需进一步处理时，则建议再次评估后于1周内尽早安排。因此，日归手术的排程目标以保证手术排程相对紧凑，手术风险最小化为主要优先级，以解决资源利用率低、排班不合理等日归手术排程难题。

ERAS理念是以循证医学证据为基础，对围手术期的临床管理策略进行优化，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的[15]。ERAS对日归手术的推动作用，主要体现在镇痛管理、术后恶心(postoperative vomiting，POV)或术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的防治、围手术期饮食管理与术后早期活动的指导等方面，通过个体化的 ERAS 理念保障日归手术患者当天出院。

4.1 日归手术疼痛管理 术后疼痛是影响患者术后康复、顺利出院的一项重要因素，疼痛控制不佳可能导致日归患者延迟出院，增加患者二次入院的风险，甚至导致围术期呼吸、循环、消化等系统重要脏器的并发症发生率增加。医护人员应在围术期的多时段内采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法对患者疼痛情况进行动态评估，当VAS评分≥4分，则需及时进行医疗干预。日归手术疼痛治疗原则是“多模式镇痛、预防性镇痛、少阿片化镇痛”[16]。

多模式镇痛是指联用多种机制不同的镇痛药物，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，以尽量减少阿片类药物的用量，进而减少其不良反应[17]。通常根据不同的日归手术类型及患者术中、术后疼痛程度，制定相应的日归手术多模式镇痛方案。多模式镇痛常联合采用神经阻滞+非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)，或联合少阿片药物(帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯、羟考酮、曲马多、地佐辛等)+强效阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等)。以腹腔镜腹股沟疝修补术为例，日归手术镇痛方案(返回病房后予帕瑞昔布钠40 mg+生理盐水2 mL静脉注射，联合口服塞来昔布200 mg/次)较日间手术镇痛方案(术后6 h、12 h予帕瑞昔布钠40 mg+生理盐水2 mL静脉注射)的出院前疼痛评分显著降低(P<0.05)[18]。

预防性镇痛是基于超前镇痛学说发展而来的镇痛新概念，预防性镇痛主张在疼痛发生前使用镇痛药，并将镇痛措施贯穿于围术期全程。NSAIDs作为预防性镇痛，通常在术前半小时使用。术中以瑞芬太尼、舒芬太尼为主作为术中镇痛维持。复合的区域阻滞常见于四肢神经阻滞、躯干肌筋膜阻滞，如髂腹下、髂腹股沟神经阻滞常用于腹股沟疝手术。区域阻滞局部麻醉药推荐0.20%～0.50%的罗哌卡因，可考虑使用地塞米松、右美托咪定等佐剂以延长局部麻醉药作用时间。鉴于腹腔镜手术内脏痛强度明显[19]，可给予有κ受体激动作用的羟考酮、布托啡诺、纳布啡等。

由于阿片类药物存在恶心呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制、疼痛易感性增加、成瘾、认知障碍等不良反应发生风险，故术后镇痛不推荐使用阿片类药物。根据术后疼痛的严重程度，NSAIDs可应用于患者术后轻、中度疼痛的镇痛，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。采用多模式镇痛可以明显减少阿片药物用量，最大程度实现去阿片化，降低阿片药物相关不良反应。预防性镇痛强调镇痛实施的时机，多模式镇痛强调镇痛药物和方式，两个理念有机地融合后最终实现去阿片化的目标。

4.2 日归手术PONV管理 PONV是全麻患者术后常见并发症之一[20-22]，患者PONV总体发生率约为30%，伴有高危因素的患者PONV发生率可达70%，而日归手术PONV发生率可能更高[23-24]。虽然PONV通常呈自限性，但术后症状可能持续2～3 d[25]。因此，PONV显著影响着日归手术患者术后康复，可能导致延迟出院或非计划再入院等[26-28]。

成年患者PONV高危因素包括患者因素、手术因素和麻醉因素。患者因素包括女性、不吸烟、PONV或晕动病史、年龄<50岁[29]；
手术因素包括腹腔镜手术、减重手术、妇科手术、胆囊切除术[30]；
麻醉因素包括全身麻醉、挥发性麻醉药或氧化亚氮、术后使用阿片类药物、麻醉持续时间[31-32]。基于上述风险因素而制定的PONV风险评分，已被证实可有效指导临床医生降低患者PONV的发生率。简化的Apfel评分是常用的PONV风险评分，基于以下4个高危因素：女性、不吸烟、PONV或晕动病史、术后使用阿片类药物。当分别存在0、1、2、3和4项危险因素时，对应的PONV发生率约为10%、20%、40%、60%和80%。具有0～1项、2项和3项(含)以上危险因素的患者被分别定义为“低风险”、“中风险”和“高风险”。成人日归手术出院后PONV的5个主要高危因素分别是女性、年龄50岁以下、有PONV史、在麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit，PACU)使用过阿片类药物、在PACU有呕吐史，评分为0、1、2、3、4和5分者，发生PONV的风险性分别10%、20%、30%、50%、60%和80%。

儿童PONV的危险因素与成年患者不同，其中，患者因素包括患儿年龄>3岁、为青春期后女性、有PONV/POV/晕动症病史、有家族PONV/POV病史；
手术因素是指接受斜视手术、扁桃体腺样体切除、耳廓成型术、手术时间长于30 min；
麻醉因素包括应用吸入麻醉、抗胆碱能药物、术后使用阿片类镇痛药。儿童PONV/POV风险被分为低风险(无危险因素)、中风险(1～2个危险因素)、高风险(3个及以上危险因素)[33]。术前通过风险分层以识别中高危患儿，基于风险分级制定个体化PONV多联防治策略，推荐有1项危险因素的患者采用1种及以上的多模式预防策略，2项危险因素的患者应采取2种及以上措施，3项以上危险因素的患者则应联合3～4种措施[34]。

PONV风险管控措施包括：使用丙泊酚诱导和维持麻醉，避免使用吸入麻醉药；
区域阻滞代替全身麻醉，多模式镇痛减少阿片类药物使用，术中充分补液；
多模式镇痛具体措施包括对术前静脉输注对乙酰氨基酚预防镇痛、围术期规律应用NSAIDs、切皮前静脉注射右美托咪定、硬膜外镇痛和区域神经阻滞；
无论PONV风险分级，患者术后常规咀嚼口香糖[34-35]；
对于术后已经发生的恶心呕吐病例，则推荐采用5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)受体拮抗剂(如托烷司琼、昂丹司琼)、多巴胺2受体拮抗剂(如甲氧氯普胺)补救处理。在PACU中，5-HT受体拮抗剂特别适合作为补救性药物，尤其是对于日归手术患者，因为该药无镇静作用。此外，内关穴的按压或电针刺激也可以有效防治PONV[36-37]。因此，具有PONV风险的患者需多角度、综合预防和治疗PONV，包括应用止吐药物、镇痛药、镇静药、补液、全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)等。应用多种措施改善患者的PONV状态可有效提高患者出院依从性和总体满意度，保障日归手术的顺利运行。

4.3 日归手术围手术期饮食管理和术后活动指导 日归手术患者在院时间短，但出院后康复的时间与住院手术无异，术后患者居家或社区医院康复期间仍可能面临饮食问题，对患者在院期间及出院后的饮食指导应给予充分的重视，促进患者快速康复、回归社会家庭角色、提高生活质量。绝大多数日归手术全身麻醉患者术前6 h禁食禁饮，术后2 h可适量饮水。区别于传统日间手术术后4 h开放流质饮食、术后6 h正常进食，日归手术术后2 h开始饮水、服用配方的营养粉及开胃汤，观察无呕吐、呛咳等不适后即可逐步恢复正常饮食。全身麻醉患者术后早期恢复肠内营养，可刺激肠道蠕动、促进肛门排气排便，有利于肠道功能的恢复。局部麻醉患者术后返回病房可立即进食。

术后早期下床活动是日归手术ERAS理念的重要内容之一，鼓励、帮助患者早期下床，指导患者在术后进行循序渐进的活动，主要包括下肢的主动或被动运动。患者可先进行床上活动，包括体位变化、翻身、抬腿等，若无不适再逐渐进行床旁站立、床旁行走、下床自行排尿、病区内适量活动等。活动量目标为术后当天下床活动1～2 h，出院居家后下床活动4～6 h，以减少下肢静脉血栓形成的风险。术后活动情况作为出院评估标准之一，日归手术患者出院时需达到自主活动不受限。

5.1 患者与家属的培训教育 患者作为接受治疗的主体，家属作为患者生活的照顾者，接受围手术期健康宣教是日归手术全过程中不可或缺的关键步骤。日归手术住院时间显著缩短，且新冠疫情期间对入院陪伴的家属数量作出了明确的限制，围手术期管理更加强调家属的有效参与，特别是向患者及家属实施术后居家恢复期间的健康教育，有助于提高患者出院准备度，做好生理和心理上医院向家庭的过渡准备。针对不同的术种术式、考虑各阶段的患者年龄、参差各异的文化程度等，实施个性化的健康教育策略。通常采用口头讲解、书面告知、多媒体宣教等多元化的培训教育方式，以增强患者及家属对日归手术的熟悉程度和心理准备，掌握术后观察要点和自我护理技能。

将信息化建设融入日归手术全流程，与患者的需求进行有效结合，可实现远程手术预约、术前评估、围术期健康教育、术后随访和手术进度实时管理。系统增加医生-患者交互功能和同步短信推送，以提高患者的依从性，减少患者往返医院次数，大幅降低人力成本，也符合新冠疫情期间医院感染控制的原则。此外，以患者需求为导向构建日归手术围术期管理智慧终端设备，有助于提高患者诊疗效率，革新医院管理水平[38-39]。

5.2 日归手术患者出院后延续性服务 出院后延续性服务为所有日归手术患者的观察病情、维持治疗提供有力支撑，促进其生活能力和社会角色的快速恢复，保障患者出院后的医疗安全与生活质量。大部分日间手术医疗机构出院后延续性服务的具体措施仍以电话随访为主，信息化较成熟的日间手术中心可依托信息管理平台以“互联网+随访”的形式开展延续性服务工作，对患者出院后的康复进度、饮食及活动情况、自我感受等内容进行充分评估，及时解决患者现存的医疗需求。绝大部分日归患者离院后居家康复，极少数仍有医疗照护需求的患者经由日归手术“医院-社区”一体化转诊模式于就近的社区卫生服务机构短暂留观，以满足其出院后的医疗需求。

从实践效果来看，日归手术是对传统日间手术的进一步升华和革新，被证实是一种高效、安全、经济、可及的手术模式[40]。日归手术的逐步推行，对于择期手术患者的临床实践和全院医疗资源配置有重要意义。以四川大学华西医院日间手术中心为例，日归手术占比从2019年的25%逐渐提高至2021年的40%[5]。其中，对小儿血管瘤硬化剂注射术及成人腹股沟疝无张力修补术的日归手术模式探讨中发现，局部麻醉患者术后观察2 h，全身麻醉患者术后观察4 h，日归手术较传统日间手术住院时长更短、住院费用更低、出院前疼痛程度较轻，其术后并发症发生率、30 d内非计划再就诊率与传统日间手术无显著差异，因此推荐日归手术在临床实践中广泛开展[18]。与此同时，中国人民解放军总医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学第三医院也分别开展了日间腹腔镜胆囊切除术、膝关节置换术当天出院模式[41-43]。在西方发达国家的日间手术定义中，大多数日间手术不需在医院过夜，其性质等同于国内的“日归手术”。在加拿大，72%的日间手术患者实现了当天出院[44]。美国小儿腹腔镜胃造口术的日间手术研究中，82%的患儿可当天出院，中位住院时间为9 h[45]。因此，国外日间手术当天出院模式已在百余年的临床实践中累积了丰富的经验和研究成果。其中，梅奥诊所的研究结果认为，基于ERAS的乳腺癌根治术，无论重建与否，日归手术模式ERAS组在术后6个月至5年的随访间期中被证实是安全、有效的，与非ERAS组相比，术后并发症的发生率更低[46]。另外，在机器人辅助前列腺根治性切除日间手术的可行性研究中，当天出院率达51.9%，日归手术组较日间手术组降低了10.8%的医疗费用支出，但并不增加术后并发症发生率和90 d内再入院率[47]。在对比四川大学华西医院成人腹股沟疝住院费用的研究中，日归手术模式[(7 199.21±1 535.84)元]较传统日间手术模式[(7 976.82±1 967.82)元]住院费用显著降低(P<0.05)[18]。在比利时，日归手术非计划再入院率为2.89%[48]，而美国报道的日归手术非计划再入院率不超过2%[49]。

日归手术是未来日间手术高质量发展的必然趋势，在当前不断提高日归手术率的实践基础上，与信息化发展程度相匹配的智能化建设是当前日归手术发展进程中亟待解决的新问题。日归手术的持续深化将继续致力于全流程闭环管理，借助管理学原理、大数据理论，充分探索人工智能与日间医疗服务结合的有效模式，探索智能化、精细化的日归手术管理策略，包括精细化推送手术信息、术前检查自动判别、智能化手术精准排程、智慧化手术室管理、医护患手术信息全程共享、人工智能语音随访等，为日归手术的高效开展、手术质量与安全的持续保障提供实时的、智能化的技术支持，以应对不断增长的巨大医疗需求。

利益相关声明：所有作者声明本文无利益冲突。

作者贡献说明：雷甜甜起草论文,蒋丽莎查阅文献，马洪升、梁鹏对论文进行修改和指导。

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