“从六郁治乳”学术思想在乳腺癌治疗中的运用策略
时间：2023-02-25 19:10:05 来源：千叶帆 本文已影响人
朱华宇， 司徒红林
广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120
国医大师林毅教授是乳腺病领域的中医大家，创立了“从六郁治乳”的理论，认为乳腺疾病发于六郁，治于六郁，即从六郁，即气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁入手辨治乳腺疾病，是对历代医家郁证学说精华临床运用的拓展，对乳腺病的治疗起到了提纲挈领的作用，成为其学术思想脉络的主干[1]。其临床实践贯穿运用于乳腺增生病、乳腺炎性疾病、乳腺癌等的诊疗中，创立了因期制宜、分期论治乳腺癌等中医特色疗法。本文就其“从六郁治乳”学术思想在乳腺癌治疗中的临床运用策略，探析如下。
郁证学说最早源自秦汉时期《黄帝内经》的金、木、水、火、土“五郁”。当时的“五郁”属于外感范围，缘于运气之太过与不及。明代马莳在注解《黄帝内经》“五郁”时根据五脏与五行的配属关系把“五郁”作为五脏之郁加以论述。《黄帝内经》首先把情志不畅作为郁证发病的主要原因之一。如“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”说明情志失常可损伤相应的脏器，为后世郁证含义的演变埋下了伏笔。朱丹溪继承了刘、张、李三家之论，综合了六淫、七情等内外病因，首倡“六郁”之说，创气、血、痰、火、湿、食六郁理论。六郁之中，气郁为先，而后诸郁遂成。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，并从病机角度深入阐发“气、血、痰、火、湿、食”六郁相因为病的病机演变，把六郁作为郁证的六大主要类型，创立六郁汤、越鞠丸，成为后世治郁之经典名方，极大地提高了郁证的认识和丰富了治疗内容，补充并完善了郁证理法方药，同时采用“以情解情”的心理疗法，条达情志。药物治疗与心理治疗同时配合。
从《黄帝内经》中的“五郁”发展到朱丹溪“六郁学说”的创立，体现了郁证学说由理论到临床实践的探索过程，实为宝贵。明代虞抟《医学正传》首先采用“郁证”作为病证名称，但指广义的郁。而明代张景岳则指出，郁证属虚的情况下，并不是一味的用丹溪治法，而要根据具体病证选取相宜的补虚之法。辨证当分虚实，完善了郁证的治疗方法。清代诸医，更多强调七情致郁，指狭义的“郁”，代表人物如林佩琴、叶天士等。
综上，郁证学说源自《黄帝内经》。东汉张仲景虽未提出郁证病名，却论述了“梅核气”“脏躁”和“百合病”等与郁密切相关的病症，所提出的治疗方药如半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、百合知母汤、百合地黄汤等名方沿用至今。到了金元时代尤其是朱丹溪创立的“六郁”学说，是郁证学说由浅入深、由理论到注重临床实践的飞跃[2]。后世明清时代诸多医家对六郁理论做出了很多阐述和发挥，对临床具有重要的指导意义[2]。林毅教授在系统继承历代医家郁证学说精华的基础上，结合长期临床实践，创立了“六郁治乳”学术思想。提出“治乳独取中焦”“治乳从气，不离乎肝，不止于肝”“治乳需治湿与痰，顺气调脾肾”等系列治疗原则。
林毅教授认为先天禀赋不足、七情内伤、劳倦过度是乳腺癌发生的内在因素；
饮食内伤、外感六淫为外在因素。外因为致病条件，内因为决定因素，内外因素共同作用下导致内环境失衡而发病，或复发、转移。乳腺癌的发生发展是在正气虚衰，即机体脏腑、经络、气血津液失调（内环境失衡）基础上，产生气滞、湿郁、痰凝、食郁、血瘀、火郁蕴结乳络为标，因虚致实；
六郁病理产物又进一步加重内环境失衡，因实而虚，终致虚实夹杂，恶性循环。乳腺局部病变并不一定发展成乳腺癌，还要依赖发展演变的土壤。而机体脏腑、经络、气血津液失衡为乳腺癌发生发展提供了适宜的土壤。肿瘤细胞（“种子”）只有落到“合适的土壤”才能发芽生长，进而导致乳腺癌的发生发展。西医治疗乳腺癌的特点是去除、杀灭、抑制肿瘤细胞，其思维特征在于“对抗性”治疗模式，但却忽视了“宿主”“整体”。由于手术、放化疗、靶向治疗、内分泌治疗等不同治法的干预，机体内环境发生相应变化。从调节内环境入手，祛除诸郁，调控宿主内环境平衡是中医药切入治疗的核心。中医药辨证治疗是乳腺癌不可或缺的方法，可以弥补西医不足，中西医结合治疗有着内在的合理性和互补性，是提高临床疗效的重要方向。
林毅教授提出诸郁中，尤要强调痰对人体的影响。历代医家有“怪病责之于痰”之说。痰与乳腺癌关系密切，是引起乳腺癌发生的重要原因。痰作为一种病理产物，变化多端，易流窜粘附，在体内可呈有形之痰和无形之痰，在乳腺癌早期发病阶段可无证可辨，至流窜之痰与瘀搏结固定，则出现肿块，或复发转移。如朱丹溪言：“凡人身上中下有块者多是痰”“块乃有形之物也，痰与食积死血而成”“停痰瘀血，互相纠缠，日积月深郁结成聚”。乳腺癌的发生发展与痰毒密切相关。痰毒流注，阻遏经络，水湿代谢失调，提供细胞突变的条件。并且痰可随气的升降，裹挟癌毒转移至机体各个部位。乳腺癌患者经手术、放化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，痰的有形部分被祛除，但内环境失调，依旧存在生痰的因素，若不及早治疗，失衡的内环境会继续滋生痰毒，为乳腺癌的复发转移创造条件。故治疗乳腺癌的根本在于恢复脏腑平衡（即内环境平衡），消除乳腺癌产生和发展的“痰湿”内环境。
林毅教授运用中医“治未病”理念，对乳腺癌的四阶防治策略概括为：“未病先防，调养在先；
已病救萌，防微杜渐；
既病早治，防其传变；
已变防渐，带瘤生存”。
首先“未病先防，调养在先”，即对于低危人群，可通过情志、饮食、运动等个人可控因素来调适。对于中-高危人群，可通过中医药辨证治疗干预，必要时选用现代医学有效的方案联合防治。“百病生于气”，“十女九郁”，个人可控因素之重点在于六郁中调气为重。调适情志，运动调摄，充足睡眠，合理膳食，起居有常，不妄作劳，达到未病先防、调养在先的目的。
“已病救萌”是指对临床上的良性疾病如导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病等采取相应的未病先防干预措施，阻断或延缓疾病的发生发展。现代医学认为，“正常上皮→增生→非典型增生→原位癌→浸润癌”是乳腺癌的发生模式。相应的，中医病机则是以“气滞→痰凝→血瘀→痰瘀互结（冲任失调）” 为规律演变和转化。临床辨证以肝郁气滞、痰瘀互结、冲任失调三种类型为主。采用“疏肝理气、调畅气机”，“活血化瘀、疏通乳络”，“化痰软坚、消肿散结”，“补肾助阳、调补冲任”，四种主要治法辨证施治，涵括了健脾、补肾、化瘀、祛痰、疏肝、消食、利湿、清热和通腑的祛除诸郁九法，以有效阻断逆转非典型增生。
“既病早治，防其传变”是指发现乳腺癌当尽早规范治疗，预防复发转移。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”癌毒蛰伏是乳腺癌复发转移的前提条件，正气亏虚是乳腺癌复发转移的基础条件。首先，癌毒与六郁中的痰毒密切相关，形成癌毒的核心因素是痰毒。乳腺癌术后复发转移的前提条件是癌毒残留。第二，乳腺癌患者经手术、化疗、放疗、靶向及内分泌治疗的同时，损伤脏腑，内环境失调，六郁内生。手术耗气伤血，在脏伤脾胃；
化疗气血两伤，在脏伤肝、脾、肾、心；
放疗伤阴，在脏伤肺金；
靶向治疗伤气阴，在脏伤心脾；
内分泌治疗致冲任失调，在脏伤肝肾。癌毒淫帙，正气不固，六郁内生，终致复发转移。
此阶段，治疗重在消除癌毒产生和发展的六郁内环境，尤其是“痰湿”，恢复内环境平衡。林毅教授首次提出了乳腺癌围手术期、围化疗期、围放疗期、巩固期的分期辨证治疗规范。总的治则以扶正祛郁为主。丹溪曰“凡郁皆在中焦”。因中焦脾胃乃生痰之源，为气机升降之枢纽，不仅治气郁、痰郁、湿郁需理中焦，治诸郁均需开发中焦。《黄帝内经》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。若脾肾不足，肾虚不能温化水湿，脾虚不能运化水湿，水液不能布散而停滞体内，则聚而成痰。故防治乳腺癌复发转移，重在调补脾肾，或益气健脾为主，或滋阴补肾（温阳补肾）为主，或脾肾双补，以杜六郁（尤其是痰瘀）生成，从而恢复机体脏腑、经络、气血津液的平衡，达到预防乳腺癌复发转移的目的。
“已变防渐，带瘤生存”是指晚期乳腺癌治疗当维持带瘤生存，延长人瘤共存的时间，提高生存质量。晚期乳腺癌的治疗手段仍相当棘手，而中医药在稳定瘤灶、缓解临床症状以改善生活质量和使部分患者带病延年方面有一定的优势。晚期乳腺癌病机是正虚毒炽，即正虚痰瘀毒胶结。旁窜胶结之癌毒使气血津液内环境进一步失调，六郁丛生。津液代谢失常，水湿停聚凝练而为痰，血离经留而为瘀。痰流窜于全身各个部位，停留与瘀、毒胶着不清，甚或出现固定的疼痛。痰瘀毒胶结日积月累，进一步耗伤脏腑经络气血，形成恶性循环。此期治疗应以调养气血的同时，六郁中重在从痰瘀论治。因“凡郁皆在中焦”，治诸郁均需开发中焦。故不论何种阶段何种情况，均重视对中焦脾胃和肾的调治。林毅教授常选用名方如参苓白术散、补中益气汤、四君子汤、二仙汤、六味地黄汤、八珍汤、当归补血汤等。在扶正时重视活血化瘀、豁痰散结、清热解毒、行气消积法等祛郁治法的佐用，同时在辨证基础上精选现代药理研究证实有确切抗肿瘤作用的中药，如白花蛇舌草、薏米、莪术、半枝莲、金荞麦、山慈菇等以抑制癌毒。处方用药包括辨证、辨病、对症三部分，总以平衡调治为宗，提高生活质量，延长带瘤生存时间。
国医大师林毅教授在继承历代医家郁证学说的基础上，结合长期临床实践，提出“从六郁治乳”的学术思想，认为乳腺疾病发于六郁、治于六郁，临床实践贯穿运用于乳腺癌的治疗中，创立了因期制宜、分期论治等中医特色疗法，提出乳腺癌中医“治未病”四阶防治策略，对乳腺癌的治疗起到了提纲挈领的作用，成为其学术思想脉络的主干，具有独特的学术价值和临床指导意义[1]。
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