1例喉癌术后气管切开上方切口感染病人的护理
时间：2023-03-04 13:25:05 来源：千叶帆 本文已影响人
张财香，朱燕英
喉癌(carcinoma of larynx) 是头颈部肿瘤(HNC)中最常见的恶性肿瘤,在我国发病率占全身肿瘤的1%～2%,5年生存率低于50%[1]，且近40年来发病率呈上升趋势[2-4]。喉癌病人多有声音嘶哑、吞咽困难、异物感等临床表现[5],目前喉癌以外科手术治疗为主[6],且常伴气管切开。因喉颈部结构和位置特殊，手术创面大，病人应激反应强烈，术后易出现切口感染等并发症，而病人合并糖尿病、术后白蛋白低等是导致切口感染的高危因素，刘大响等[7]研究报道，头颈恶性肿瘤术后切口感染发生率为 30.70%。一旦发生，严重影响病人身心健康和恢复进度，明显增加病人费用和延长住院时间，也增加病人的死亡风险，成为临床医护人员重点关注的内容。2022年1月24日我科收治1例喉癌术后气管切开上方切口感染的病人，通过围堵法联合简易负压吸引护理18 d后完成创面床准备，行二期缝合后愈合良好。现将护理总结如下。
病人，男，58岁，因反复声嘶10月余，加重2月，于2022年1月6日拟“喉肿物”入院。入院后予完善相关检查，对症处理；
1月11日颈部磁共振成像(MR)平扫+增强扫描示声门上区右侧肿块并右侧颈Ⅱ区、Ⅲ区多发淋巴结，考虑喉癌并淋巴结转移，前联合、会厌根部及会厌谷受累；
正电子发射计算机断层显像(PET)/电子计算机断层扫描成像(CT)示喉癌，累及右侧声带及前联合、会厌根部及右侧杓状会厌壁，并与右侧甲状软骨分界不清，右侧颈Ⅱ区、Ⅲ区多发肿大淋巴结，糖代谢增高，考虑淋巴结转移。2022年1月14日在全身麻醉下行经支撑喉镜喉肿物活检术+气管切开术+双侧颈部淋巴结清扫术+喉声门上水平部分切除术，术后病人诉颈部疼痛、痰多，予留置胃管、护胃、化痰、抗感染、补充蛋白；
1月19日痰培养示黏质沙雷菌阳性；
1月21日切口红肿，压痛较前加重，手术切口感染，医生予以拆线清创，增大抗生素(舒普深)剂量；
1月23日颈部切口红肿较前缓解，但切口内和气管切开口周围仍可见较多黄色坏死组织及黄色分泌物，予再次清创。2022年1月24日邀请伤口造口专科处理颈部手术切口及气管切开口周围皮肤，使用围堵法联合简易负压吸引护理伤口；
1月25日气管切开口及切口分泌物培养示革兰阳性菌、革兰阴性菌、少量真菌孢子。1月27日颈部伤口红肿、疼痛明显消退，伤口较前好转，2月10日伤口潜行闭合，基底颜色100%红色，创面床准备良好，行二期缝合后愈合良好。既往有糖尿病、高血压史10年，肺结核4年。
2.1 护理评估
2.1.1 全身评估 病人营养不良，血红蛋白97.8 g/L，白蛋白31.6 g/L，留置胃管；
病人患有糖尿病，血液循环功能障碍，血糖6.0～15.3 mmol/L；
大剂量抗感染药物的使用。
2.1.2 局部评估 2022年1月24日接诊时，病人颈部气管切开口上方0.4 cm处10点到2点方向可见伤口，气管切开口处敷料饱和伴黄脓痰，伤口敷料渗液饱和呈黄色，伤口大小为4.5 cm×7.0 cm×1.2 cm，伤口10点到2点方向潜行2.5～4.5 cm，气管切开口与伤口相互贯通且表面皮肤糜烂，基底颜色75%黄色坏死组织，25%红色肉芽组织，周围皮肤可见红肿、浸渍、皮肤温度偏高，疼痛数字评分(NRS)2分。
2.1.3 心理社会评估 病人心态平和，家庭和睦，夫妻感情好，为退休人员，经济状况可，病人及家属对护理治疗依从性好。
2.2 护理措施
2.2.1 围堵法[8]病人颈部气管切开口与手术切口相邻、相通，气管切开口与伤口间皮肤因渗液浸渍已溃烂，根据伤口形状将皮肤保护膜片修剪成0.5 cm×10.0 cm蝶形状，皮肤保护膜片剪裁大小以气管切开口与伤口贯通处大小形状为准作为堵漏膜，大小约1.0 cm×1.2 cm，蝶形状皮肤保护膜片粘贴于病人气管切开口与伤口间溃烂处皮肤处，堵漏膜向下90°折叠插入，间隔开伤口与气管切开口，以堵住瘘口且不压迫局部组织为准。
2.2.2 敷料的选择 病人颈部手术切口及气管切开口周围皮肤大量黄色坏死组织，早期使用美盐敷料填充潜行及创面，进行自溶性清创和引流；
后期使用硫酸银敷料填塞引流抑菌，促进肉芽组织生长及上皮爬行。
2.2.3 简易负压吸引术 病人切口潜行处予美盐敷料填塞引流，创面用硫酸盐敷料包裹胃管联合简易负压装置收集渗液，借鉴简易负压吸引原理[9]制作简易负压装置。简易负压装置包括：14号胃管1条，7号头皮针1个，IV3000透明薄膜2张，墙上持续负压吸引装置1套(包括1 000 mL容量瓶1个、连接管2条)。2条连接管一条接负压源，另一条连接胃管，胃管前端8 cm处每隔1 cm剪出相互交错0.5 cm的侧孔，先将头皮针剪掉钢针后从胃管远端侧孔插入至胃管前端，然后用硫酸盐敷料包裹胃管前端侧孔段，平铺于创面，IV3000透明薄膜以“三文治”方法粘贴牢固。调节负压为0.02～0.04 kPa，保持透明薄膜处伤口密封性及负压的有效性。密切观察渗液的量、颜色、性状，根据渗液量及时更换敷料，创造适合伤口愈合的湿性环境。
2.2.4 健康宣教
2.2.4.1 糖尿病方面 病人有糖尿病史10年，血糖控制不详，评估后发现病人相关疾病知识缺乏，采用多学科合作，邀请糖尿病专科护士对其进行健康宣教，并使用胰岛素泵控制血糖。
2.2.4.2 伤口方面 同病人及家属解释切口感染、愈合不良的原因，促进伤口愈合的条件等。护理伤口时鼓励病人及家属一起查看，鼓励病人表达护理舒适度的感受，共同参与护理伤口方案的决策。讲解简易负压吸引的原理及护理注意事项，保持持续低负压状态，观察渗液的颜色、量，注意翻身时避免切口敷料堵住气管切开口。
2.2.4.3 营养方面 指导病人加强营养，鼻饲富含高蛋白质、高维生素和低钠饮食(如鱼、蛋、肉、猕猴桃、橙等)，少食多餐，控制血糖和血压。
采用围堵法联合简易负压吸引的方法，根据渗液量及渗漏情况4～8 d换药1次，护理第4天颈部红肿疼痛明显消退，护理第18天伤口潜行闭合，基底颜色100%红色，渗液量由每天50 mL减至5 mL，创面床准备充分，二期缝合后伤口愈合良好。
4.1 气管切开上方切口护理的难度 喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，颈清扫术是喉癌并淋巴转移病人首选的手术治疗方式[10]，为维持气道通畅，喉癌手术病人常伴气管切开[11]。喉癌术后伤口创面大，胸锁乳突肌与喉部存在无效腔,积血、积液容易造成伤口感染[12]，而气管切开后空气直接从气管切开口进入肺内，术后可能出现频繁咳嗽、分泌物增多、误咽呛咳、呼吸困难等症状，增加呼吸道压力，颈部伤口张力增加，咳出的痰液也易污染局部，对颈部术后切口愈合产生不利影响。当切口坏死组织和渗液量增多，易流入气管切开口，导致病人刺激性咳嗽增多、下呼吸道感染[13]等，严重者出现肺部炎症、死亡。该病人气管切开口上方0.5 cm处为手术切口，气管切开口与切口间皮肤糜烂、相互贯通，那么如何有效分流管理二者分泌物和控制伤口感染显得尤为重要，这是影响切口愈合的关键因素，也是控制病人下呼吸道感染的直接影响因素。
4.2 围堵法联合简易负压吸引在气管切开上方伤口应用的作用 围堵法常用于处理电厂阀门泄漏，它的原理是以液态介质在动态条件下,固态密封材料的密封机制为基本依据，在泄漏部位装设专用设备,利用密封部位和专用设备之间形成的腔室,建立一个新的密封结构来堵塞泄漏通道, 阻塞液态介质的外泄[8]。该病人气管切开口与伤口相邻、相通，伤口渗液流入气管切开口引起咳嗽、呼吸道感染，气管切开口痰液溢出于伤口，污染伤口，引起切口感染，导致伤口延迟不愈。因此该病人气管切开口与伤口贯通处和糜烂皮肤予皮肤保护膜片围堵间隔，阻隔气管切开口分泌物与伤口分泌物相互交叉感染，搭建一个简易负压吸引所需的相对平坦的粘贴平台[14-15]，联合简易负压吸引持续引流冲洗，及时分离引流伤口渗液[16]。该方案，一方面可避免气管切开口分泌物与伤口分泌物相互交叉感染，促进局部血液循环并减少炎症，为二期缝合提供更佳的条件；
另一方面，皮肤保护膜片是一种亲水性敷料，具有防水透气保湿功能，外层防水，内层为聚合水凝胶、天然的梧桐胶与柑橘果胶，粘贴于气管切开口和切口连接处利于负压密封性的维持，可帮助吸收伤口渗液、溶解坏死组织，同时也可以维持创面的湿性环境，在伤口表面形成低氧环境，加速新生血管生长及创面的愈合[17]。此外，该方法不需要每天换药,减少了医护人员的工作量，减轻了病人的换药痛苦，提高了病人的舒适度和满意度。
综上所述，围堵法联合简易负压吸引在喉癌术后气管切开上方切口感染病人中的应用，可有效控制感染，促进伤口愈合，提高病人舒适度，减少医护人员工作量。
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