功能锻炼决策辅助干预在全膝关节置换术后患者中的应用
时间：2023-03-04 13:25:05 来源：千叶帆 本文已影响人
李 玉，陈可英，周黎辉，叶赛赛
1.宁波市象山县卫生进修学校，浙江宁波 315700；
2.宁波市象山县第一人民医院医疗健康集团，浙江宁波 315700
全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是指应用特殊人工生物材料制成的关节假体，用于置换关节中被破坏的骨和软骨，是治疗终末期骨性关节炎、类风湿性关节炎及创伤等疾病所致的关节破坏[1]。术后康复锻炼对全膝关节置换术后功能恢复具有重要意义。目前，术后功能锻炼的方案呈多样性，康复方案内容大多数由临床医生为患者决定，患者很少参与自身功能锻炼方案的制订和选择，影响患者对功能锻炼的认知理解与依从性[1]。决策辅助是在循证医学基础上为患者提供健康相关选择信息，帮助患者做出审慎的选择，是促进共享决策的重要途径[2]。有研究[3]认为，决策辅助可以提高患者的知识认知水平，加深治疗方案的理解，提高患者决策过程的满意度，但缺乏相应的理论框架和循证证据。本研究针对全膝关节置换术患者构建功能锻炼决策辅助干预方案，并在临床应用，旨在探讨功能锻炼决策辅助干预对全膝关节置换术患者的影响，现报告如下。
1.1 研究对象
采用方便抽样的方法，选取2019年1月至2020年10月入住某三级医院骨科行全膝关节置换术患者为研究对象。纳入标准：年龄18～70岁；
符合膝关节骨性关节炎诊断标准[4]；
首次接受单侧人工全膝关节置换术；
患者思维正常，能进行语言沟通，至少有1名家属陪伴；
患者另一侧膝关节功能良好，术前具有行走能力；
患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：合并影响身体平衡功能的疾病，如前庭神经紊乱、小儿麻痹、帕金森病等；
合并心、脑、肺、肾等重要脏器损伤或恶性肿瘤者；
患有其他限制下肢活动的疾病或下肢静脉血栓者；
参与社区或其他康复训练项目者。脱落标准：术后出现感染或关节脱位者；
住院期间发生意外或病情恶化，不能继续康复者；
中途退出或失访者。符合纳入和排除标准的患者148例，按照随机数字表法将患者分为对照组(75例)和干预组(73例)，并安排入住不同病区，研究期间因各种原因脱落与失访11例，最终对照组69例、干预组68例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，审批号：2022-(K)-07。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 研究方法
对照组患者接受手术前后常规护理及康复训练，包括入院时完善患者基本信息、做好术前准备、术后护理等。术后护理过程中，向患者及家属介绍常规功能锻炼的方法、目的、注意事项，告知饮食原则和不良反应；
根据患者自身情况，嘱其逐渐开始进行踝泵运动、股四头肌等长收缩、膝关节被动伸直与屈曲、直腿抬高练习、步态练习、使用辅助器械下床活动等，向患者发放功能锻炼视频进行动作指导；
做好出院指导，告知患者定期随访时间等。干预组患者在对照组基础上进行功能锻炼决策辅助干预。
1.2.1成立决策辅助小组
小组包括2名骨科医生、2名康复医生、4名骨科护士。小组成员均系统学习循证医学理论，了解参与该研究的目的，并接受决策辅助概念、内容、流程等系统培训；
参与功能锻炼决策辅助干预方案的制订，骨科医生负责与患者进行决策谈话，康复医生负责指导患者术后功能锻炼，护士负责评估患者决策需求与支持、功能锻炼在患者术后的应用效果，收集资料，在医护患之间起到沟通和协调的作用。
1.2.2制订功能锻炼决策辅助干预方案
小组成员应用英文检索词“knee arthroplasty、 knee replacement、best practices、expert consensus、meta-analysis、exercise、rehabilitation”、中文检索词“全膝关节置换、功能锻炼、康复锻炼、指南、专家共识、meta分析、系统评价”检索PubMed、MEDLINE、Web of Science、Cochrane Library、Embase、美国临床指南网、澳大利亚JBI循证卫生保健中心、中国知网、万方数据知识服务平台等网站及数据库中涉及全膝关节置换术患者功能锻炼决策辅助干预的相关文献，在阅读大量检索所获文献基础上，参考共享决策模式[5](该模式包括三段话谈话模式，分别为第1次谈话引出患者决策目标，第2次谈话告知患者不同治疗方案的利弊，第3次谈话根据患者的偏好做出决策)和Ottawa决策支持框架[6](该框架包括三步，决策需求、提供决策支持、评价决策质量)，并结合临床工作经验，最终由医护患三方共同讨论制订全膝关节置换术患者功能锻炼决策辅助干预方案。制订《全膝关节置换术后功能锻炼方案选择表》见表2，以PPT、视频及健康宣教等方式为患者提供功能锻炼决策支持，指导患者术后功能锻炼。
1.2.3功能锻炼决策辅助干预过程
嘱咐患者与至少1名家属共同参与功能锻炼决策辅助干预。
1.2.3.1 医患首次谈话
患者入院24 h内进行第1次医患谈话，由医生向患者说明术后功能锻炼的必要性，术后将为患者提供不同的功能锻炼方案，引导患者建立决策目标。患者入院时，小组护士与患者及家属建立良好的信任关系，由护士评估患者的决策需求，向患者提供问题清单。问题清单共9个问题，包括康复方案种类、康复方案优点、康复方案缺点、锻炼方式、早期锻炼对膝关节的影响、康复方案术后24 h内开始与麻醉清醒后开始的区别、早期功能锻炼是主动好还是被动好、术后膝关节疼痛是否能进行功能锻炼、其他问题。通过问题清单调动患者提问积极性，解答患者疑问。
1.2.3.2 医患第2次谈话
患者入院24 h后进行第2次医患谈话，为患者提供决策支持，展示术后不同康复方案选择表与功能锻炼计划内容，见表2。小组护士对患者进行功能锻炼宣教，通过PPT、视频向患者展示全膝关节置换术后早期功能锻炼的重要性、功能锻炼方式，使患者建立正确的价值观，让患者了解更多的康复知识；
向患者介绍全膝关节置换术成功案例，以及术后积极功能锻炼患者膝关节恢复情况，降低患者的心理负担，同时鼓励患者及家属提问，对患者疑问进行解答。
表2 全膝关节置换术后功能锻炼方案选择表
1.2.3.3 医患第3次谈话
血管再通：静脉溶栓治疗2 h后，经心电图检查提示患者的ST段现实回将率＞50%；
在静脉溶栓2 h内，胸痛症状显著缓解，房室（或束支）传导阻滞消失，产生自主加速性室性心率，可伴有一过性窦性心动过缓。血管造影结果提示，患者的TIMI血管分级标准达到了二级或三级，则表明患者血管再通成功[5]。
患者术前24 h进行第3次医患谈话，让患者选择术后功能锻炼康复方案，明确患者对术后功能锻炼的看法，对部分理解有误的患者给予纠正。小组护士通过PPT或视频向患者展示全膝关节置换术患者术后功能锻炼的方式与重要性。依据患者的选择偏好，最终由医护患三方共同决策康复方案。
1.2.3.4 院内功能锻炼指导
患者术后每天观看功能锻炼的PPT和视频，康复医生指导患者术后功能锻炼，并根据患者的耐受情况和个体差异进行锻炼方式和强度的适当调整，直到患者出院。
1.3 评价指标
在入院当天、出院时采用恐动症Tampa评分表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)及患者参与治疗决策问卷对患者进行评估，出院时采用医疗决策参与满意度量表对患者进行评估。
1.3.1TSK
该评分表由Kori等[7]于1990年编制，用于慢性腰背痛、椎间盘突出症患者及骨科手术患者的恐动症程度评价。胡文[8]于2012年翻译并修订，用于退行性腰腿痛疾病的研究，由17个条目组成，每个条目采用Likert 4级评分法，从“强烈不同意”至“非常同意”分别赋分为1～4分，总分范围17～68分，分数越高表示患者恐动症程度越严重。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.832。
1.3.2患者参与治疗决策问卷
该问卷由Sainio等[9]于2003年编制，主要用于评估患者在治疗决策中获得信息情况。马丽莉等[10]翻译并修订该问卷，包括患者参与治疗决策态度与参与治疗决策程度两部分，每部分均包含12个条目，共24个条目，每个条目采用Likert 3级评分法，1分表示认为参与很重要(很大程度上参与)，2分表示参与不太重要(一般程度参与)，3分表示参与不重要(没有参与)。各条目平均值得分≤1.5分，说明患者实际参与治疗决策态度与程度高；
各条目平均值得分>1.5分，说明患者实际参与治疗决策态度与程度低。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.802。
该量表由徐小琳[11]于2010年编制，主要评估患者对医疗治疗决策参与满意度情况。量表由信息(4个条目)、交流协商(4个条目)、决策(3个条目)和总的满意度及信心(5个条目)4个维度共16个条目组成，采用Likert 5级评分法，从“非常不赞同”到“非常赞同”分别赋分1～5分，总分范围为16～80分，得分越高表明患者对治疗决策参与的满意度越高。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.832。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用均值和标准差描述，组间比较采用独立样本的t检验；
计数资料采用频数和构成比描述，组间比较采用x2检验。检验水准α=0.05。
2.1 两组患者恐动症程度得分情况比较
TSK得分入院当天与出院时差值两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。
表3 两组患者TSK得分比较
2.2 两组患者参与治疗决策情况比较
参与治疗决策态度与程度得分入院当天与出院时差值两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者参与治疗决策情况比较 分
2.3 两组患者决策参与满意度情况比较
干预组患者决策参与满意度评分高于对照组(P<0.01)，见表5。
表5 两组患者决策参与满意度评分比较
3.1 决策辅助干预有助于提高患者参与治疗决策
治疗决策是指在面临两个或两个以上治疗方案时，医护人员、患者或家属做出选择的过程[12]。决策辅助有助于患者参与治疗决策，促使治疗方案与患者的价值观及偏好更接近，提高患者治疗依从性，并减少医患纠纷的发生，实现以患者为中心的医疗护理目标。本研究结果显示，干预组参与治疗决策态度及参与治疗决策程度评分均低于对照组(P<0.01)，说明决策辅助干预有助于提高患者参与治疗决策态度与程度。分析可能原因，一方面，决策辅助有助于提高患者参与治疗决策态度。本研究通过医护患的沟通，使患者知道自己需要为自身疾病做出决策，促进患者进一步了解疾病治疗和预后，有利于患者参与到功能锻炼方案决策中，使患者认识到术后功能锻炼的重要性，接受并认同术后功能锻炼的益处和必要性，从而提高患者参与治疗决策的态度。另一方面，决策辅助有助于提高患者参与治疗决策程度，决策参与程度体现了患者参与自主决定权的愿望。本研究基于共享决策模式、Ottawa决策支持框架及循证医学支持下，构建全膝关节置换术患者术后功能锻炼决策辅助干预方案，具有严密的科学性，在患者认同治疗方案的同时，可以促使患者尽可能地参与到自己疾病治疗决策中，在发挥患者主观能动性的同时，还可增加患者对疾病康复锻炼的认知水平，从而提高患者参与治疗决策程度。
3.2 决策辅助干预能改善患者决策参与满意度
决策辅助是共享决策的一部分，旨在鼓励患者积极参与医疗决策，寻找自身最佳治疗方法[13]。患者决策参与满意度是指患者在完成相应治疗之后，对实施该治疗过程个人感知参与医疗决策制订的满意程度。患者对医疗决策参与满意度直接影响医护患之间的沟通与信任，也是降低医疗纠纷的主要措施。本研究结果显示，接受功能锻炼决策辅助干预的干预组决策参与满意度评分高于对照组(P<0.01)，说明决策辅助干预能改善患者决策参与满意度。本研究中，决策辅助小组成员向患者介绍治疗方案的优点、缺点，提高患者对疾病的认知，消除其内心恐惧，增加患者治疗配合参与程度的同时，促使患者与医生讨论选择最终治疗方案。通过实施决策辅助，医患对治疗信息的了解程度趋于一致，进一步减轻了患者参与治疗决策的障碍，能够使患者达成良好的决策参与结局，提高患者的满意度。另外，决策辅助干预过程中，能够建立医护患相互理解、信任和支持的关系，有助于降低医护患矛盾，提高患者治疗期间的决策参与满意度。
3.3 决策辅助干预能降低患者功能锻炼恐动症程度
恐动症是指因惧怕活动而对运动产生的极度恐惧和抵触的一种特殊心理现象，不仅可以引发患者焦虑情绪，加重患者对疼痛的感知，还会影响患者膝关节功能的恢复[14]。有研究[15]发现，多数全膝关节置换术患者对术后早期功能锻炼存在恐惧心理，认为运动是对自身健康的威胁，从而减少或拒绝运动。本研究结果显示，接受功能锻炼决策辅助干预的干预组恐动症程度评分低于对照组(P<0.01)，说明决策辅助干预能降低患者功能锻炼恐动症程度。这是因为，一方面，在医护患共同决策中，通过对患者决策需求和决策支持的指导，纠正患者功能锻炼价值观，强化患者对疾病、疼痛及恐动的认知，降低因功能锻炼引起的焦虑和恐惧，鼓励患者参与术后决策辅助中，促使患者意识到术后早期功能锻炼的重要性。另一方面，决策辅助对患者恐动心理起到积极正向作用，小组成员通过向患者介绍早期功能锻炼成功案例的同时，会要求患者术后每日观看功能锻炼视频，改善患者对术后康复的认知，减少患者术后运动恐惧程度。本研究中，要求至少有1名家属共同参与，家属不仅对患者的决策起着非常重要的作用，还对患者功能锻炼实施起到一定的监督作用。
3.4 本研究局限性
功能锻炼决策辅助干预能提高患者参与治疗决策情况和决策参与满意度，降低患者功能锻炼恐动症程度。但由于受时间、人力、经费等限制，本研究仅选择一家医院患者，在今后的研究中应增加干预时间，开展多中心、大样本的研究，以验证此干预方法的远期效果。
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