推拿治疗中的点、线、面应用
时间：2023-03-04 19:40:04 来源：千叶帆 本文已影响人
郑扬扬
温州医科大学附属第一医院 浙江 温州 325000
笔者将所学经络腧穴、筋膜链、触发点等知识与自身临床相结合，总结出推拿治疗的“点、线、面”经验，旨在提高临床疗效。现浅析如下。
依据中医经络理论，患者某个部位出现疼痛症状，按之疼痛，通常由于循行经络在局部产生痹阻，气血瘀滞，不通则痛。由“肌筋膜经线”发展而来的“肌筋膜链”理论[1]认为，人体的运动系统由肌筋膜包绕，形成一个完整的张拉整体结构。在此基础上，12条肌筋膜链将肌筋膜整体结构进行分区，在维持姿势及身体运动中发挥不同作用，共同维护人体结构平衡。若这种平衡被打破，就会产生疼痛、体态异常、运动功能障碍等变化。在治疗疼痛时，要评估相关筋膜链，恢复筋膜链张力、调整力线，从而使机体恢复平衡[2]。因此在临床上若患者主诉某处疼痛、范围较局限时，不能仅治疗局部，而应以经络或筋膜链理论为指导，将痛点涉及的线、面均纳入治疗范畴。
案一：徐某某，男，19岁。2年前在健身房行卧推锻炼时出现胸骨角处疼痛，当时未予重视，此后疼痛反复，无法再做卧推。至我科门诊，查体示患者胸骨角处压痛明显，予推拿治疗时发现患者上至胸骨下切迹、下至腹直肌处均有明显压痛，两侧胸大肌紧张，沿胸大肌肌纤维走行处亦有压痛，予㨰法放松两侧胸大肌，弹拨法松解局部压痛点，一指禅沿胸骨至上而下放松胸骨表面筋膜及腹直肌，指揉法重点放松胸骨角最疼痛处，最后拉伸胸大肌及腹肌收尾。每周2次，2周后患者诉胸骨角处无明显疼痛，并可恢复卧推锻炼。
按：前表线位于人体前正中线两侧，与后表线一起维持人体在矢状面的平衡；
胸大肌所在的臂前表线则起到控制手臂在身体前面的动作。患者在做卧推时，后表线由卧推凳支撑，主要靠前表线维持躯干稳定，臂前表线负责推动杠铃的上下运动。因姿势不当、运动过量等原因，导致胸骨角处疼痛，经过的筋膜链为了维持平衡，产生代偿以弥补受损部位缺损的张力，即“补偿调节”[3]。因此沿胸骨角上下走行的前表线和左右走行的臂前表线局部均产生紧张、疼痛。用手法放松及拉伸上述筋膜链、同时松解局部痛点后，症状即可缓解。
案二：陈某某，男，57岁。左手长期佩戴钢带手表，1年前出现左侧桡骨茎突处肿胀、疼痛，至外院骨科就诊，考虑“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”，予局部封闭治疗，未见明显好转。至我科门诊，查体示患者左侧桡骨茎突肿胀、压痛，左侧芬科斯试验阳性，左侧指伸肌、拇长伸肌、拇长展肌紧张，伴局部压痛，腕关节伸展受限，被动屈曲时伸肌群有明显牵拉感。予一指禅放松左前臂桡侧及后侧各肌群，找到压痛点后行弹拨法，并以拇指揉法、弹拨法施术于左桡骨茎突肿胀、压痛明显且有条索状处，以患者耐受为度，最后拉伸前臂伸肌群收尾。每周3次，2周后患者疼痛明显缓解，4周后肿胀减轻，并可继续佩戴手表。
按：手太阴肺经“循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端”。患者长期佩戴钢带手表，导致手太阴肺经在桡骨茎突处产生痹阻，气血阻滞，瘀血阻络，出现肿胀、疼痛等症状。同时前臂伸肌群属于臂后表线，主要负责手腕的背伸和手指的伸直运动。长期佩戴手表可能导致前臂伸肌群紧张，腕关节伸展范围减小。因此在治疗该患者时，不仅要针对桡骨茎突局部痛点，还应治疗位于前臂桡侧的肺经和后侧的臂后表线，使经脉循行通畅，缩短的筋膜链得到伸展。
案三：田某某，女，39岁。3月前出现右脸颊疼痛，咀嚼时加重，曾在外院康复科就诊，诊断“右颞颌关节炎”，予中频疗法、关节松动术等治疗后症状缓解，但数日后又加重。后至我科就诊，查体示右侧咬肌紧张，予推拿治疗时发现患者右侧咬肌、翼内肌、乳突及向下延伸至右侧胸锁乳突肌、上斜方肌均紧张且有压痛，询问患者病史，诉发病前有右侧落枕病史，表现为右侧肩颈疼痛。予点按法及食、中指揉法放松右侧咬肌及翼内肌，拇指推法放松右侧胸锁乳突肌，㨰法及一指禅推法放松右侧斜方肌，经3次治疗后患者症状明显缓解。
按：手太阳小肠经“出肩解，绕肩胛，交肩上”“其支者，从缺盆循颈，上颊”。患者因睡姿不当、受凉等原因，右侧小肠经循经局部痹阻，右侧上斜方肌及胸锁乳突肌紧张、疼痛，久之小肠经循行其他部位亦出现痹阻，因而右侧脸颊处疼痛。用推拿放松右侧咬肌、翼内肌、胸锁乳突肌及上斜方肌后，右侧小肠经循行通畅，通则不痛。
当肌肉长时间处在非最大强度的等长收缩状态，造成肌肉紧张，或外伤等原因造成肌肉损伤时，受损的肌肉内部某些肌节可能会出现长期收缩、变短，即“触发点”，按之有疼痛，并可伴随牵涉痛、麻木、烧灼等症状。不仅如此，触发点可能造成受累肌肉运动困难、关节活动受限、身体虚弱等症状。阿是穴最早由唐代医家孙思邈提出。古今诸多医家均强调阿是穴在疼痛治疗中的重要性，即“以痛为腧”。现代医学认为阿是穴的镇痛作用主要有神经机制、体液机制、循环机制几个学说[4]。在推拿治疗中，不仅要放松肌肉，还要善于发现肌肉中隐藏的触发点、阿是穴，从而取得更好的治疗效果。
案四：郭某某，女，56岁。因“反复右侧颈肩痛伴右上肢放射痛1年余”至外院就诊，诊断“颈椎间盘突出症”，予针灸治疗后颈肩痛症状好转，右上肢放射痛仍有。后至我科就诊，查体右侧臂丛神经牵拉试验阳性，右侧前斜角肌、胸小肌紧张，并有结节点，按之有压痛，伴右上肢放射痛。经问诊患者长期用右手抱小孩。予一指禅及三指按揉法放松上述肌肉，找到结节点后用弹拨法，以患者感酸胀且能耐受为度，随后行右上肢神经松动术解除神经压迫，最后拉伸右侧前斜角肌及胸小肌收尾。每周2次，1周后患者诉右上肢放射痛减轻，5周后患者右上肢无明显疼痛。
按：患者长期用右手抱小孩，考虑因此导致右侧前斜角肌及胸小肌长期紧张，使右侧臂丛神经受压，从而出现右上肢放射痛。通过推拿手法配合肌肉拉伸缓解右侧前斜角肌及胸小肌紧张，恢复肌肉弹性，神经松动术解除神经压迫，患者症状即得到缓解。
案五：李某，男，35岁。自诉1月前打乒乓球时出现右侧腰背部疼痛，予按摩、泽普思外用未见明显好转，且无法定位具体位疼痛位置。至我科就诊，予腰背部推拿治疗后疼痛无缓解。第2次就诊时予查体示右侧腹外斜肌紧张，局部有结节点，按之压痛明显，并向右侧腰背部放射。予四指平推法放松，找到结节点后行拇指弹拨法，以患者感酸胀且能耐受为度。第3次就诊时，患者诉右侧腰背疼痛明显缓解，再行2次推拿治疗后痊愈。
按：乒乓球运动需要螺旋线参与，发挥旋转躯干的作用，从而挥动球拍。腹外斜肌为螺旋线的组成部分，考虑患者在打乒乓球时拉伤右侧腹外斜肌，并形成触发点。疼痛并不局限在局部，而向右侧腰背部放射。通过推拿治疗消除腹外斜肌触发点后，患者右侧腰背痛症状即解除。
中医学强调整体观念，现代医学筋膜链理论也认为包绕人体肌肉的肌筋膜是一个整体。因此推拿医师在临床中应树立整体观念，根据主观症状及查体结果，将与症状相关的受损肌肉、筋膜链、经络视为整体进行治疗。
培养“手感”对推拿医生至关重要。所谓的“手感”即推拿医生通过双手发现患者过度紧张的肌肉及隐藏在肌肉中的阿是穴、触发点。通常紧张的肌肉可通过与健侧进行对比发现，而阿是穴、触发点呈小结节状或条索状，按之有明显压痛，可能伴有牵涉痛、麻木感等症状，行弹手法时可能会有弹响声，可在治疗前行触诊时发现，亦可在行㨰法及一指禅等手法放松肌肉时发现。而当临床上遇到病情相对复杂、疼痛产生原因不明的患者，推拿医生若能通过敏锐的手感发现异常的肌肉、筋膜及触发点，结合“点”“线”“面”理论，在治疗“点”时不忘扩大到“线”和“面”，治疗“线”“面”能够发现异常的“点”，亦能收到较为理想的治疗效果。
推拿医生应具备一定的运动医学知识，通过询问患者的姿势或运动模式判断受损肌肉，同时将触诊与望诊、问诊、体格检查相结合，做到“四诊合参”，帮助患者找到受损肌肉疼痛不适的原因，对患者进行相应的健康指导，从而做到“治病求本”。
除推拿手法外，其他手法治疗亦可为推拿医生所用，包括关节松动术、神经松动术、筋膜拉伸、肌肉能量技术等。笔者个人经验，当患者筋膜链出现缩短，表现为筋膜链疼痛、紧张时，可用筋膜拉伸法；
疼痛并伴有神经卡压症状时，可结合神经松动术；
关节被动活动度减小时，可用关节松动术；
肌肉紧张且患者因推拿治疗太痛无法耐受时，可用肌肉能量技术[5]。
