早期气管切开方式对重症颅脑外伤和脑出血患者治疗的效果观察
时间：2023-03-05 09:55:04 来源：千叶帆 本文已影响人
彭 彬 张欣瑜
（江门市新会人民医院神经外科，广东 江门 529100）
脑外伤指头部受到暴力直接或间接作用而产生的脑组织损伤。根据患者受伤后的格拉斯昏迷评分将其分为轻度、中度及中度颅脑损伤。重度颅脑损伤指格拉斯昏迷评分介于3～8 分之间的颅脑外伤患者。重度颅脑外伤大多伴随颅脑出血。重症颅脑外伤和脑出血是现代社会较为常见的神经外科危重症[1]。患者病死率高，即使存活残疾率也较高，是临床较为棘手的危重疾病。临床数据显示，35 岁以下死亡男性中，严重颅脑外伤和脑出血是主要病死因素之一[2]。随着我国现代化程度的提高，交通事故、工伤事故导致的严重颅脑损伤患者人数呈不断上升趋势。严重颅脑损伤和脑出血患者处于昏迷状态，自主呼吸功能很弱甚至丧失，因此采取措施尽可能保持呼吸功能处于正常水平，是影响患者预后质量的重要环节[3]。气管切开术是治疗严重颅脑外伤和脑出血患者临床常用措施，对于气管切开时机，临床存在一定争议。目前临床常为发病后24h～48h 内行气管切开术治疗。近几年，临床部分研究显示[4]，严重颅脑外伤和脑出血患者早期即予以气管切开术治疗，可能会获得更好效果。本方案对重症颅脑外伤和脑出血患者实施早期气管切开术治疗，观察临床疗效及术后并发症情况，为临床治疗提供参考。
1.1 一般资料 选取2020 年2 月至2022 年1 月我院收治的颅脑外伤和脑出血患者200 例纳入研究，将其分为对照组和观察组各100 例。对照组男75 例，女25例；
年龄23～69 岁，平均（38.29±7.18）岁；
外伤发生时间1～6h，平均（4.48±1.32）h；
外伤原因构成：交通事故损伤81 例，坠落伤13 例，机械伤6 例，就诊后格拉斯昏迷指数评分2～8 分，平均（5.17±0.59）分。观察组男74 例，女26 例；
年龄22～68 岁，平均（38.35±7.13）岁，外伤发生时间1～6h，平均（4.51±1.30）h；
外伤原因构成：交通事故损伤80 例，坠落伤13 例，机械伤7 例，就诊后格拉斯昏迷指数评分1～8 分，平均（5.13±0.58）分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 患者就诊后进入医院绿色通道，即行格拉斯昏迷指数测评，判断患者是否出现脑疝、瞳孔放大、意识情况等，即行颅脑CT 检查，明确颅脑中线结构是否出现明显移位，颅脑出血位置、出血量等信息，及时予以氧疗，放开静脉通道，予以止血药物、防脱水药物等常规治疗，即行颅脑手术，清除颅内血肿，术后进行常规对症治疗。两组患者均由同一组神经外科医师和护士实施手术及围术期护理干预。对照组确诊后行常规治疗并于发病后24h 实施气管切开术治疗，观察组确诊后在常规治疗的同时，确保于发病后24h即行气管切开术治疗。气管切开术：根据患者个体情况，选择适合的穿刺部位与套管型号，严密监护心电指标，增加氧浓度，监测各项生命体征指标，选择合理的气管插管位，患者仰卧位，肩下垫小枕使患者仰头，便于气管充分接近皮肤，局麻下，于颈前正中处环状软骨处下缘到胸骨上窝一指正中处行纵向切口，扩张钳扩张软组织及器官前壁，血管钳分离气管前组织，仔细探查环状软骨、气管相对位置，确保位置处于正中，切开气管，将穿刺气管针置入，通过气管针套置入导丝，导丝到位后撤出，固定气管套管，对呼吸道内分泌物进行清除，固定气套管，避免切口与套管接触。治疗期间做好气导管维护。
1.3 观察指标 对两组评估临床疗效及组间比较，收集两组患者术中术后并发症情况并行组间比较。
1.3.1 临床疗效评估 患者治疗1 个月后，由同一组治疗小组对患者治疗后的临床疗效进行评估，显效：临床症状基本或完全消失；
有效：治疗后临床症状得到明显改善，脑神经功能较治疗前明显改善，但恢复期间仍受到并发症的不良影响；
无效：治疗后临床症状未减轻，脑神经功能无改善，甚至加重或死亡。总有效率=显效率+有效率。
1.3.2 并发症观察 患者治疗期间及治疗后1 个月，由专人根据主治医生诊断收集出现的并发症，常见并发症有：低氧血症、高碳酸血症、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 处理，计量数据表示为（±s），组间比较行t 检验，计数数据表示为（%），组间比较行χ2检验，等级计数资料行秩和检验，检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组临床总有效率比较 手术完成后一个月对患者进行临床疗效评估，观察组临床总有效率为74.00%，明显高于对照组患者的59.00%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1
表1 两组患者临床总有效率比较
2.2 两组患者并发症率比较 观察组术中术后并发症率明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＞0.05）。见表2
表2 两组患者并发症率比较
严重颅脑外伤及脑出血患者因昏迷，意识障碍，会导致呼吸系统、神经系统的功能急剧下降，出现呕吐、窒息，因神经受损导致呛咳反应消失，呕吐物无法排出而进入呼吸道，增加呼吸道感染风险，增加呼吸功能障碍程度，出现低氧血症、呼吸衰竭等危象，影响机体血氧供应继发多种器官、系统功能障碍[5-6]。加上脑出血继发脑水肿，神经功能受损程度加重，呼吸循环等功能进一步下降，加重病情，形成恶性循环，增加治疗难度，患者预后质量差，死亡及重度残疾风险增加。及时有效的呼吸道辅助通气治疗方案是提升严重颅脑外伤或脑出血患者治疗质量的关键所在[7]。
气管切开术是临床解除气道梗阻、呼吸机麻痹等导致的呼吸功能下降最有效的方法。重度颅脑外伤及脑出血患者自主意识丧失，呼吸肌麻痹，采用气管切开术可有效保证患者血氧供应，避免因缺氧导致中枢神经功能进一步下降，提高治疗疗效[8]。既往临床对于重度颅脑外伤和脑出血患者气管切开时机大多在就诊24h 后进行，患者在等待期间易因呼吸功能下降而增加低氧血症、高碳酸血症、呼衰等风险，损及其它器官及系统功能[9]。加上患者呼吸肌麻痹，气道中产生的分泌物难以咳出，搬运过程的体位更易使呼吸道分泌物滞留在气道而发生潴留增加肺部感染风险。这些因素都将导致患者整体状况下降，增加治疗难度，不利于预后[10]。临床发现，气管切开越早对重度颅脑外伤和脑出血患者的救治越有利。早期气管切开可有效提升患者的治疗疗效，降低并发症率尤其是呼吸系统相关的并发症率及病死率[11]。早期气管切开在发病24h 内实施，多数患者发病24h 后脑水肿会达到最大值，同时会严重缺血和氧，增加呼吸道分泌物和体内二氧化碳，使病情加重。此时实施手术不仅有较大难度，也会降低成功率，提升并发症发生率，对预后也产生不利影响[12]。
本方案采用早期气管切开术低重症颅脑外伤合并脑出血患者辅助手术治疗，结果显示，早期气管切开术对重度颅脑外伤和脑出血患者进行辅助治疗，相较于确诊后24h 再行气管切开术的患者，临床疗效提升明显，降低患者并发症率及病死率。提示，早期即予以气管切开可有效促进重症颅脑外伤和脑出血患者临床治疗疗效，降低术后并发症率。对于重度颅脑外伤和脑出血患者，若无气管切开术的禁忌症，及早对患者实施气管前切开对患者治疗更为有利。
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