258例住院肺外结核病患者营养状况及其相关风险因素分析
时间：2023-04-07 15:45:06 来源：千叶帆 本文已影响人
高雅 吴桂辉 吴世幸 马瑶
目前，结核病仍是全球最主要的公共卫生问题之一，是仅次于新型冠状病毒肺炎的单一感染源导致的第二大死因[1]。长期以来，全球各国对结核病防治的规划主要集中在肺结核方面，而肺外结核却在一定程度上被忽视。事实上，肺外结核在全球结核病病例中也占据一定的比例。多项研究发现，在结核病病例中，肺外结核者占20%～53%[2-5]。《2021年全球结核病报告》指出，营养不良是结核病新发病例的五大危险因素之一[1]。结核病会加重患者的营养不良，而营养不良又会导致患者的免疫功能进一步受损，从而增加活动性结核的发生风险，说明结核病与营养不良互为因果[6]。目前，肺外结核住院患者营养状况的相关研究较为匮乏，本研究欲分析肺外结核住院患者的流行病学与临床特征，探讨患者发生营养不良的危险因素。
一、一般资料
选择2020年1月至2022年1月期间，成都市公共卫生临床医疗中心结核科收治的肺外结核病住院患者。
纳入标准：(1)肺外结核的诊断依据国家卫生和计划生育委员会发布的卫生行业标准《WS 196—2017结核病分类》[7]；
(2)具备完整的病历资料；
(3)患者及其家属均知情同意。
排除标准：(1)患者处于妊娠期；
(2)合并恶性肿瘤及严重精神疾病的患者。
本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的有关要求，并获得成都市公共卫生临床医疗中心伦理委员会的批准(批号：市公卫科伦审[2018Y]022号)。
二、方法
1 研究内容
查阅电子病历，收集肺外结核病住院患者的不同累及部位(或类型)、性别、年龄、居住地、吸烟史、糖尿病病史、肝功能异常、艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染、治疗史、痰涂片、X-pert检测、痰培养、肺部病变累及肺野数、耐药状况、血行播散性肺结核和肺外结核类型等资料。
2 指标计算及营养状况的判定标准
根据2015年ESPEN营养不良诊断标准[8]，只要符合以下任何一种情况，即可诊断营养不良:(1)：身体质量指数(Body Mass Index，BMI)<18.5 kg/m2；
(2)：在无明确时间段内、体质量非人为因素下降>10%或3个月内体质量下降>5%，在此基础上，符合以下两点之一即可诊断，①BMI<20 kg/m2(年龄<70 岁)或 BMI<22 kg/m2(年龄≥70 岁)；
②去脂体质指数(Fat-Free MassIndex，FFMI)<15 kg/m2(女性)或 FFMI<17 kg/m2(男性)。
本研究中患者均未分析FFMI，营养不良的诊断基于BMI和体质量下降百分比。
三、统计学分析
一、不同累及部位(或类型)的住院肺外结核病患者营养状况
2020年1月至 2022年1月，依据纳入和排除标准，成都市公共卫生临床医疗中心结核科共有258名住院患者纳入本次研究。在不同累及部位(或类型)的住院肺外结核病患者中，肠结核出现营养不良的比例最高，为82.4%(14/17)。其余依次为结核性腹膜炎(59%，59/100)、结核性心包炎(51.2%，21/41)、淋巴结结核(37.2%，32/86)、生殖系统结核(36.4%，4/11)和中枢神经系统结核(34%，16/47)等。
卡方检验或Fisher确切概率法结果显示，淋巴结结核(χ2：15.118，P<0.001)、中枢神经系统结核(χ2：9.468，P=0.002)、泌尿系统结核(χ2：5.529，P=0.019)和肠结核(χ2：Fisher，P=0.022)的营养状况差异有统计学意义。不同累及部位(或类型)的患者营养状况及单因素卡方分析结果详(见表1)。
表1 不同累及部位(或类型)的患者营养状况及单因素卡方分析结果
二、住院肺外结核病患者的营养状况
在258例患者中，营养状况良好患者占46.1%(119/258)，营养状况不良患者占53.9%(139/258)。营养状况不良患者中，超过一半的患者为男性(52.5%，73/139)；
30～59岁和≤29岁的营养不良患者比例分别为45.3%(63/139)和41.0%(57/139)；
另外，81.3%(113/164)营养不良患者来自乡村地区。影像学结果显示，在肺部病变累及肺野数≥3个的患者中，营养不良者占71.2%(99/139)。79.9%(111/139)的初治患者及82.0%(114/139)的合并肺内结核的患者存在营养不良。
卡方检验或Fisher确切概率法结果显示，不同居住地(χ2：40.900，P<0.001)、痰涂片(χ2：8.811，P=0.003)、肺部病变累及肺野数(χ2：12.652，P<0.001)、血行播散性肺结核(χ2：10.190，P=0.001)及HIV感染(χ2：6.590，P=0.004)的患者间营养状况的差异有统计学意义。患者的营养状况及单因素卡方分析结果详(见表2)。
表2 患者的营养状况及单因素卡方分析结果
三、住院肺外结核病患者营养不良的风险因素分析
为探讨住院肺外结核病患者营养不良的风险因素，将淋巴结结核、中枢神经系统结核、泌尿系统结核、肠结核、居住地、HIV感染、痰涂片、肺部病变累及肺野数、血行播散性肺结核这9个变量纳入多因素 Logistic回归模型。变量的赋值情况(见表3)。
表3 变量赋值表
多因素分析结果显示，淋巴结结核(OR=0.288，95%CI：0.151～0.553，P<0.001)、中枢神经系统结核(OR=0.221，95%CI：0.093～0.527，P=0.001)、泌尿系统结核(OR=0.350，95%CI：0.126～0.968，P=0.043)、乡村地区(OR=3.885，95%CI：2.089～7.224，P<0.001)和痰涂片阳性(OR=4.597，95%CI：1.315～16.066，P=0.017)，以及血行播散性肺结核(OR=12.676，95%CI：1.522～105.571，P=0.019)可能是肺外结核住院患者营养不良的危险因素。多因素向前逐步回归分析结果详(见表4)。
表4 多因素向前逐步回归分析结果
本次研究中，住院肺外结核患者营养不良的发生率为53.9%，这与耐药结核病患者和初治结核病患者营养不良的发生率基本一致[9-10]。可能是因为结核病患者长期处于慢性高消耗状态，因此，营养不良的发生率较高。此外，在营养不良患者中男性占52.5%。可能是因为男性作为社会主要劳动力，工作强度和体能消耗较大，更容易发生蛋白质、能量及微量元素等摄入不足的情况。一项针对成年结核病患者营养摄入情况的研究发现，患者的能量日均摄入量明显低于推荐摄入量，90.8%的男性和58.4%的女性患者存在蛋白质及多种微量元素日均摄入量不足的情况[11]。因此，在日常生活中，结核病患者尤其是男性患者，应注意优化饮食结构，及时补充必要的膳食营养素。
谢雯霓和毛毅的研究发现，肺结核患者中年龄≥60岁的老年患者营养不良的发生率要高于18～59岁的患者[12-13]。而在本次研究中，≤29岁及30～59岁的患者中营养不良的发生率高于≥60岁的患者，这是因为肺外结核更容易发生在低年龄段人群，再加上该年龄段人群多存在吸烟、饮酒、爱吃垃圾食品、生活习惯不规律等情况，从而导致营养不良患者的比例增加。另外，本次研究发现在肺部病变累及肺野数≥3个的患者中，营养不良者占绝大多数(71.2%，99/139)。国内已有相关研究表明，患者发生营养不良的概率与肺部病变累及肺野数的严重程度成正相关[14]，提示减轻结核病对肺脏的破坏程度有利于改善患者的营养状态。
本次研究发现在并发肺结核的患者中，营养不良者占82.0%(114/139)，说明此类患者的病情可能更加严重，对营养物质的需求也将进一步增多，因而更容易出现营养不良。对于不同类型的肺外结核患者，肠结核者发生营养不良的比例为82.4%(14/17)，可能是因为小肠是营养物质吸收的主要部位，随着疾病的进展，机体对营养物质的消化与吸收可能会受到较大程度的影响，因此临床上需更加关注肠结核患者的营养状况并给予积极的营养治疗。
多因素向前逐步回归分析结果表明，淋巴结结核、中枢神经系统结核、泌尿系统结核、居住地、痰涂片结果，及血行播散性肺结核可能是营养不良的危险因素。居住在乡村地区、痰涂片阳性，以及血行播散性肺结核与肺外结核患者的营养不良呈正相关，淋巴结结核、泌尿系统结核和中枢神经系统结核与肺外结核患者的营养不良呈负相关。出现这种情况的原因可能是淋巴结结核患者的病情相对较轻，因此不容易引起营养不良。而泌尿系统结核和中枢神经系统结核与肺外结核患者营养不良呈负相关，可能是因为样本量不足，因此需开展更进一步的大型研究加以证实。此外，本次研究发现，居住在乡村地区的肺外结核患者发生营养不良的风险是城镇地区者的3.885倍，可能与乡村地区的经济发展较为落后、生活条件较差，以及患者营养知识的匮乏等因素有关。
血行播散性结核病属于重型结核病，主要由结核分枝杆菌在短期内一次或反复多次大量侵入血液循环所引起，也可由其他结核干酪样病灶破溃后进入血液循环所引起，该病不仅在肺部弥散，而且还会侵犯全身的各个系统，引起多种严重的并发症及后遗症[15]。本次研究发现，血行播散性肺结核患者更容易发生营养不良，是未并发血行播散性肺结核患者的12.676倍，因此更需高度重视此类患者的营养状况。本次研究发现，痰涂片阳性的患者发生营养不良的风险是阴性患者的4.597倍，提示临床上应重视患者的痰涂片检查，对痰涂片阳性的患者开展营养不良排查。目前，针对痰涂片结果与肺外结核患者营养状况关系的研究较少，痰涂片阳性与肺外结核患者营养不良的病因关系则有待更进一步的研究。
本研究存在三点不足：第一，本次研究对象仅涉及一家医疗机构，样本例数有限，研究结果可能不适用于其他地区；
第二，多数省级住院患者存在病情较重或并发症较多的情况，可能会高估其营养不良的比例；
第三，本研究主要分析患者的性别、年龄、累及部位(或类型)等变量，并未收集其他可能影响患者营养状况的数据，如胃肠道疾病、肺部空洞及病程长短等。
综上所述，在肺外结核住院患者中营养不良的比例较高。乡村、痰涂片结果阳性，及合并血行播散性肺结核是肺外结核住院患者营养不良的危险因素。因此，临床上应多加关注此类患者的营养状况，以便有针对性地开展营养支持治疗，以期能缩短患者的病程，这对有效控制肺外结核具有十分重要的意义。
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