钉枪致穿透性颅脑损伤1例

时间：2023-04-09 13:10:05 来源：千叶帆本文已影响人

蔡刚峰黄国河廖圣芳

56岁男性，因头部外伤后头痛、头昏3 h入院。因工作中头部不慎碰到工友射钉枪，触动钉枪击发导致射钉穿透颅骨并致颅内损伤。入院体格检查：生命征平稳，神志清楚，GCS评分15 分；
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射均灵敏；
右顶部可见一直径约0.5 cm金属钉帽，伤口局部凹陷，触痛明显，颈稍抵抗，四肢肌力、肌张力正常，深浅反射存在，生理反射存在，病理征未引出。颅脑CT 检查：右顶叶、右顶骨金属异物存留，中线结构居中，环池清楚；
轻度脑萎缩（图1A～C）。完善术前准备，全身麻醉下行去骨瓣减压+颅内异物取出术。术中助手固定射钉，术者沿射钉周围约3 cm铣开骨窗，铣开骨窗后，将射钉连带骨瓣一起取下，硬脑膜外少量出血，硬膜压力稍高，射钉损害处硬脑膜破孔缓慢流出血性液体，量不多，脑棉覆盖破孔，双氧水及生理盐水反复冲洗硬膜外腔隙，电凝硬膜表面破裂血管，止血彻底后扇形剪开硬脑膜，发现少量硬膜下血肿，双氧水及生理盐水反复冲洗术野，钉枪损伤周围脑表面血管破裂出血，予脑棉片保护及电凝止血，再次双氧水及生理盐水冲洗术野，见伤道深约2.5 cm，钉枪损伤周围约1.5 cm 范围内脑组织挫伤水肿；
脑组织局部稍鼓出骨窗，脑搏动尚可；
拟进一步取出射钉并行骨瓣还纳固定术，发现射钉合并倒刺，固定于骨瓣（图1E）。详细观察卡在骨瓣的射钉，发现钉体外2/3处带有倒刺，卡于骨瓣内板，钉体前1/3 残留焊点（图1D），考虑倒刺断裂后留于伤道可能，要求提供射钉实物参考（图1F），发现射钉含有2 根倒刺，分布于3 cm射钉钉体的三等分处，结合术前CT检查及射钉实物，再次仔细探查伤道，反复冲洗伤道，脑棉置于伤道周围吸引器口前防止掉落的倒刺被吸出，于伤道颞侧发现一3 mm 左右倒刺，小心用镊子取出，并再次冲洗手术野，未见活动性出血。考虑脑组织稍鼓出骨窗，脑搏动良好，尝试过度通气，甘露醇脱水，但脑组织仍较为膨出，经慎重考虑，未还纳骨瓣，行人工脑膜减张缝合，留置引流，留置颅内压监护，逐层缝合头皮。术后复查CT（图1G～I）。麻醉消退后即恢复意识，GCS评分15分，拔除气管插管，术后予止血、制酸、预防癫痫、止痛、补液等处理，术后头痛、头昏症状及创口疼痛感明显，术后2周康复出院。术后半年复查术区周围局部脑软化改变（图1J、1K），予行颅骨成形术，术后复查CT 示恢复良好（图1L）。

图1 钉枪致穿透性颅脑损伤手术治疗前后表现

钉枪导致的穿透性颅脑损伤发病率不高。本文报道1例带倒刺射钉所致的穿透性颅脑损伤。术前CT检查显示射钉周围并未明确显示倒刺结构，仅可见一可疑异物影或高亮散射表现，术中仅发现一枚倒刺，穿透头皮并卡于骨瓣，开放脑膜后发现脑损伤及伤道半径与术前影像学检查相比更为严重，且射钉钉体前1/3处隐约可见一焊点，怀疑另一侧倒刺遗落于脑实质内可能性大；
参考射钉枪的实物，残留倒刺可能性大，伤道周围再次仔细寻找后取出脱落的倒刺，避免造成异物残留。

既往文献报道穿透性颅脑损伤，金属钉多为不带倒刺的损伤，伤道损伤较轻，术后多还纳骨瓣。本文病例术前拟取出射钉后还纳骨瓣，减少二次修补手术对病人造成的损伤，但病人脑组织稍鼓出骨窗，未还纳骨瓣，术后72 h 内颅内压波动于4.3～12.1 mmHg，颅内压基本正常。术后复查CT发现伤道周围挫伤水肿较术前扩大，开颅同侧额部少量积气，上可能是造成脑组织鼓出的原因。

术中反复双氧水及生理盐水冲洗伤道，术后肌肉注射破伤风抗毒素，因提供的射钉实物较为清洁，未予其他抗生素预防感染，术后无颅内感染。我们考虑，对于较为清洁且较为浅表的穿透性颅脑损伤，常规应用抗生素预防颅内感染并未必要。

对穿透性颅脑损伤，CTA 及CT 三维重建可帮助明确脑组织损伤情况及血管损伤。本文病例术前仅行CT 平扫检查，仅有少许伪影，术中若焊点残留、无射钉实物提供，或倒刺较深，可能无法将其取出。仅行CT 平扫检查可能是导致异物留存的风险因素之一。本文病例术前意识清楚，术前行CTA或CT三维重建是可行的。对后续临床所见的穿透性颅脑损伤，在病情允许情况下（GCS 评分8 分以上，不合并呼吸困难或脑疝），在颅内异物情况不明确时，可据实际情况将CTA或CT三维重建列入术前检查项目之一。

总之，对穿透性颅脑损伤，病情允许可考虑术前完善CTA或CT三维重建；
提供致伤物，对于颅脑损伤伤情判断及手术治疗，也是有帮助的。

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