皮肤牵引联合手术矫正儿童隐耳畸形
时间：2023-04-09 15:35:04 来源：千叶帆 本文已影响人
纪尧峰，张凤飞
（徐州医科大学附属徐州儿童医院 1.耳鼻喉科；
2.整形外科 江苏 徐州 221006）
先天性耳廓畸形主要分为形态畸形和结构畸形，形态畸形多指因外力作用或周围肌异常发育导致耳廓发育完整但形态异常[1]。隐耳即为形态畸形，主要表现为耳廓的上半部分埋藏在颞部皮下，如果用手指向外耳廓上部，则能显露耳廓的全貌，但松开后，因皮肤的紧张度和软骨的弹性又使其恢复原状。除了影响美观，患耳由于无颅耳沟，无法戴眼镜或口罩，对生活带来不便，应及早治疗。笔者科室2017年1月-2020年12月，采用皮肤牵引联合手术治疗隐耳畸形12例，获得了满意的效果，现报道如下。
1.1 一般资料：选择2017年1月-2020年12月笔者医院收治的先天性隐耳畸形患儿12例（13耳），男9例，女3例；
年龄2.5～11岁，平均4.9岁；
5岁以下8例（9耳），5岁以上4例（4耳）；
单侧11例，双侧1例；
其中轻中度畸形9例，重度畸形3例。排除耳廓结构畸形、严重皮肤病及瘢痕体质、既往治疗后复发、家长期望过高的患儿。入组治疗的患儿监护人均签署知情同意书且本研究已通过徐州医科大学附属徐州儿童医院医学伦理委员会审查批准。
1.2 治疗方法
1.2.1 一期皮肤牵引：根据不同的年龄，选择合适的Earwell耳轮牵引器，为内凹型且具有一定弧度可将耳轮扣合在内，将耳廓牵引正常形态，固定牵引器。牵引3～4周，牵引期间每周门诊复诊，观察牵引器有无松脱，皮肤有无破损感染。
1.2.2 二期手术：患儿术前均行常规全身检查，排除手术禁忌证。均采用经口气管插管静脉复合全身麻醉，V-Y推进法：在患耳上分别选取耳廓最高点、最宽点，向外上牵拉患耳，使埋没的耳轮上部在外力作用下显露出正常形态，设计切口线，切开皮肤及皮下组织，于颞浅筋膜表面向发际线内切取耳上部倒“V”形三角皮瓣，切断耳上部耳外肌、韧带及挛缩粘连的纤维组织，释放耳郭上部，使之无张力下耳郭可以自然舒展。双极电凝彻底止血。将耳廓软骨膜缝合固定于颞浅筋膜形成新的耳颅沟底部，术中若发现耳廓软骨折叠畸形的，给予软骨舒展，出血交代的可留置橡胶片引流，“V-Y”推进间断缝合皮肤，颅耳沟处垫凡士林纱布塑形。
1.3 观察指标：观察患儿矫正效果、并发症以及复发情况。
图2 不同大小的牵引钩
图3 使用牵引钩固定
图4 牵引3～4周后
图5 手术切口示意图
图6 拆线时外观
图7 术后6个月外观
一期皮肤牵引后短缩的皮肤得到不同程度的扩展，皮下组织松解，未出现皮肤破溃感染等并发症，均未影响二期手术。二期术后1例出现血肿，及时处理后未出现并发症。所有患儿均于术后10 d左右拆线，并随访6个月，颅耳沟角度稳定，耳廓形态满意，未见矫正不够或复发现象。典型病例见图1～7 。
图1 治疗前
隐耳又称袋状耳，是一种较为常见的耳廓畸形，主要由于耳廓上部皮肤量不足所致，根据有无耳上极埋藏，将隐耳畸形分为Ⅰ型（无埋藏）、Ⅱ型（有埋藏）。同时又根据软骨粘连情况分为以下亚型：O（无明显粘连）；
A（耳轮软骨与耳舟软骨粘连）；
B（对耳轮粘连）；
C（同时有耳轮粘连及对耳轮粘连）[2]。另外也有将隐耳分为轻、中、重度三种，轻、中度隐耳畸形仅耳廓上部皮肤短缺，耳软骨的发育基本上不受影响；
重度畸形者，除皮肤严重短缺外，耳廓上部的软骨也明显发育不良，表现为耳廓软骨的异常折叠皱缩[3]。
近年来，无创矫正器治疗婴幼儿耳廓畸形在临床上得到较好的推广，并取得满意的疗效[4-6]。婴幼儿隐耳畸形，早期治疗可避免手术，有文献建议在新生儿出生1周开始佩戴，尽量不超过1个月[7]。对于错过无创矫正时机的患者及重度畸形患者，轻中度隐耳采用局部皮瓣法往往能取得较好效果，而重度隐耳特别是伴发明显的耳廓塌陷或卷曲，如果采用局部皮瓣法，仍有部分患者术后存在不同程度的耳廓上部软骨伸展不足，双侧大小不对称以及术后远期随访出现形态回缩等问题。重度隐耳的畸形矫正主要目的在于伸展和改善耳轮上极卷曲的软骨形态，解决因耳廓软骨形态矫正后导致的皮肤牵拉和局部覆盖不足问题[8]。虽然目前手术治疗的方式多种多样，临床上常采用V-Y推进术、耳廓软骨Z改形[9]、自体耳甲腔软骨游离移植[10],皮瓣联合软骨塑形[11]，皮瓣联合软骨移植法[12]等方法重塑耳廓外形。Kuwahara等[13]还报道了应用矩形皮瓣以及猫耳皮瓣治疗隐耳。但大部分手术方式还是存在不同程度的耳廓上部形态伸展不到位，术后瘢痕增生、瘢痕挛缩的问题，导致术后耳廓矫正形态不佳，患者满意度下降。
有报道[14]成年人隐耳通过无创矫正成功的案例，远期疗效还有待观察。笔者通过本组研究发现，儿童皮肤弹性好、易扩张，皮肤牵引后即能获得满意的效果，随着失去外在牵引力后，隐耳逐渐复原。同时单纯的V-Y推进术治疗隐耳的缺点除了脱发以及发际线降低外，最主要的仍是瘢痕问题[15]，故选择在Earwell牵引器牵引3～4周后立即给予手术，既可有效改善皮肤“短缺”，同时也可以松解皮下组织，减轻术后切口的张力，减少瘢痕的形成。另外我们发现皮肤牵引联合手术治疗隐耳较传统的组织修复方法有以下优点：不同严重程度的隐耳经皮肤牵引后均能将皮肤扩展有足够的皮肤覆盖于耳后；
术后颅耳沟深，外形逼真，而且较植皮稳定，耐磨，即使经常佩戴眼镜亦不受影响。
本组有1例发生血肿，形成的原因可能是：①术中止血不彻底；
②术中由于采用电刀出血少，术后未采取有效的引流措施；
③加压包扎的力度不够。术前血常规、凝血功能检查未见明显异常，且无家族性遗传性疾病史，发生血肿后完善凝血因子检查，Ⅷ因子活性明显减少，确诊为血友病，给予补充凝血因子Ⅷ，并抽吸血肿加压包扎后未出现不良后果。
另发现随着年龄的增长，耳轮脚软骨逐渐出现异常折叠皱缩，所以隐耳应尽早矫正，有利于耳廓的正常生长和发育。皮肤牵引，弥补了皮肤不足的缺点，但是单纯皮肤牵引，解除牵引后，皮肤及皮下组织仍会挛缩，故牵引后需及时手术，彻底分离粘连，通过V-Y推进法使畸形耳充分复位，对于异常折叠皱缩的耳廓软骨术中给予相应的矫正，术后形成的颅耳沟角度稳定，耳廓形态满意，远期疗效有待进一步观察。
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