试论温胆汤之“温”*
时间：2023-04-21 15:20:04 来源：千叶帆 本文已影响人
苗晓光，高嫆，郭斌，刘建国
1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；
2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003
温胆汤是临床应用广泛的经典名方，已被《古代经典名方目录》《中医方剂大辞典》《方剂学》等收录，治疗病证涉及心血管系统、神经系统、消化系统、内分泌系统和呼吸系统等疾病。目前，众多学者在温胆汤溯源、方义探讨、临床与实验研究做了大量工作，成果颇丰。但就温胆汤的功效主治存在截然不同观点，主要集中在方剂的“温”“清”属性解读上，有“胆寒”与“胆热痰扰”之异。医家在运用时应理解把握温胆汤理论内涵，避免产生认识不清的局限。因而，笔者试从温胆汤之立方背景、方义内涵出发，探讨温胆汤之“温”的含义，冀以对温胆汤的理论研究有所助益。
据多位专家学者考证，温胆汤源于南北朝时期姚僧垣《集验方》[1-5]。其书虽已遗佚，然温胆汤幸得《千金要方》《外台秘要》两部方书所收录而传留于世，主治“胆寒”证。随着唐宋以后中医理论的演变发展，对温胆汤方义、方药的解读逐渐丰盈，历代医家皆从不同角度探究其本义。而对温胆汤立方背景及胆寒证来源鲜有提及，故试述之。
1.1 胆腑虚寒初见端倪《黄帝内经》中对胆腑生理病理特性有着详尽论述，也有胆咳、胆瘅、呕胆等病记载，虽未直接提及胆寒，亦已初步认识到胆腑虚实寒热变化。《素问·奇病论》曰：“此人者，数谋虑不决，故胆虚。”《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆主决断，中正刚直，气专而剽悍，若胆气虚怯，则犹豫不决，从《灵枢·邪气脏腑病形》中发现，胆病多表现“善太息，口苦，呕宿汁，心下淡淡，恐人将捕之，嗌中吤吤然数唾。”而针对胆病导致的不寐，《灵枢·四时气》提出“邪在胆，逆在胃”的病机认识，认为失眠主要因内外邪气侵袭中焦脾胃，致胆气逆乱，卫气运行失常，阳经入夜不能入于阴经导致，治宜“以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪”，设方“半夏秫米汤”以“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去邪”。《黄帝内经》云：“凡十一脏取决于胆”，胆在脏腑体系中的重要性不言而喻，寐寤自然也不例外。胆主决断，使阴阳不失度，气血营卫出入有时，使志安寐宁。若胆虚失于决断，则直接影响其他脏腑阴阳气血协调平衡，导致不寐，应针对病因病机，以“有余者泻之，不足者补之。今热为有余，寒为不足”为原则，服半夏汤后则“阴阳已通，其卧立至”，该方将寒与虚、虚与补、热与实、实与泻相对应。金珏等[6]考证后认为，温胆汤明显传承于半夏秫米汤，在其原主治病证“不得眠”基础上，进一步丰富了主治内容，用于治疗胆腑之虚寒。同时，《灵枢·禁服》亦云：“病在足少阳……盛则为热，虚则为寒”，从脉象分胆经之虚实寒热论述，虽本质仍为阴阳不和，但不能否认的是，《黄帝内经》中“调其虚实、寒者温之”治疗不眠的原则对后世胆寒证导致“虚烦不得眠”的病机认识具有较大影响。
1.2 “胆虚”到“胆寒”《素问·金匮真言论》言：“肝、心、脾、肺、肾五脏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳。”《素问·奇病论》曰：“此人者，数谋虑不决，故胆虚。”《脉经》中论到[7]：“胆虚，左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩，厥，痿，足指不能摇，躄，坐不能起，僵卧，目黄，失精巟巟。”胆为少阳之气，气以胆壮，胆主决断的功能发挥依赖少阳之气。胆失决断，初生少阳之气又多娇嫩易受损耗，阳气失用则遇事谋虑犹豫不决，故胆腑多阳虚。胆阳不足是胆寒的基础病机[8]。胆寒发病基础有二：大病之后，脾胃虚乏，胆气虚寒，枢机不利；
因惊恐致胆伤气陷，升发无力。胆冷(寒)描述[9]首见于华佗《中藏经》：“胆者，中正之腑也，号曰将军，决断出焉，言能喜怒刚柔也，与肝为表里，足少阳是其经也。虚则伤寒，寒则恐畏，头眩不能独卧；
实则伤热，热则惊悸，精神不守，卧起不宁；
胆热则多睡，胆冷则无眠。”郑齐等[10]认为，《中藏经》中虽未详细论述虚则如何伤寒、胆冷则何以致无眠，但对胆病的辨治做了寒热虚实的分类，特别是对胆之冷热与睡眠的关系做了明确界定。巢元方《诸病源候论》[11]认为：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”大病之后脏腑亏虚，阴阳失衡是不眠的主要基础，以心烦与虚烦划归心热与胆冷，“若心烦不得眠者，心热也；
若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”这些观点也足以说明当时认识由“胆虚”逐渐向“胆寒”转变，进而为温胆汤立方奠定了理论基础。
1.3 脏热腑寒理论现今虽无法在《集验方》一书中窥得温胆汤全貌，并且当时之医家崇尚诊疗经验的直接总结，对于理论研究大多未做深入探讨，或可从《集验方》时代相近的著作中看出一些立方思路。魏晋南北朝历经三百余年，医著医家众多，但受时局动乱影响，政权频繁更迭，造就了独特的脏腑辨治体系。王洪图[12]、王玉川[13]考证与《集验方》同时期的《删繁方》后认为，胆虚寒本质是“髓虚”。《删繁方》谓：“髓虚者，脑痛不安，髓实者，勇悍，凡髓虚实之应，主于肝胆，若其脏腑有病从髓生，热则应脏，寒则应腑。”肾主骨生髓，髓聚而成脑，故脑为髓海，为精明之府。胆气升发，又内寄相火，催动精明之用，因此髓虚者亦可从胆寒论治。温胆汤方名由来与今天我们所熟知的脏病多虚寒、腑病多实热的认识不同，南北朝时期拥有明显特征的辨证理论体系，认为“热则应脏，寒则应腑”即“脏热腑寒”理论。胆主勇怯，胆壮者勇猛果敢，胆虚者胆怯犹豫，若以髓虚实对应“脏热腑寒”理论去推论，可以认为“腑多属寒，胆为腑，治寒用温药”，故名“温胆”。
综上，先贤对胆病的病机、表现、治则、方药认识早在《黄帝内经》就已记载，半夏秫米汤为温胆汤的成型做了方药储备；
《脉经》《中藏经》《诸病源候论》对胆虚寒的论述奠定了胆寒的理论基础；
而南北朝时期独特的“脏热腑寒”辨治理论体系让温胆汤理论更具传承发展性。因此，温胆汤是针对胆虚寒病机的专方，以“温胆”命名者，直指其方要义。
“温”在《说文解字注》作：“从水声。今以为温煗(通“暖”，作温暖用)。”《辞源》中“温”有以下含义：暖和；
平和，柔和；
温习。“温”之含义也在发生变化。温胆汤变革始自陈无择《三因极一病证方论》，将该方主治病证拓展为“心胆虚怯”“气郁生涎，涎与气搏”，自此如吴崑、汪昂、罗美等医家逐渐开始探究其方义。其中，讨论的焦点在其方“清”“温”属性上。持“清胆”论者多基于《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”原则，从少阳为枢，主胆，和解为利，为温和之气之论出发，认为胆以和为温，强调胆清净之府的特性，以不寒不热为宜。持“温胆”论者多以原方所载内容为依据，认为胆性属阳，少阳胆初生之气娇嫩，易受侵袭而致胆虚生寒，治寒当用温药，加之方中温性药量数倍于凉性药，故温胆汤是温疗胆寒专方。笔者认为，温胆汤以温疗胆寒为目的，温运少阳初生之气，输转阳气，主持输布相火，而达温养脏腑之效。
2.1 胆主枢机，温升阳气
2.1.1 胆主枢机少阳之气与胆功能发挥密切相关。《黄帝内经》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”。枢，《说文解字》释：“户枢也，户所以转动开闭之枢机也”；
《辞海》总结为“事物运动的关键”。《周慎斋遗书·阴阳脏腑》曰：“阳之初生而始发则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢。”吴崑则认为：“少阳在于表里之间，转输阳气，犹枢轴焉。”吴鞠通有言：“盖胆为少阳，主升阳气之先，输转一身之阳气，体本阳也。”徐灵胎亦说：“敷布阳气谓之开，受持阳气谓之合，转输阳气谓之枢。少阳为枢，外以助太阳之开，内以助阳明之阖。”上述之论可见，医家对少阳之胆输转阳气的过程极为重视。少阳行春生之令，主人体升发之气，是全身气机启动运转之处，称一阳、小阳、稚阳、嫩阳、幼阳，具有沟通表里，贯通上下，联系太阳、阳明作用。因此，少阳胆之枢机作用是全身阳气运转平衡的关键。胆气枢转通利，则一身之阳气得以运转，脏腑正常运行，胆气壮则勇猛果决。若少阳胆经枢机不利，失于升发疏泄，初生之阳转输受阻，一身之阳失于温运，阳气郁遏，不能司其生长发陈之令而致胆阳不足，表现为一派虚寒之象。故胆主枢机对胆气发挥升发特性的重要性显而易见。
2.1.2 胆气春升《黄帝内经》云：“凡十一脏取决于胆。”王冰注《素问·六节藏象论》曰：“胆者，中正刚断无私偏，故十一脏取决于胆也。”《类经》曰：“五脏六腑共为十一，禀赋不同，情志各异，必资胆气，各得庶成其用，故皆取决于胆也。”脏腑运行依赖胆气充养，胆腑中正果断是诸脏腑正常运转的前提。《黄帝内经灵枢集注》言：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”张介宾《类经·藏象类》载：“惟胆以中虚，故属于腑，然藏而不泻，又类乎脏，故足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也。”胆属少阳，居于半表半里之处，通过胆气的升发与胆汁疏泄协调脏腑阴阳气血活动，使决断有时，推动脏腑活动。李东垣则从“胆气春升”角度继承并丰富了“凡十一藏取决于胆也”内涵，认为胆气的升发是人体脏腑气机升降更替循环的起点和动力，遣方用药时要重视升阳[14]。《脾胃论》[15]中论到：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之。”胆属甲木，通于春气，春乃万物之萌动，为阳气始动之源，一日之中则为人身之阳气萌发之际，故李中梓云：“胆为奇恒之腑，通全体阴阳，况胆为春生之令，万物生长化收藏，皆于此托生察命也。”再则，从胆与天干、地支对应关系看，胆为甲子，即甲属胆。甲为天干之首，乃万物生发之始。同理，地支对应脏腑经脉，子属胆，子为地支之始，如此一来，胆便为脏腑之始，占据着人体阳气升发之时。一日之中，胆为子时，子时一阳生，故胆有将阳气输注到全身十二经脉、主持阳气发挥正常功能的作用。胆主少阳春生之气，为万物发生之始，其阳气盛衰关乎决断之用，唯有胆气输布阳气，流转以布散全身，其他脏腑阳气得以充沛调畅，才能正常发挥各自生理作用；
如果少阳经气为病，胆气升发无力，胆失春升，阳气始动无门，则阳虚气弱无力运转，各脏腑功能失调，出现“苦，眩，厥，痿，足指不能摇，躄，坐不能起，僵卧，目黄，失精巟巟”等胆虚寒之象。因此，少阳春升之气影响胆气的升发。
2.2 胆肾相通，内寄相火
2.2.1 胆肾相系胆肾之间关系密切。一方面，根据五行相生理论，胆与肾有相生关系，肝胆属木，肾膀胱属水；
再者肝肾同源，而肝胆互为表里，如《外经微言·胆木》曰：“胆寄于肝，而木必生于水……岐伯曰：肾水生木，必先生肝，肝即分其水以生胆……故肾水旺而肝胆同旺，肾水衰而肝胆同衰[16]。”因此，胆属甲木，肾属癸水，木水相生，胆与肾属相生关系。其次，足少阳胆经与足少阴肾经的经气在带脉上有所相通，京门穴既为足少阳胆经腧穴，同为肾之募穴，将胆经和肾经相沟通[17]。《医学求是》言：“人身自幼至成人，生长之机全赖少阳相火，形体既实……用为生育[18]。”肾和胆共司相火，相火是生命的原动力，凡生命的形成、胚胎的发育、人体的代谢等皆赖相火所为[19]。而相火内寄于肝、胆、三焦等以温煦长养，“寄”有客居、出入之意。历代医家也多认为，胆中“内寄相火”[19-21]。如蒲辅周所言：“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，为人体升发之气。”胆肾既相互配合，又相互影响，胆气须依赖肾的闭藏而发挥决断之能，肾的闭藏需胆中精气荣养而发挥藏精之用。若胆肾受病，胆“虚则伤寒，寒则恐畏”，肾又在志为恐，见“心下澹澹，恐人将捕之”等恐惧胆怯之肾虚证。故《笔花医镜》曰：“胆之寒，脉左关必迟。其症为精滑，为呕吐，为舌苔滑。精滑者，肢肿食少，心虚烦闷，坐卧不安，温胆汤主之”[22]。胆寄相火，而肾为相火之源，命门之火亏虚，无以温煦胆腑，可致胆气虚寒；
而胆为刚脏，胆气壮有助于肾中相火温煦，免受惊恐所伤，以温胆汤主治“胆虚寒”，意在于恢复胆肾之间沟通联系。
2.2.2 输布相火相火是温养脏腑的元气之火，是维持人体正常功能活动的动力来源，是人体不可或缺的重要元素。肾和胆共司相火，相火发于命门，为三阳之根本，内寄于胆，游行三焦以布散全身，温煦脏腑经络、腠理百骸，促进脏腑气化。胆主枢机，应于春，其气主升，主持调节相火以温煦全身。黄元御在《四圣心源》[23]中提到：“足少阳以甲木而化气于相火……降于肾脏，以温癸水。”胆、三焦、心包同秉相火，皆赖胆经统率。胆气主升，以阳气为用，对相火运动起主导作用，促进其温煦长养作用的发挥。肾中相火充盛，是推动各脏腑活动的源泉，胆腑得相火温养不致生寒，发挥胆主决断的功能。《临证指南医案》言：“惊则伤胆，恐则伤肾。”胆和肾在情志内伤方面的表现具有一致性，如若胆阳不足，枢调相火异常，主持调节功能失司，无力升发阳气以温煦机体，则胆无从决断，不足以维持脏腑活动而胆虚寒更甚，是谓“胆寒则恐畏”，表现出失眠、恐惧、畏寒、肢冷、面色苍白、筋痿、脚弱、胆小等神志症状[24]。胆虚寒证，本因胆的升发机能衰减，失于统率主导之职而导致相火“温”煦输布失司，不能发挥温养和激发脏腑经络的作用，受此影响胆寒更甚，故温胆汤为胆虚寒而设，意在恢复胆之升发之性、决断统率之权，促进相火温养功能的发挥。
3.1 从胆寒“不眠”解析温胆汤组成人之寤寐全赖阴阳两经对气血津液营卫的起承转接。少阳主枢，少阳胆经上接少阳三焦经，下启厥阴肝经，出于阳经入于阴经，因此胆经的畅达与否与人的寤寐有着紧密关系。胆寒的发生多由胆失温煦而生浮火，气机失于畅达，致胆阳不足，虚寒内生，虚烦不眠是其主要特征。《千金要方》所载温胆汤由半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草一两组成。方中生姜用量四两，居全方之冠，主以温胆疗寒。《本草经解》载：“生姜气微温，禀天初春之木气，入足少阳胆经、足厥阴肝经……气味俱升，阳也[25]。”生姜归足少阳胆经，辛温发散以助升阳之效，温煦少阳春升之气，以温胆寒。半夏辛温性燥，专擅燥湿化痰，降逆止呕，又能助脾胃升清降浊。张元素在《脏腑标本虚实寒热用药式》中将半夏列为“温胆”药之一。张璐《千金方衍义》[26]言：“虚则胆气不充，寒则痰气搏聚，故用姜、半温胆”。张锡纯认为：“诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳合表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”故而，温胆汤中半夏取其由阳入阴之性，治疗胆寒不寐。陈皮苦辛温，辛能散气，温能和气，助半夏、生姜升阳，起枢利气机之效；
枳实辛苦微寒，辛开苦降，行气消滞、通痞化痰，与陈皮共为臣药，一温一凉，共奏理气畅中之功。竹茹甘凉，归脾、胃、胆经，功以清热化痰、除烦止呕。竹茹性味虽凉，却无苦寒伤阳之弊，既防温燥太过，以佐生姜偏温之性，又清虚阳浮火以除烦入眠。甘草甘平，调和诸药为使，又调和营卫，以助温胆，宜治虚烦不得眠。从全方来看，温胆法以辛温为主，核心乃是半夏、生姜。方中虽有清热化痰之药，但仅有枳实、竹茹二药性微寒，整体药性以温热为主。药物温凉相配，无大寒大热及峻烈之品，以补胆虚、温胆寒为要，促胆之升发，复胆腑宁谧，助阴阳相通以入眠。
3.2 温胆汤的疗效温胆汤主治病机为大病“虚烦不得眠”。胆属少阳甲木，为初生之嫩阳，初生之阳其气微弱，大病久病最易损及而生虚寒，故见“胆冷则无眠”。隋唐之前辨证多以寒热虚实为纲，主张“虚则寒，实则热”，认为内寒多为阳虚所生，治疗胆阳不足而虚寒内生，寒宜温，虚宜补，故以温胆汤名之，这与“温经汤”“温脾汤”含义相似，为温补虚寒之义，同为“寒者温之”之法。胆在脏腑经脉的气血阴阳输布中发挥了极其重要的作用。胆为阳腑，枢调全身气机，与肾相通，相互影响，主持调节肾中相火输布以温煦脏腑，又极易受病理相火影响，若命门火衰，引发胆气虚寒。《素问·针解》曰：“言实与虚者，寒温之气多少也。”可见，温胆汤之“温”，本义并非清胆、温和之意，而是温养、温寒之义。因而笔者认为，温胆汤之功重在恢复胆腑自身功能，而对于温胆汤方义的认识，亦重在认识胆腑特性。所以，古代医家的本义是温养胆气、温补胆寒，以固决断之权，而恢复胆腑升发之性最为重要，所以温胆之“温”应是“温养、温寒”之温。
综上，自从温胆汤诞生以来，其功效之确凿，应用之广泛，发展之悠久，类方衍生之多实属罕见。虽然历代医家关于温胆汤之“寒温”属性的争鸣从未停止，但直接或间接地影响胆腑理论及温胆汤方证认识的不断发展。本文以温胆汤的理论背景来源作为立足点，认为温胆汤受秦汉时期胆腑虚实特性论述影响，上承《黄帝内经》“寒者温之”原则，对温胆汤证的病机认识由“胆虚”逐渐深入“胆寒”。而对温胆汤“温”之解读，笔者认为，胆为奇恒之腑，属少阳春生之气，主枢利一身之阳气，温运脏腑气血阴阳，且胆肾相系，胆内寄相火，主持调节相火以温煦全身，以达温养之功，维持机体生命活动。温胆汤之温为温运、温养之义，其方组成药物以辛温为主，配微寒之药，其意为温补胆虚寒。经典名方研究探索任重道远，需要我们认真对待，在学习和研究过程中更应重点把握经典名方背后的理论核心，才能更好地将经典名方应用于临床。
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