多元化教学法在医学留学生物理诊断教学中的应用体会
时间：2023-04-21 23:15:01 来源：千叶帆 本文已影响人
张晓梅 赵心 孙健斌 李伟 丁嘉祥
随着我国医学对外交流事业的不断发展，医学留学生人数逐渐增多，医学留学生教育亦越来越受到关注[1]。物理诊断学（简称物诊）是将理论与实践相结合的重要学科，是临床医学本科生临床见习阶段初步接触临床的教学实践课程。其实践性极强，要求学生不仅需要具备扎实的诊断学理论基础，而且需要在教师的专业指导下，通过大量练习掌握体格检查技能[2]。本科留学生由于语言、习惯及文化背景等差异，学习体格检查技能难度更大，为物理诊断教学中体格检查的学习和临床思维培养带来困难。如何探索适合留学生的物理诊断教学模式，提高医学留学生的物理诊断学教学质量和水平，是目前医学留学生教育面临的重要问题。笔者在承担27名来北京大学国际医院见习的北京大学临床医学本科留学生物理诊断见习课一个学期的脱产带教工作中，通过采用多元化教学模式进行物理诊断学教学实践，总结体会并探讨医学留学生物理诊断教学面临的困难与解决方法，为探索适合医学留学生的物理诊断实践教学方法提供更多思路。
1.1 语言和文化背景差异
留学生普遍存在语言和文化背景的差异，这使医学留学生临床见习难度增加。在物理诊断的教学过程中，需要同学互相进行体格检查，对有不同文化习俗的留学生容易产生不适感。在病史采集过程中，留学生对具有文化背景的特殊词汇如“冶游史”等比较生疏[3]，对某些带有口音的中文词汇理解吃力，一方面需要患者能够听懂留学生带有口音的中文，一方面还需要留学生掌握临床问诊技巧来进行病史信息的有效收集[4]。为临床思维的训练与病历撰写增加了难度。
1.2 缺乏医学留学生专用物诊教学课件
目前留学生物理教学过程中所用的教学课件主要由授课教师自制幻灯或者挂图，体格检查手法标准和重点不一致，导致留学生在物理诊断体格检查的课上教学和课后同学之间互相练习缺少权威教学参考课件，对于留学生正确体格检查手法和临床思维的培养增加了难度。
1.3 缺乏针对留学生的有效教学管理模式
针对留学生的教学与临床医学生的见习教学相似，缺乏针对留学生特点开展的有效教学管理模式。而留学生有其自身特点，尤其留学生临床基础差距较大，对汉语的理解能力参差不齐，对物理诊断学课程的掌握程度也各不相同。因此需要根据留学生的特点，制定有效的教学管理模式，促进物理诊断教学水平的提高。
针对临床医学本科留学生的自身特点，教研室采用示范-模仿、计算机模拟机器人、情景模拟教学、床旁教学、小班教学、多媒体、竞赛活动及微信等多种教学管理模式相结合的多元化教学方法，并在学期结束时进行了效果评价与反馈。
2.1 多种教学方法的融合
示范—模仿模式是目前物诊教学中最常用的教学模式。由带教老师首先向学生阐明需要学生掌握的各项物理诊断技能及其操作步骤，同时向学生示范具体操作步骤和需要注意的手法，组织学生之间互相进行体格检查及反复练习，在体格检查教学期间由带教老师在旁边进行动作要领纠正，指出不正确的操作手法，再选取其中部分学生进行现场体格检查手法演示，其他学生观看并提出存在哪些不足及改进建议，最后，由教师进行总结。通过这样严格的示范-模仿教学，可以使教师更有条理性传授物诊技能，也可以使医学生逐步掌握正确的物诊检查方法。同时，学生也能够及时提出问题并得到带教老师的解答与指导。但是“示范—模仿”模式在教学过程中缺乏学生的主动参与和互动，常常导致学生缺乏学习热情和积极性，课堂参与性较差。与普通医学生相比，医学留学生普遍更注重趣味性与生动性，“示范-模仿”教学更容易造成课堂氛围沉闷。同时，肝脏肿大、腹部压痛等病理体征在患者身上由于受到患者病痛限制和维权意识影响，不能反复在患者身上进行演练，所以，越来越多的医学院开展医学模拟教学课程，通过医学模拟教学使医学生掌握更多的物诊技能[2]。根据医学留学生的特点，为保证提高物诊教学的质量和效率，笔者和另外一位带教老师在本学期教学过程中，在示范-模仿教学模式基础上结合计算机模拟病人、情景教学及床旁接诊等多种教学模式进行教学，并取得了满意的效果。
计算机模拟教学（computer-based simulator，CBS）是利用计算机科学与技术开发电脑软件和硬件，建立模拟病人。在视频信号、音频信号的辅助下，模拟病人身上展现出一些患者的临床体征，生动形象地把人体的诸如触觉语颤、胸膜摩擦音、异常的呼吸音、心脏杂音、肝脾肿大、压痛及反跳痛等症状体征展现出来，使医学生对患者阳性体征的特点加以更加深刻的体会和掌握，提高了医学生的学习兴趣，避免了各种原因导致的无法反复临床操练的缺憾，具有可重复性、对比性等诸多优势，通过CBS的应用使医学生在物诊教学中的实践机会和物诊教学效果大幅提高[5]。通过计算机模拟人开展教学可以激起学生更高的学习兴趣和热情。异常体征可以通过智能仿真教学系统在计算机模拟人身上多次重复，效果生动逼真，有助于学生细致观察及实际操作。采用医学模拟教学不仅可以提高医学生疾病诊断的正确率，也有利于激发学生的学习兴趣、培养创新思维能力和探索精神[6]。北京大学国际医院设立有专门的胸腹部检查智能仿真教学系统即计算机模拟人实验室，配备有33套心肺听诊模型人、腹部触诊模型人，为学生物理诊断教学中体格检查的训练提供了接近真实临床的教学环境，提高了留学生的参与热情和对体格检查技能的熟练程度。
虽然CBS有其明显优势，但是由于CBS和真实人体存在明显的差异性，如触诊感受与真实人体存在明显差异性，杂音听诊效果失真，在传导杂音上存在一定的局限性等亦影响医学生的物诊教学体验。为采用更为贴近临床真实环境的教学模式，教研室开展了“情景模拟教学”。预先根据物理诊断教学要求，建立以症状为主题的场景模拟问诊，由教师扮演标准化病人（standardized patient，SP）。标准化病人（standardized patient，SP）是指经过包括临床医师在内的专业团队标准化、系统化培训后能够准确表现患者的实际临床症状体征并可以在模拟中对学生的学习情况作出反馈的健康人[7-8]。留学生在见习阶段刚刚接触临床，且由于语言、文化背景差异，往往存在自信心不足及患者配合不佳的情况，对于高质量完成临床资料收集及体格检查等存在不同程度困难，影响了见习质量。通过标准化病人，留学生可以详细模拟临床医生接诊患者地问病史、查体等诊治过程。情景模拟教学为物诊教学提供了安全逼真的临床诊疗环境，有效解决留学生在临床见习遇到的与部分患者交流困难等问题，在不损害病人利益的前提下，使同学们更好的进入医生角色，更生动的领悟做医生的感受，有效促进了留学生的医患沟通能力与学习积极性，增强了留学生在临床见习中的信心[9]。例如，以“胸痛”为线索，对胸痛的诱因、特点及加重缓解方式、伴随症状以及常规诊疗等进行情景模拟问诊，围绕胸痛症状或者体征，带教老师指导学生在查阅资料后进行病例编写，并和留学生讨论医生与患者问诊中的注意事项。最后，教师与学生进行角色分工，学生根据教师所扮演的标准化病人所提供的症状、体征进行综合分析及问诊、查体及病历撰写，得出胸痛的原因，给出可能的诊断及处理方案。在物理诊断实验课中灵活运用典型临床病例，基于情景沉浸和案例融入的情景模拟教学模式可以使学生在分析典型病例的过程中，完整的演练经典临床思维流程，在具体的实践中逐步形成临床思维，有利于初步培养医学生自学能力和临床思维能力[10-12]。科学的思维方法有助于医学生成长为具有“岗位胜任力”的临床医生，并保持终身学习能力，是临床医师必备的核心能力之一[13]。
相对于“计算机模拟病人”，“情景模拟教学”使医学生更能真切体会到临床诊疗的场景，但是“情景模拟教学”亦不可能模拟全部的临床诊疗过程，与床旁接诊患者相比还有很大的差别，在临床诊疗过程中，真正的患者不可能像老师所扮演的标准化病人那样把所有重要感受都告诉医生，且情景模拟教学没有临床医学实践的社会和心理属性，影响了医学生对临床诊疗行为的真实体验和对患者病情的全面评估。
与上述三种物诊教学模式相比，床旁接诊最接近临床诊疗环境，通过床旁接诊可使医学生尽快进入临床医生角色，主动发现问题和解决问题，更有助于培养医学生的临床思维能力。在本学期物诊教学中，教研室将上述三种物诊教学模式与床旁接诊教学相结合。每次进入病房床旁接诊前，由带教老师提前筛选典型病例并与患者沟通，得到患者的许可和配合后，进行床旁接诊教学。床旁接诊教学前带教老师提前给学生进行手法示范及要点讲解，向学生传授爱伤观念及如何与患者及家属交流等细节。每次床旁接诊教研室会安排一位学生对患者进行问诊、查体及病历书写。要求学生在问诊病史采集中，力求做到思路清晰、问诊全面同时重点突出、查体动作轻柔、规范。床旁接诊结束后由负责接诊的学生及时进行病例总结汇报，其他同学进行补充，带教老师组织大家以病例为基础进行病例讨论及点评总结。结合患者病史、体格检查及检查结果，针对患者的某些特定症状及体征提出问题，启发学生思考这些症状、体征出现的原因及与疾病的关系，制定初步的诊断并制定相应的治疗方案。以病例为基础的教学方法目标明确，富有趣味性，增加学生的参与度，有效提高学生的自主学习能力和分析问题、解决问题能力[14]。在床旁接诊教学中，遵循“提出问题—现场观摩临床病例—解决问题—思维拓展”的教学方式可以加深医学留学生对物诊教学的理解，逐渐培养学生形成良好的临床思维和规范的物诊操作技能，而临床诊断思维的培养是物理诊断学教学中的重点内容，医学生的临床思维教学培养应从进入临床见习开始贯穿医学教育的始终[15]。
以往研究显示混合式教学模式可以增强课堂趣味性，激发学生学习兴致，提高临床思维能力[16]。本学期的物理诊断实践教学通过将示范—模仿教学、计算机模拟教学、情景模拟教学与床旁教学几种方式相结合的混合式教学方法，既保障了示范—模仿教学中教师对留学生的查体手法等标准化示范，又能根据留学生的特点采用多种教学方式相结合，促进了留学生在临床见习中的主动参与，有效提高了学生的积极性和学习效率。
2.2 教学管理模式的改进
采用小班授课制。物理诊断教学注重实践，如授课学生人数过多会影响教学效果，尤其是开展病房见习以及问诊查体的小班授课制教学，限定师生比能够尽可能地保证更多学生充分理解授课内容，清楚观摩教师示教并且增加更多的练习机会，能够就物理诊断实践课中遇到地问题及时与教师充分讨论[17]。本学期物理诊断教学教研室采用小班授课制，每班9名学生，循环授课。小班教学可以使教师针对学生特点，对教学内容、方法和手段适时进行调整并对重点内容进行深入浅出的讲解[18]。小班循环授课保证了教师对留学生的查体手法、病例分析等可以有针对性地进行指导。但小班循环授课由于需要反复多次讲授相同的授课内容，大幅增加了带教老师的工作量和工作难度。为保证教学质量，两位带教老师分工协作，明确各自负责章节的教学重点和难点，提前交流备课，互相操作练习，相互指出不足之处，统一查体手法。北京大学国际医院严格遵循授课教师的集体备课和培训制度，在教学过程中加强对授课教师的督导和反馈，提出需要改进的意见和建议，促进教学工作不断得以改善。同时北京大学医学部组织各教学医院有丰富教学经验的资深教师对带教老师进行培训、辅导，使其尽快适应留学生的教学工作，提高教学水平。
开展双语教学。医学留学生英语语言基础较好，故本学期在物理诊断教学过程中开展双语教学，在每次授课中增加英文文献与相关外文专业书籍介绍。在物理诊断教学课堂上采用“英汉结合”的双语教学方式。物理诊断英文授课的特点是专业词汇多，不仅需要带教老师用英语详细讲解物诊查体步骤，还需要带教老师课外花大量时间查阅英文文献，熟悉医学词汇的正确发音诵读，提前反复习练英文词汇，加强国外专业教材和英文文献的阅读，引入医学英文原著片段或者英文查体视频，并对讲解的知识内容进行拓展和补充。对医学留学生采用双语教学的工作量远远超出单纯中文授课的工作量。但是通过物理诊断双语教学不仅增强了同学们对临床知识的深入理解和对英语语言的熟练掌握，也提高了带教老师的英语教学能力，使教师进一步了解学生的发音特点和语言表达习惯，对提高教师的授课能力，增加师生教学互动及提高物理诊断教学质量有重要的意义[19]。
注重人文教学。教研室将人文理念贯穿到整个物诊教学中，包括强调医学生对患者查体时的细节关注，如查体时动作轻柔，注意患者保暖及注意礼貌。在病房问诊时注意增加亲和力，顾及患者及家属的感受等。另外和同学们探讨“你认为的好医生应该具备哪些优秀素质”等话题，得到了学生的热烈参与和积极思索，激发了学生做好医生的信心和决心。
应用多媒体手段。相比于普通医学生，医学留学生更喜欢活跃的课堂氛围和生动多样化的教学手段。在本学期教学过程中，借用多媒体手段来诠释物理诊断的机制、意义以及体格检查的要领和手法。在制作课件时除了语言文字，更多的加入了各种专业图谱，特殊阳性体征的图片、音频、小视频等内容。比如在心肺听诊的教学中，教研室将图片、动画、音频、视频相结合制作成教学幻灯，演示心音形成机理；
通过音频播放不同类型的心脏杂音，呼吸音及干湿啰音，使学生们加深了印象，使枯燥的内容趣味化，激发了学生好奇心，提高了学生注意力，有效加强了医学留学生对于物诊知识的理解和掌握，有助于更好的理解和记忆。在物理诊断教学实践中，微信也发挥了积极作用。通过组建微信群，在课前将物理诊断课件分享给同学进行预习，提前发布即将授课的重点内容及需要同学们查阅的文献，课后通过微信群提供参考文献或书籍，与学生分享医学知识新进展，对学生进行引导和答疑。采用微信不仅有助于学生更好地理解和掌握授课内容，也可以使教师及时了解到学生学习过程中存在的困惑。同时还可以增加师生之间的互动，提高学生的学习积极性[20]，微信在临床技能教学中的应用效果得到越来越多的证实和肯定[21]。
组织技能比赛。在本学期教学过程中还开展了多种形式的物诊技能比赛，参赛同学针对标准化病人进行查体、问诊，由多位有教学经验的老师进行评分，极大激发了同学们的积极性和浓厚的参与兴趣，在轻松有趣的活动中达到教、学、研、考的完美结合。
2.3 教学效果考核与反馈
本学期对学生的考核包括理论考核和实践考核。而实践考核又包括学生的平时表现、问诊及病历书写、查体等技能考核。通过对留学生平时考核，有助于带教老师及时发现留学生平时学习中存在的不足之处并及时调整教学内容。通过对学生问诊及病历书写的考核，有助于及时发现学生临床思维及对知识系统掌握方面存在的不足并予以指导。在本学期末教研室组织了查体技能考核，在规定时间内，由有经验的带教老师对留学生的体格检查操作进行一对一的考核，进行评分并指出其存在的不足之处，促使其进行弥补和改进。通过对学生的全面考核，使教师能够深入了解学生对物理诊断知识技能的掌握情况，有助于持续改进教学方法，提高教学质量和改善教学效果。
在学期结束前的教学反馈中，同学们对本学期多种教学方式相结合的教学模式给予了积极的反馈。在学期课程结束后笔者对同学们进行了调查问卷，结果显示大部分同学对这种多元化教学模式在物诊教学中的应用和学习效果表示满意，对物理诊断课的兴趣明显增加。
对医学留学生物理诊断教学开展多元化教学模式可以提高医学本科留学生物理诊断的教学效果[22]。教研室在本学期的医学留学生物理诊断教学中采用多种模式相结合的教学实践，得到了留学生的认可，激发了留学生的学习热情。本届留学生全部通过了期末的理论和查体考试并取得了满意的成绩。但是，在留学生的教学中，仍然存在一些困难。例如可以考虑在今后的留学生教学中培训几名能用英语讲述病史的标准化病人，供物诊教学长期使用，以提高教学效果。另外在物诊课的双语教学中大多参照国外的物诊教材，但是国外物诊教材内容繁多，且部分查体内容和手法与国内教材有所差异，因此需要专门适用于医学留学生使用的物诊教学简要英文教材。同时带教老师也应在平时注重自身专业英语词汇的积累和英文文献的阅读学习，以提高英文授课水平，适应医学留学生双语教学的需要。
本学期根据医学留学生的特点，教研室采用多种模式相结合的物诊教学实践，显著提高了医学本科留学生对物理诊断教学的兴趣与参与意识，提高了物理诊断教学的效果，为今后医学留学生物理诊断教学工作的改进提供了有益的启示。笔者也将在今后的教学过程中进一步摸索和改进，促进教学质量的不断提高。
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