刘亚娴教授小议易水学派学术研究——汇“溪”成“江”
时间：2023-04-24 14:50:05 来源：千叶帆 本文已影响人
李建波，张海涛，刘欢颜
(1.河北医科大学第四医院中医科，河北 石家庄 050000；
2.任丘市中医院，河北 任丘 062550；
3.河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050091)
对易水学派学术研究，刘亚娴教授十分重视方法，特别强调要“善思”“脱框”(不被原著“框”住，要创新)。近期指导笔者以《脾胃论》为主学习研究东垣学术时，又提出要“开渠”(扩展思维渠道)，喻之“开渠”“注水”(充实内容)，以“汇溪成江”(集“小”而成“系”)，云可谓研究易水学派之一法[1-5]。
刘亚娴教授谈：要“开渠”，必须思维活跃，要有学术的开放性，举例言之，可以从以下几方面考虑。
东垣著作中许多地方谈到要“从权”，其意即是要权衡，不拘于一，如补中益气汤谈“若病日久者，以权立加减法治之”，脾胃调理则云“用药之法若反其常道而变生异证，则治从权施治……以权衡应变治之”，尚有一些方剂“用药宜有从权”，再有《脾胃胜衰论》云“此虽立食禁法，若可食之物一切禁之，则胃气失所养也，亦当从权而食之，以滋胃也”，更明确指出“发明脾胃之病，不可一例而推之，一途而取之，欲人知百病，皆由脾胃衰而生也”“治法已试验者，学者当以意求其的，触类而长之则不可胜用矣”“圣人之法，虽布在方策，其不尽者可以意求”，充分展示了学术的开放性和辩证思维。其弟子王好古在《汤液本草》序二中谈，伊尹宗神农而倍之，仲景广伊尹而倍之，洁古派之，云“噫！宗之，广之，派之，虽多寡之不同，其所以得立法之要则一也”，“派之”其义尤深，乃“开渠”也。
以疫疠病为例，《内外伤辨惑论》言：“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月。解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者继踵而不绝，都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月。” 此疫疠之横行，究其因，亦如《内外伤辨惑论》所言：“大抵人在围城中，饮食不节及劳役所伤，不待言而知，由其朝饥暮饱、起居不时、寒湿失所，动经二三月，胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。”当时以补中益气法治疗取得很好的疗效。
当前新冠肺炎肆虐，中国可以说在防治上取得了世界上任何国家无法相比的成效，分析之，一在于中西医结合，在中医理论指导下，从疫疠病的病因、诊断、预防、治疗等方面综合考虑，确定防治大法已为医界的共识，而更应思考的是国家政策的优势，在预防传播上起到举足轻重的作用。王肯堂《医学穷源集》附有《疫由人事论》值得思考，其言：“《内经》所载五疫之发，皆由五干刚柔失守。然天时、人事，恒相附丽，如影随形，如响随声。不得谓无失其度，致生灾疢，而与人事无涉也……不稔刚柔之义，则五行迷瞢，治疗无方。不识人事之说，则妄测天运，施治寡效。昔金末造，元兵南下，汴都戒严解围之后，京师大疫，东垣先生制普济消毒饮，全活甚众。是真得天时人事之全者”，请注意，东垣制方是真得人事之全者，此正《内经》所示：“上知天文，下知地理，中及人事也。”普济消毒饮制方如此，补中益气汤制方其用于疫疠亦如此，新冠肺炎的防治更是突显如此，研究东垣理论不可忽视人事矣，此亦为“开渠”之一点也。
清代医家俞震纂辑《古今医案按》选用了不少东垣(含其弟子)的医案及用方。该书自序中云：“孟子言梓匠轮舆，能与人规矩，不能与人巧。巧者何？变通之谓也……自古迄今，医书多不胜纪。一病必立一门，一门必立数法。究之法有尽，病无尽。一病之变已无尽，或萃数病于一人之身，其变更无尽，医之法于是乎几穷，盖以法也者，不过梓匠轮舆之规矩。病不依规矩以为患，医第循规矩以为治。常者生焉，变者死焉，转恨医之法未备也。不知法岂能备？要在乎用法者之巧耳。闻之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之，操纵于规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应，始信法有尽，而用法者之巧无尽也。”
在大头瘟医案中，选用四则，其中李东垣、罗谦甫各一案，而在按语中指出：“以是知病无板方，医无呆法，总贵乎神而明之耳。”巧以变通，神而明之，就能从医家拟、创方中开出“渠道”。
兹再例举《古今医案按》中东垣医案以明之。
3.1 伤寒
李东垣治西台橼葛君瑞，二月中，病伤寒发热，医以白虎汤投之。病者面黑如墨，本证遂不复见，脉沉细，小便不禁。东垣初不知也，及诊之，曰：“此立夏前误用白虎之故。白虎大寒，非行经之药，不善用之，则伤寒本病，曲隐于经络之间。或更以大热之药，求以去阴邪，则他证必起。非所以救白虎也，宜用温药之升阳行经者。或难曰：误用大寒，若非大热，何以救乎？李曰：本病隐于经络间，阳不升，则经不行，经行而本证见矣。果如其言而愈。”
该案以夏月前病伤寒发热，而云用白虎汤之误，所言证候不全，刘亚娴教授认为，以发热而言，其辨治中识热型很重要，西医对发热有热型之分，如弛张热、稽留热、间歇热、消耗热等，对治疗有参考意义。其实中医也有热型之分，而且更全，如《伤寒论》中太阳伤寒之恶寒发热，阳明气分之大热不恶寒反恶热，热结阳明之日晡潮热，少阳之往来寒热；
温病学中外感风热之发热不恶寒或微恶寒，气分及血分亦有典型热型，它如阴虚之午后发热，湿热之身热不扬等，抓住热型对准确选方很有意义。该医案中用白虎汤其热型应为大热伴大渴大汗出，其误者恐怕在于邪未入气分而清之，叶天士《外感温热论》有：在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血。其中几个副词“可”、“才”、“犹”、“直”，值得回味，未到气而清之则可凉遏冰伏，此案用白虎汤恐误在此。医案中用方之巧、神而名之，则在于治疗上，辨其为“本病隐于经络间”，“阳不升则经不行”，误用白虎汤而邪气冰伏，膀胱失约(脉沉细，小便不禁)，故以温药升阳行经，而不以“大热之药，求以去阴邪”，治疗后“果如其言而愈。”震按：东垣所谓温药之升阳者，想即桂枝、干姜、细辛、川芎、羌、防、升、柴之类耳，误于寒药而不急救以热药，有此一法。“有此一法”者，东垣施治之巧也。
3.2 麻木
东垣治一妇，麻木，六脉中俱得弦洪缓相合，按之无力，弦在其上。是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭目则浑身麻木，昼减夜甚，觉而目开，则麻木渐退，久乃止。惧而不睡，身体重，时有痰嗽，觉胸中常有痰而不利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食二便如常，惟畏麻木不敢合眼为最苦。李曰麻木为风，皆以为然。然如久坐而起，亦有麻木，喻如绳缚之人，释之则麻作，良久自已。此非风邪，乃气不行也。经云：阳病瞋目而动轻，阴病闭目而静重。《灵枢》云：开目则阳道行，阳气遍布周身，闭目则阳道闭而不行，如昼夜之分，以此知其阳衰而阴旺也。时痰嗽者，秋凉在外而湿在上也。身重脉缓者，湿气伏匿于脾也。时烦躁者，经脉中阴火乘其阳分也。法当升阳，助气，益血，微泻阴火，去湿，通行经脉。调其阴阳则已，非脏腑之本有邪也。黄耆五分，人参三分，甘草炙四分生一分，陈皮、归身各二分，佛耳草四分，白芍三分，草豆蔻、苍术各一分半，白术二分，黄柏酒洗、苓、泽、升麻各一分，水煎服，八帖而愈。名曰补气升阳和中汤。
本案“神而名之”之点在于：(1)以久坐而起及绳缚之人释之则麻作而喻麻木“此非风邪，乃气不行也”。(2)以《内经》理论释其“闭目则浑身麻木，昼减夜甚，觉而目开，则麻木渐退，久乃止”，云“以此知其阳衰而阴旺也。”
震按：东垣论病，悉本《内经》，简明确切，能发其所以然之故。用药亦本《内经》，以药性气味，配合脏腑经络，绝无粉饰闲词，而轩岐要旨昭然若揭，诚非挽近可及。第药止一二分至四五分，何太少耶？岂以气味配合得当，机灵而径捷耶？后贤常云：愿学仲景，不学东垣。然东垣以极轻之分两，能愈疑难之久病，亦正易学。
此案正所谓要“巧以变通”也。对医家著述，识其长，辨其短，则不会论之偏颇。又东垣云“气不行”，气虚之权重如何呢？还看一下明代医家王肯堂之论吧，其在《医镜》麻木节中言：“人皆以麻木为一病，而不知麻与木固自有不同也，麻如麻之乱，木如木之顽，然未知其病之所属，将何以断之？盖麻有久暂，木亦有久暂，暂时之麻木，虽因气血不足，而犹未是为病，惟久麻久木者，斯为病耳。”“麻之久者，必其内气虚甚，风痰凑之”，“木之久者……乃是死血凝滞入内，外挟风寒，又因阳气虚败，不能运动”，可见，气虚之权重，在于病之久暂，此可补上述东垣喻麻木之论。王肯堂又指出：“而用药之妙，又在于善变，其可以执泥耶？设使暂麻暂木而用重剂，则损其真元，久麻久木而用轻剂，则不能取效。审而治之可也。”
上述震按，云东垣“第药止一二分至四五分，何太少耶”，而“后贤常云：愿学仲景，不学东垣”，可借此以思之，求其全。
麻木当以气虚，阳气不运，风、痰、死血阻滞气血运行为主，临床用药也应“巧以变通”，如恶性肿瘤化疗后部分患者出现手足麻木，刘亚娴教授多以身痛逐瘀汤加黄芪、酌加僵蚕治之，恶性肿瘤尤其晚期气血亏损，脾胃失运，化疗又加重其害，故重用黄芪，而身痛逐瘀汤针对了风(秦艽、羌活)、气(香附，《医镜》云麻木之治，皆以“开气”为主)、血(桃红、五灵脂)、祛痰通经(地龙)，僵蚕一味《医镜》云其“专治如虫行者之圣药也”，据此应用，疗效满意。
研究易水学派医家之医案，应为研究易水学派学术的重要内容，大可“开渠”以汇“溪”成“江”。
读前人著述讲方法也会“开渠”，举例言之，清代医家唐笠山撰辑《吴医汇讲》，其中有读书十则，摘言之。
4.1 其一曰读书须看反面
例举丹溪治族妹难产，思湖阳公主应用瘦胎饮，而族妹与湖阳公主奉养之人，其气必实相反，从而反瘦胎饮之方治之获效，书云“故凡读前贤议论，必明其正义，又必于反面抅思，方不为其所囿，可见读书不可独泥于正面也”，东垣著作补脾胃升阳气乃一大亮点，然其《脾胃论》中尚言“人禀天地之气而生胃也，胃之与湿，其名虽二，其实一也，湿能助火，火旺郁而不通”，思之可谓东垣常论的反面，而涉及了胃之湿热：以临床言之，一些癌前病变可见胃之湿热，辨证施治亦收佳效。如以温胆汤化裁治疗食管癌前病变案，以三仁汤化裁治疗胃癌前病变案均取得明显疗效，使癌前病变逆转[6]，可谓读东垣书看反面也。附医案如下。
4.1.1 食管癌前病变
某女，60岁，初诊：2015-10-19。
主诉：胃脘胀闷不舒2月余。
证候：胃脘痞满不舒，伴胸前区烧灼感，纳差，二便调，脉滑沉取有力，舌红苔薄黄。胃镜(2015-10-19)示：食管病变，慢性非萎缩性胃炎。病理(食管)：鳞状上皮不典型增生Ⅱ级。
治法处方：藿香10克，厚朴10克，陈皮10克，茯苓30克，清半夏10克，炙甘草6克，竹茹10克，枳实10克，焦神曲10克。
上方加减调治3月余，复查胃镜(2016-02-23)示：慢性非萎缩性胃炎。
至今(2022年初)未见复发。
4.1.2 胃癌前病变
某女，45岁，初诊：2016-05-05。
主诉：间断胃脘不舒1年余。
证候：恶心胃痛，时有烧心，月经提前，经前稍腹痛、乳痛，口干，脉弦舌红苔白。胃镜(2016-4-11)示：慢性萎缩性胃炎。病理：伴肠化及轻中度不典型增生。
处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，茯苓30克，薏苡仁30克，生甘草10克，佩兰10克，杏仁10克，厚朴8克，清半夏10克，陈皮10克，淡竹叶10克，竹茹10克，生麦芽15克
上方加减调治近2月，复查胃镜(2016-06-21)示：慢性非萎缩性胃炎。
至今(2022年初)未见复发。
4.2 其二曰读书须悟对面
例举赵养葵《五行论》曰“世人皆曰金生水，而予独曰水生金”按云：“水生金，乃金生水之对面也，世人但知其一面，而不知又有彼一面，凡此之类，自在人善悟之耳”。“善悟”则会悟出“开渠”。
《脾胃论》元好问序云“乃知脾胃不足为百病之始”，思之，倒是百病之终终于脾胃为多，正元好问之序的对面也。如一些晚期恶性肿瘤患者，其终末常常是饮食不进，正是“失谷者亡”。徐灵胎《慎疾刍言》曾云：“大凡人非老死，即病死，其无病而虚死者，千不得一”，乃为妄用补剂而论，思之，其论应落在“无病”二字上，若有病，还是“虚死者”为多。张锡纯曾言一些卒死者乃大气下陷所致，再思有的所谓无病而死者多为高龄老者，瞬间而逝，犹如生命之钟停摆了，何以停摆？无力再摆了。何以无力？虚也。灵胎之言有偏，失谷之终，难免为虚死也。因之延长其生存期之一大要点即是护其脾胃，所有治疗(包括化疗)如果伤其脾胃，损其饮食，均非可取之法。
4.3 其三曰读书必须汇参
学医家著述先要读进去，如王安道之主张先看原文，不为注释者所误，要“解黏去缚”而“洞见本源”，使玉石有分，主客不乱。而继之宜汇参，如唐笠山所云：“今医之各有所偏者，因参书时不能参考异同，以致囿于一说，遂为成见。”张路玉《医通》凡例曰“从古立言，止犹一端而论”，诚哉是言也，故引此以为读书必须汇参之法。还以王安道为例，他论中风病机，把河间主乎火，东垣主乎气，丹溪主乎湿痰汇参，云“三子出，所论始与昔人异”。《医门法律》云：“王安道审其为风，则从《内经》；
审其为火、为气、为痰，则从三子”，《四库全书总目提要》称他融会贯通“于医道中实能贯彻源流，非漫为大言以夸世者”。
汇参亦可启医家之“开渠”，如吴鞠通采集《内经》、张仲景、陶弘景、许叔微、陈无择、张元素、李杲、朱震亨、张介宾、喻嘉言、柯韵伯二十多家学说，间附己意而成《问心堂温病条辨》。其中仿照《伤寒论》体例和李东垣弟子罗天益三焦分证法，可以说一定程度上，从罗天益“开渠”而成“三焦辨证”，罗天益只在《卫生宝鉴》泻热门、除寒门中列出上焦、中焦、下焦、气分、血分、通治三焦热寒之方药，而吴氏之三焦辨证则成一体系了。吴氏之“开渠”经扩容(注“水”)又可汇“溪”成“江”，医之明者又可从汇参中引出新的“开渠”，循环往复，医道之发展则无穷矣！
以上例举意在说明读书得法，即可“开渠道”。
刘亚娴教授谈中医学术的发展，常需多“开渠”，所谓开渠注水则成溪，而汇溪则成江，成江则扩容而有新的色彩发人思考。如补中益气汤属补法，而朱丹溪治妊娠转胞尿闭，则用补中益气法，服药后探吐而获效，使补法与吐法汇流了，正所谓学术发展的生命力就在于起跬步而至千里，汇溪流而成江河。
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