基于三阴三阳开阖枢理论探析多囊卵巢综合征
时间：2023-04-25 11:30:05 来源：千叶帆 本文已影响人
涂晓露，李素敏
1 福建中医药大学 福建福州 350000
2 福建中医药大学附属人民医院 福建福州 350004
多 囊 卵 巢 综 合 征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种育龄期女性常见的妇科内分泌疾病，临床上主要有月经改变、不孕、多毛、痤疮、黑棘皮症等表现，多伴有肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗等代谢性疾病。[1]随着现代医学对于PCOS的研究日益深入，其在病理生理机制、诊断及日常生活管理等方面取得了重大进展。然而在治疗方面，多停留在降低雄激素水平、促排卵、改善月经周期等对症处理阶段，存在远期疗效不佳的缺陷。历代典籍中并无该病的相关记载，根据其相关症状，通常将其归属于“闭经”“月经失调”“不孕”等范畴，认为脏腑功能失调、痰湿壅盛、瘀血积滞血室为主要病因，临证多从滋先天、温肾气入手，辅以涤痰化浊、清热利湿。此法虽在早期可收效于改善月经不调、痤疮等方面，但病情易为反复，迁延难愈。顾植山教授在《黄帝内经》的基础上，辨其源流，明其变化，提出三阴三阳开阖枢理论，以阴阳气血变化为根基，以卵泡发育为核心，结合五运六气学说综合分析，契合多囊卵巢综合征病情动态变化的特点。兹结合并运用三阴三阳开阖枢理论，浅析多囊卵巢综合征的中医诊治新思路。
开阖枢理论最早见于《素问阴阳离合论》及《灵枢根结》。《素问阴阳离合论篇》中主要对自然界阴阳的特性，三阴三阳开阖枢的生理功能进行阐述，指出人体内阴阳虽可分为三阴三阳，但终属一阴一阳之变化。《灵枢根结》则重于阐述自然界阴阳相倾、奇经八脉及病理状态下三阴三阳开阖枢等内容[2]。前人对于开阖枢的理解各有发挥，如唐代王冰从气之多少注解，认为：“开阖枢者，言三阳之气，多少不等，动用殊也。夫开者，所以司动静之基；
阖者，所以执禁锢之权；
枢者，所以主转动之微。”马莳从运动功能注解，提到：“非枢则无以主，非阖则无所入，非开则无所出。”创新指出开阖枢的表里位置关系，对解释开阖枢气化具有一定贡献[3]。后世对开阖枢认识不断深入，对其六经分属及功能特性作出具体阐述，认为“开”者舒而外达，太阳、太阴属之；
“阖”者内收而敛，阳明、厥阴属之；
“枢”则承接气血阴阳，转枢乖逆，少阳、少阴属之。现代学者顾植山教授通过五运六气在不同时空方位阴阳之气的不同状态理解开阖枢，绘制顾氏三阴三阳开阖枢图及太极时相图（见图1，图2），指出三阴三阳既是对自然界阴阳离合的六个时空段的划分，也是对人体气化六种状态的表述[4]。三阴三阳在天为风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水六气，在人主各脏腑经络。阴阳之气在开阖枢的运动变化下，得以化生万物。于妇人言，三阴三阳开阖有度、各司其职，阴阳之气相顺接，循环不怠，月事方如潮汐之得以时下；
否则冲任受其所困，气机逆乱，疾病始生。
图1 顾氏三阴三阳开阖枢图
图2 顾氏三阴三阳太极时相图
目前对月经周期的划分，多拘于经前期、行经期、经后期、经间期4个阶段，认为月经来潮是重阳必阴的结果，在阴阳太极图中居南方火位。然《傅青主女科》[5]中曾提出“经水出诸于肾”的相关论述，根据阴阳属性划分，水者，属阴也，月经期应属北方少阴水位。氤氲期则是阳气蓄积的过程，当属南方少阳火位。由此可见，对月经周期阴阳消长变化的不同认识，可直接影响辨证方向。根据现代医学认识，PCOS的病变核心阶段在于卵泡的发育不佳及排卵不畅，因此运用目前以胞宫气血变化为核心的月经周期疗法分析PCOS有失偏颇。故杨洪艳等人基于顾植山的三阴三阳开阖枢理论进一步深入研究，结合生长化收藏的自然气化规律，着重阐述三阴三阳不同时相的动态变化对女性卵泡生长周期的影响，绘制出卵泡发育三阴三阳图（见图3）。杨氏等认为子宫内膜脱落和生长难以体现阴阳消长的周期性改变，而卵泡发育根据体内激素水平差异不断演变，其生长过程可分为卵泡的形成及优势化、顺利排卵、形成黄体、黄体萎缩（若妊娠失败）等阶段，如同自然界中阳气生长化收藏，消长有度，节律分明[6]。卵泡发育前，阳气潜藏于里，气留少阴；
少阴转枢至太阳，卵泡发育启动，阳气旋起而升，太阳开促进卵泡选择，至排卵期，经厥阴阖降，阴气蓄积于里，重阴则阳，少阳“枢”转，透达出表，优势卵泡脱颖而出，完成排卵；
排卵后气流转少阳、太阴；
未受孕者，气血经阳明阖收敛降，阳气封藏，阴血不固，经水方来。由此可见，以卵泡发育为切入点，以三阴三阳开阖枢理论辨妇人气血阴阳之变，更契合多囊卵巢综合征的病机演变。
图3 卵泡发育三阴三阳图
根据卵泡发育三阴三阳图所示，多囊卵巢综合征之病位主要在少阳、厥阴。通过厘清二者关系，拓宽临床谴方用药思路，方可谋得祛病之机。
1 厥阴为阖
厥阴属阴，生理状态下呈现为阴偏盛而阳偏虚，以此制约阴阳间的平衡。厥阴为阖，主要表现在阖藏阴血、控制情绪、调畅气机三个方面。厥阴气化运动具有闭藏、禁固的特性，即“受纳阴气谓之阖”。厥阴在六经包括手厥阴心包经和足厥阴肝经，故肝藏阴血而不泻。厥阴与阳明互为表里，推动在表阳气由阳入阴。此外，厥阴处三阴之极，阳气始生阶段，其阖藏三阴之气而盛，且中见少阳之火化，三阴之气从其一阳而生，最终使三阴之气得以由阴出阳[7]。厥阴阖的气化运动维系并推动着阳退阴进、阴尽阳生的阴阳循环，使阴阳相续而生气不衰，因此厥阴为阴阳转化出入的关键，亦即厥阴为阴阳出入之枢。厥阴调节全身阴阳气机，与情志调控密切相关。厥阴为阴阳出入之枢，兼具阖藏阴气、生发阳气的双重特性，故厥阴是调节全身阴阳气机的关键，此即厥阴肝主疏泄功能的内在根源。气机的调畅与否与情志有密切的关系，故厥阴气化运动与情志的调节密切相关。病理状态下，厥阴阖机不利，则阴血不藏、情志不舒甚或神魂失守。
2 少阳为枢
少阳者，居于表里之间，生理状态下呈现为阳偏盛而阴偏虚。少阳为枢，主要表现在调节全身气机、司体内津液气化两个方面。具体而言，少阳主足少阳胆经及手少阳三焦经，故少阳枢畅则胆腑气机调达，周身津液得三焦气化，濡养上下。少阳为枢，与阳明相互配合，收阖在表之阳气入里，并推动阳气由阳入阴。此外，少阳者，阴气盛极将衰，阳气始生：厥阴阖藏三阴之气而盛，且中见少阳之火化，三阴之气从其一阳而生，最终使三阴之气得以由阴出阳。病理状态下，少阳转枢不利，卵泡迟育甚则枯萎不长，则出现稀发排卵甚或无排卵。此外，少阳胆经气机受困，子病及母，肝经气机亦不舒，枢机不利或相火郁极乃发，火性上炎，轻则气机不畅，重则郁久化热，出现口苦咽干目眩、胸胁苦满、头汗出、四肢不温、情绪焦虑抑郁、性格急躁等少阳郁热证。则表现为忧思多虑，情绪低落。若少阳三焦经气化失司，阳气郁闭于内，水湿泛滥，凝炼成痰，则体态肥胖，形体宽大。
3 阖枢流转，各守其机
结合PCOS临床表现，通过开阖枢理论可进一步厘清厥阴与少阳两者内在关系。从五运六气时相解，少阳厥阴同居东方，风火二气合化而成，少阳得厥阴温煦则生长不息，体现了木火相生，母盛子荣的运化关系。从标本关系解，引《素问六微旨大论》云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴，厥阴之上，风气治之，中见少阳[8]”。厥阴其标属阴，其本为风，属阳，标本对立而取中见之少阳，说明少阳火气可影响厥阴风化。从六经关系论，《素问阴阳离合论》云：“厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；
三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。少阳为半表半里，运筹表里而枢转阳气；
厥阴在里，从里出于表而能疏泄气血。故可知厥阴和少阳之间存在互为表里的关系。据素问“六经欲解时”之论，厥阴主时段（自丑时至卯时）常与少阳主时段于寅时、卯时相互重叠，是以厥阴风木与少阳风火相兼，全身脏腑之阴阳气机才始得流行。由此可知，少阳枢顺，厥阴阖合，阴阳协调以生和风，气畅调达，故卵泡方可顺时排出。
1 总体治则
笔者认为，治疗多囊卵巢综合综合征当须分病位而立两法。厥阴肝木与少阳胆火，脏善疏泄气机，腑善藏精养神，两者相辅相成，为人体开阖枢气化运动中阴阳交接的关键。其邪在少阳者，当随其实而泻之，从三焦、胆腑而泄其邪；
其邪在厥阴者，从肝论治为法。以肝胆为表里，以导泄冲任之邪。
2 从少阳解病机
少阳为一阳初生，藉赖厥阴风阳温煦，向上向外。当病位在少阳，气化太过或气机困阻，均可致枢机不利或相火郁极外越。若少阳胆腑枢机不利，郁而化热，熏蒸头面，则形成痤疮、多毛、烦躁。若少阳三焦经气不利，津液布运失司，湿滞冲任，体内痰湿尤甚，膏脂充满，则“玄室不开，血海不流”，故见形体丰盛、经孕难成。顾植山教授论此证病机属胆热脾寒，善用柴胡桂枝干姜汤治疗月经衍期、便秘及痤疮，在临床中收效显著[9]。方中柴胡疏肝之热，黄芩燥脾之湿，君臣合力，共清少阳胆腑郁热；
天花粉泻肝之火，牡蛎畅达气机；
桂枝干姜合用，通阳化阴，温通经脉；
使以甘草缓肝之气[10]。诸药合用，直捣寒温错杂之病机，枢机得调，顽疾渐除。此外，顾老强调在煎服法方面应遵循古法，以水1斗2升，煮取留半，去滓，再煎取半，温服1合，日3服，使药直达病所。施燕等人运用小柴胡汤加减治疗40例少阳证型多囊卵巢综合征患者，指出凡病位在少阳，“但见一证便是，不必悉具”，皆可循枢转少阳法以调节内在激素平衡，促进排卵，恢复月经周期[11]。
3 从厥阴解病机
厥阴者，两阴交尽之极，阴极阳升。若厥阴阖降不利，则冲任二脉受阻，血海蓄溢失度，精卵不出，故此病另可从厥阴而解。姜建国认为厥阴证多囊卵巢综合征病机归于少阴虚损、厥阴寒热枢转功能失调，治疗上多以厥阴证之主方乌梅丸加减[12]。若肾气不足，就脏腑关系而言，乙癸同源，一损具损，当酌情加予二至丸加减，或佐以枸杞子、桑椹、菟丝子、巴戟天等补肾气而滋先天；
若阳郁不伸，血热伤津，加知母、黄柏、生地黄、牡丹皮等清血热，热去不伤阴；
若血热日久成瘀，可予桃红四物汤，活血化瘀。痰湿盛者，则以浙贝母合生牡蛎，效如鼙鼓。王伊娜等收集416例多囊卵巢综合征患者，采用知识图谱分析、频数分析等数据挖掘方法，将患者根据其临床主要表现及舌脉象分为厥阴寒征及厥阴寒热错杂证，并得出结论：厥阴寒化症临床多见手足不温、怕冷、便溏、便秘、舌淡红苔薄白、脉沉细，治疗上常予当归四逆汤适加减；
厥阴寒热错杂证则在寒化证基础上另可见便秘、痤疮、粉刺等肝郁火热上炎，煎灼津液之象，当予温经汤加减[13]。诸药相合，厥阴阖降敛收，气机宣畅，阳气通而气血行，阴阳调而水火济，诸证则愈。
多囊卵巢综合征证候表现繁杂多样，或累及相关脏腑表现又各有不同。然宗其所困，病机关键不离少阳枢及厥阴阖，欲求此解法，又以运转厥阴少阳之枢机为要，至必维气机升降之序，守阴阳开阖之司，阴阳相贯，循环不怠，卵泡出而病自除。若不遵其法，则治不循理。临证选方用药，需厘清病位，顺应三阴三阳开阖枢升降出入的气机变化，因势利导，以破临床诸证。
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