湖北省2008—2021年手足口病死亡病例特征分析
时间：2023-04-25 11:45:03 来源：千叶帆 本文已影响人
黄丹钦，罗银波，刘 漫，吴 杨
湖北省疾病预防控制中心传染病防治研究所（武汉 430079）
手足口病（hand foot mouth disease）是一种由多种肠道病毒引起的传染病，其主要病原有肠道病毒71型（EV-A71）和柯萨奇病毒A组16型（CV-A16），其中EV-A71为导致重症和死亡的主要病原[1]。1981年我国首次发现手足口病病例[2]，此后在我国多地区陆续发现手足口病病例[3]，2007年以来山东省临沂市、安徽省阜阳市和河南省商丘市先后出现手足口病暴发疫情，并出现重症和死亡病例[4-5]。2008年，手足口病被纳入法定报告传染病，降低病死率一直是手足口病防控的重点。本研究通过分析2008—2021年湖北省手足口病死亡病例的流行病学特点和就诊情况，以期为防治手足口病和减少死亡病例提供参考依据。
1.1 资料来源
病例个案信息来源于中国疾病预防控制信息系统中的疾病监测信息报告管理系统，按照发病日期收集2008—2021年所有手足口病死亡病例的个案信息，包括人口学特征、实验室检测结果、发病日期、诊断日期和死亡日期。手足口死亡病例就诊信息来源于手足口病死亡病例个案调查表。
病原学资料来源于手足口病网络实验室，根据《手足口病预防控制指南（2009版）》的要求，所有死亡病例需进行标本采集及实验室检测。采集标本类型为咽拭子、粪便或者肛拭子，采集的标本及时运送至病例就诊医疗机构所在辖区地市级疾控中心进行肠道病毒核酸检测，检测采用实时RT-PCR或RT-PCR方法，检测病原包括EVA71、CV-A16及其他肠道病毒。
1.2 诊断标准
手足口病病例诊断由各级各类医疗机构医务人员按照国家卫生健康委员会颁布的手足口病诊疗指南和诊断标准中的定义进行诊断[6-7]，并通过网络直报系统上报中国疾病预防控制中心疾病监测信息报告管理系统。手足口病死亡病例指手足口病病例中出现危重症状且最终死亡的病例。
1.3 统计学方法
使用Excel 2010软件对2008—2021年手足口病病例个案数据进行整理并进行描述流行病学分析。相关系数采用SPSS 23.0统计软件分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般情况
湖北省2008—2021年共报告981 315例手足口病病例，其中死亡病例112例，病死率为0.0114%。报告病例数在2008年—2016年间呈波动性逐年递增的趋势，2016年后逐渐回落至较低水平，2020年后又有所回升。死亡人数自2010年达到高峰后，自2011年逐年递减，2013—2017年间随比例数波动增减，2018年7月后无死亡病例报告（图1）。
图1 2008—2021年湖北省手足口病发病死亡情况Figure 1. Incidence and mortality of hand foot and mouth disease in Hubei Province from 2018 to 2021
2.2 时间分布
湖北省手足口病发病高峰分布于4—6月，以春季及初夏为主，10—12月出现秋冬季小高峰。死亡病例主要集中在4—7月，与发病高峰较为吻合（图2）。
图2 2008—2021年湖北省手足口病死亡病例时间分布Figure 2. Time distribution of death cases of hand foot mouth disease in Hubei Province from 2008 to 2021
2.3 地区分布
112例死亡病例中，现住址以城乡结合部为主（86例，76.79%）、其次为农村（26例，23.21%）。死亡病例分布于全省14个市州的40个县区，占全省所有县区的38.83%（40 /103）；
主要集中在襄阳襄州区（12例）、襄阳枣阳市（11例）、黄石大冶市（9例）、襄阳樊城区（8例）、黄石阳新县（7例）、黄冈浠水县（6例）、仙桃市（6例）、鄂州鄂城区（4例）、襄阳宜城市（4例），占所有死亡病例的59.82%。每年死亡病例数和死亡病例所分布县区数有正相关性（r=0.962 ,P＜0.001），2012年后随着死亡病例数的减少，
报告死亡病例的地区也相应减少。
2.4 死亡病例特征
112例死亡病例中，男性75例（66.96%）、女性37例（33.04%），男女比为2.03 ∶ 1。最小年龄为9个月，最大7岁，平均年龄（1.41±1.00）岁，年龄中位数1岁，5岁以下共110人，占比98.21%。其中1～3岁死亡人数明显高于其它年龄组（表1）。人群分类主要为散居儿童91.07%（102/112），即未送入托幼机构在家中养育的婴幼儿。
表1 2008—2021年湖北省手足口病死亡病例Table 1. General information of fatal cases of hand foot mouth disease in Hubei Province from 2008 to 2021
2.5 死亡病例首次就诊机构分布
112例死亡病例中，61例（54.46%）首次就诊医疗机构为村级（个体）医疗机构，其中3例诊断为手足口病。15例（16.07%）首次就诊医疗机构为乡镇医疗机构，其中1例诊断为手足口病。21例（18.75%）为县级医疗机构，其中18例诊断为手足口病。12例（10.71%）为市级及以上医疗机构，其中9例诊断为手足口病。
病例平均转诊1次（中位数）。死亡病例出现首发症状到诊断为手足口病的时间间隔中位数为3天，出现首发症状到死亡时间间隔中位数为3天，诊断为手足口病后到死亡时间中位数不到1天。
2.6 死亡病例病原学特点
112例死亡病例中，92例检出肠道病毒（EV）阳性。其中EV71 88 例（95.65%），其它肠道病毒3例（3.26%），CoxA 161例（1.09%）。
手足口病是由多种肠道病毒引起的常见儿童传染病，近二十年来主要在亚洲地区流行，我国是全球手足口病报告发病、死亡最多的国家[8]。自2008年手足口病正式纳入中国信息监测系统以来，截止至2018年6月湖北省共报告死亡病例112例，自2008年开始死亡病例在2010—2012年达到高峰，随着对手足口病的综合防控措施不断强化和落实，以及监测和诊疗水平的提升、重点场所环境卫生的改善、防病知识的普及和疫苗应用，2013—2018年间尽管报告病例数不断攀升，但死亡病例数逐年减少，2018年7月至2022年12月已没有手足口病死亡病例报告。湖北省手足口病死亡时间分布与全国2008—2018年手足口病死亡情况一致[1]，与广东省[9]和湖南省[10]不同。手足口病的广泛流行与其传染率和传播力较高、易感人群存在、传播途径多样，以及气候、人口等因素的影响有关[11]，因此与不同省份可能有所差异。湖北省手足口病发病高峰分布于4—6月，以春季及初夏为主，10—12月有秋冬季小高峰。死亡病例主要集中在4—7月，与发病高峰较为吻合。季节差异与其它研究相似[9-10,12]。
死亡病例覆盖全省所有县区的38.83%（40/103），大多数市州均有死亡病例报告，主要分布于湖北省北部和东部，报告死亡病例数的县区数与死亡病例数量有正相关性，近年来随着死亡病例数的减少，报告死亡病例的地区也相应减少。死亡病例现住址均为城乡结合部和农村，这可能与当地防控知识的宣教、医疗服务可及性、诊疗水平等因素有关。提示相关地区应做好死亡病例从发病、就诊及病原检测结果等相关环节的调查分析，提出针对性的干预措施以降低病死率。
死亡病例人群分布中，年龄中位数1岁，且5岁以下占比98.21%。与既往研究一致[12,14,15]。这可能与该年龄段儿童免疫系统不够完善抵抗力较低[16]，且EV-A71 等肠道病毒抗体血清阳性率在低年龄组儿童中较低[12,17]、人群普遍易感有关。男女比为2.03∶1，这可能与男童性格特点及其家庭卫生习惯有关，导致其暴露感染肠道病毒的机会更多[12]。
本研究中手足口病死亡病例从发病到死亡中位数为3天，诊断为手足口病到死亡时间不足1天，发病到死亡时间短，且70.5%（76）的死亡病例首次就诊医疗机构为乡镇及及以下级别，但诊断为手足口病的仅有4例，是否重症的信息无法进一步分析。提示乡镇及及以下级别医疗机构，应加强对常见传染病诊疗水平的提升、重症病例的早期识别和医疗救治指导文件的不断完善，积极关注本地近期传染病流行趋势。
死亡病例病原学监测显示EV71 占95.65%，与其他省份2015年前的手足口死亡病例病原学分布基本一致[9-10]，与河北省近年来手足口病死亡病例的病原监测构成比存在差异[12]。自20世纪90年代后期，EV71在东南亚一带流行，导致较多的死亡[13]。既往研究报道，EV-A71感染是引起婴幼儿脑炎、脑膜炎、循环衰竭等严重并发症发生及死亡的重要病原[18-20]，也是导致死亡的危险因素[1]。现有研究显示EV71 灭活疫苗对EV-A71 感染相关手足口病的保护效力在90%以上[21-23]，提示疫苗接种是减少发病和死亡的有效措施。由于引起手足口病的肠道病毒有 20多种，2008—2018年全国死亡病例的病原构成EV-A71和CV-A16以外的其他肠道病毒构成比升高[1]，河北省2013—2017年的监测显示重症死亡病例的病原以 Cox A6（8/39）、Cox A10（6/39）为主[12]，建议对其他肠道病毒阳性的样本作进一步分型，加强病原学监测工作。
综上所述，随着非药物干预综合防控措施的不断强化和落实，如病例的早期发现、诊断、报告和管理，良好的个人卫生习惯,重点场所环境卫生的改善以及健康宣教等措施的实施，手足口病死亡率总体呈现下降趋势。
死亡病例主要分布在湖北省北部和东部，死亡病例主要为低年龄幼儿，以EV-A71 感染为主、在城乡结合部或农村居住、诊断救治延迟，可能是导致手足口病死亡的主要原因。建议继续加强重症死亡病例的流行病学调查和病原学检测，以提高手足口病的诊断与救治及时性。可在重点地区、重点人群中开展EV-A71灭活疫苗接种宣传。
本研究存在局限性。手足口病本身为自限性疾病，存在轻症病例不去医院就诊等情况,使得报告情况可能低于真实发病情况[24]。
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