2023年事件分析报告3篇
时间：2023-07-19 23:50:05 来源：千叶帆 本文已影响人
事件分析报告20XX年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视下面是小编为大家整理的事件分析报告3篇,供大家参考。
事件分析报告篇1
20XX年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。
3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。
4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。
5、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
二、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
事件分析报告篇2
一、事件简称：胜境风电场#8风机叶片开裂
二、事件性质：设备一类障碍
三、事件经过：
20xx年4月18日10点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。
截止4月28日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。
四、处理情况：
4月19日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。19日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。
4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。
目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月1日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。
五、事件原因分析：
（一）直接原因：
经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。
（二）间接原因：
1、风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。
六、暴露的问题：
（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。
（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。
七、防范措施：
（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。
责任部门：胜境风电场
责任人：吴强
完成时限：20xx年5月31日
（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。
责任部门：胜境风电场
责任人：吴强
完成时限：20xx年8月31日
事件分析报告篇3
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果
第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走
马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。
4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针的刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的`发生。
4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护书包范文理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对第一季度发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低。
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