经腹直肌腹膜前联合腹腔内入路与McVay术治疗嵌顿性股疝的对照研究
时间：2023-02-24 18:15:06 来源：千叶帆 本文已影响人
杨文斌 张建文 谭欣 杨钊 周凯凯
成人股疝的发病率约为2%～8%[1]。由于股管的特殊走形，疝内容物通过股管向外突出时，极易发生嵌顿，约占腹外疝嵌顿的60%[2]。对于嵌顿性股疝及时有效的手术治疗直接关系病人的预后。对于股疝的治疗，无论嵌顿于否，传统最常用的方法是McVay修补术，在张力下缝合，复发率在2%～10%[3]，该术式步骤相对复杂，手术空间小且不易延长切口，术区不适感相对较多，术后复发率相对较高。我们采用经腹直肌腹膜前联合腹腔内入路治疗嵌顿性股疝，取得良好效果，总结如下。
一、对象
2019 年 5 月～ 2022 年 1月收治的嵌顿性股疝病人 56 例，其中女53例，男3例，年龄52～85 岁。应用随机数字表法将病例分为研究组(30例)及对照组(26例)，两组年龄、性别、体重、病程等比较差异无统计学意义。入院后均行急诊手术治疗。本研究经我院伦理委员会批准。纳入标准：(1)年龄≥18岁且 <90 岁；
(2)结合病史、体格检查、CT检查等确诊为嵌顿性股疝；
(3)病人或其授权人同意入组手术。排除标准：可复性股疝；
手法复位成功；
合并下腹部肿瘤；
既往有腹股沟手术史及下腹部手术史；
行其他手术方式修补；
术前有腹壁及全身急性感染[4]；
麻醉ASA分级3级及以上；
拒绝手术；
严重心脑血管、肺部等器质性疾患。
二、方法
1.手术方式：(1)研究组：采用经腹直肌腹膜前联合腹腔内入路法。取下腹旁正中腹直肌切口约7～8 cm，逐层分离切开皮肤、皮下组织和筋膜、腹直肌前鞘、腹横筋膜，进入腹膜前间隙，向下显露腹股沟韧带、疝囊、耻骨梳韧带、耻骨结节，向内游离膀胱前间隙至正中线，向外显露腹壁下动静脉及髂外静脉。切开上段腹膜约4～5 cm进入腹膜腔，切开腔隙韧带松解疝囊颈，腹膜腔内及腔外联合回纳疝内容物并检查有无坏死，如果疝内容物无坏死予以直接还纳，如果疝内容物(网膜或肠管)坏死，行坏死网膜切除或坏死肠管切除肠吻合术。完全游离并切除疝囊如图1，高位关闭腹膜；
将腹股沟韧带与耻骨梳韧带缝合关闭股环口(注意保护腹壁下动静脉及髂外静脉)如图2、图3，逐层缝合关闭腹直肌切口。(2)对照组：传统McVay手术，取腹股沟斜切口约7～8 cm，逐层分离切开皮肤、皮下组织和筋膜，切开腹外斜肌腱膜显露腹股沟管；
游离精索或子宫圆韧带并游离第一间隙，远端至耻骨结节远端 2 cm，近端至内环口缘约4 cm，内侧至腹直肌外侧缘，外侧至腹股沟韧带，上至联合腱上方2～3 cm；
于 Hesselbach三角切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，切开腹膜进入腹腔，切开腔隙韧带松解疝囊颈，内外结合还纳疝内容物并检查有无坏死，如果疝内容物无坏死予以直接还纳，如果疝内容物(网膜或肠管)坏死，行坏死网膜切除或坏死肠管切除肠吻合术(如果手术困难可向外延长切口或联合腹直肌切口手术)。完全游离并切除疝囊(图4)，高位关闭腹膜；
将联合腱与耻骨梳韧带缝合(图5、图6)，逐层缝合关闭切口。
图1 研究组：游离疝囊
图2 研究组：显露腹股沟韧带与耻骨梳韧带
图3 研究组：缝合腹股沟韧带与耻骨梳韧带
图4 对照组：游离疝囊
图5 对照组：显露耻骨梳韧带
图6 对照组：缝合联合腱与耻骨梳韧带
2.随访：采用电话或门诊复诊形式(配合问卷调查)，前3个月每月随访一次，随后每3个月1次，随访时间不小于3个月。
3.观察指标：术中观察指标包括切口长度、手术时间。术后观察指标包括术区慢性不适感(疼痛、牵扯感、异物感等)、疝复发、住院时间、住院费用、伤口感染、血清肿等。
三、统计学方法
1.入组嵌顿性股疝病人56例，住院 6小时内全部行急诊手术治疗，55例治愈出院，对照组1例术后放弃治疗出院。研究组30例，其中小肠嵌顿27例，大网膜嵌顿2例，小肠及大网膜同时嵌顿1例，肠坏死行肠切除肠吻合9例；
对照组26例，其中小肠嵌顿25例，大网膜嵌顿1例，肠坏死行肠切除肠吻合8例，两组病例手术方式构成比较，差异无统计学意义。术后随访3～31个月，对照组1例放弃治疗者失访。
2.两组手术情况比较见表1、表2。两组非肠切除手术伤口长度、住院时间、住院费用、伤口感染、血清肿比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
两组手术时间、肠切除手术伤口长度、术区慢性不适感比较，研究组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组无复发，对照组中1例疝复发，该病例因术中行肠切除肠吻合取腹股沟切口联合腹直肌切口手术，且术后腹直肌切口感染，形成切口疝。
表1 两组手术情况比较
表2 两组预后比较(例,%)
股疝是指腹腔内脏器或组织经股环突入股管，再经股管突出卵圆窝的疝，约占腹股沟疝的2%～4%，女性股疝发病率约为男性的4倍[5]。女性骨盆较宽阔，联合肌腱及陷窝韧带常伴有先天性发育不全或薄弱，致使股环增宽松弛，且合并多胎等其他腹内压增高因素，故股疝多见于中老年女性，更易出现嵌顿和绞窄情况[6]。主要原因为股管的特殊走形，疝囊经股内环进入股管，经卵圆孔向外突出，通道相对较为狭长。股疝嵌顿一旦形成，极易发生疝内容物绞窄或坏死[7]。因此，急诊手术是治愈嵌顿性股疝，挽救小肠等疝内容物的唯一手段[8]。
嵌顿性股疝无固定的标准手术方式，开放式的有 Mcvay、Plug、Lichtenstein 和 Preperitoneal术式[9]。另外，腔镜下股疝修补术也有较多报道[10],不同手术方式存在各自的优缺点。国内外少有经腹直肌腹膜前联合腹腔内入路治疗嵌顿性股疝的报道，也少有相应的前瞻性研究。传统方法最常用是McVay 修补术，但手术操作相对复杂，手术空间小，不易延长切口，手术适应证较少，手术过程中分离破坏正常的腹股沟结构如腹外斜肌腱膜、腹横筋膜等，且手术张力下缝合，术后复发率、术区不适感相对较高。虽然对嵌顿性疝的急诊手术不推荐使用材料，目前随着补片材料和修补技术的提高，国内外对嵌顿疝补片无张力修补术并不是绝对的禁忌证。有研究认为，无肠液外溢时，可使用补片修补缺损[11]。目前，国内外出现经腹股沟入路腹膜前间隙行无张力股疝修补术、腹腔镜下腹膜前间隙行无张力股疝修补术治疗股疝，疼痛轻、创伤小、恢复快、复发率低[12]。但其适应证仅限于非嵌顿股疝和部分嵌顿股疝未合并肠管、网膜坏死[13]、炎症水肿轻、腹腔压力低的病例；
且手术操作相对复杂，对医师技术、医疗设备等要求较高，同时费用相对较高。
我们的结果表明，经腹直肌腹膜前联合腹腔内入路治疗嵌顿性股疝具有以下优点：(1)手术简单、实用，易于掌握及普及，研究组平均手术时间较对照组短，其原因是研究组手术步骤简单，避免对照组中游离子宫圆韧带或精索等繁琐步骤，且前者手术空间更大便于操作。(2)行肠切除肠吻合时伤口创伤更小。在非肠切除情况下，研究组切口长度与对照组比较无明显差异；
在行肠切除时，对照组中6例因合并肠梗阻，单纯腹股沟切口不易完成手术而联合行腹直肌切口，故研究组切口长度较对照组短。(3)术区慢性不适感相对低。研究组中术后慢性不适感发生率远低于对照组。原因为：①耻骨梳韧带与腹股沟韧带之间距离低于联合腱，前者缝合张力远小于后者，导致牵扯、疼痛等不适感更强；
②腹股沟切口入路存在损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经可能，进而出现麻木、疼痛等不适感。(4)复发率低。研究组缝合张力小以及对照组入路破坏腹股沟结构如腹外斜肌腱膜、腹横筋膜等。研究组30例无复发，对照组中1例疝复发，可能是随访时间短以及病例数量少的原因，延长随访时间或增加病例数可能得到显著差异结果。(5)适应范围广，手术安全可靠。各种情况的股疝都可以经腹直肌腹膜前联合腹腔内入路法得到满意的手术疗效。
嵌顿疝合并肠梗阻、肠坏死行McVay 修补术缺点诸多：(1)手术空间小，操作困难，易造成副损伤。(2)无法进行可靠的肠外减压，强行吻合肠漏发生率高。(3)无法探查嵌顿段小肠位置，接近回盲部的小肠切除吻合易肠漏。(4)腹腔其他病变无法探查，导致漏诊。
综上所述，经腹直肌腹膜前联合腹腔内入路治疗嵌顿性股疝安全可靠，操作简单，适应证广，并发症少，复发率低，符合卫生经济学等，在嵌顿性股疝的治疗中有广泛的应用前景。随着病例数的增加、随访期的延长，数据将逐步完善。
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