针刺联合润肠通便方治疗混合痔术后便秘临床研究
时间：2023-02-13 12:45:07 来源：千叶帆 本文已影响人
姜银平，涂佳敏，龙友红，覃学斌，涂蕾，张武德
（中国科学院大学深圳医院（光明），广东 深圳 518106）
混合痔是一类肛肠科最常见的病患，患病率极高，能达到80%[1]。当在临床上对其保守治疗无效，或是该病进展到Ⅲ～Ⅳ度内痔时，就得考虑行手术治疗了。混合痔术后，最常并发的疾患是便秘。便秘经常还会导致或加重其它各类并发症的出现，将极大降低患者的生活质量[2]。笔者采用针刺联合润肠通便方治疗混合痔术后便秘，效果显著，现报道如下：
1.1 一般资料
本研究60例患者均来源于2020年1月至2020年12月中国科学院大学深圳医院肛肠科住院部，接受混合痔外剥内扎术+内痔套扎术手术，麻醉方式均采用腰硬联合麻醉，术后合并便秘的患者。治疗组30例，男/女是16/14例；
年龄范围20～56岁，平均（38.33±9.87）岁。对照组30例，男/女是20 /10例；
年龄范围22～57岁，平均（40.70±10.49）岁。两组在性别、年龄、麻醉方式、手术方式等方面比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
按罗马Ⅲ功能性便秘标准确诊者[3]，并结合临床拟定：符合以下2点或2点以上，即可诊断：（1）术后感觉排便费力者；
（2）术后粪便的形状类球样且干燥或偏硬；
（3）术后排便时可感知肛门直肠堵塞或是不畅通；
（4）术后排便用到手法协助，包括盆底支持、手指协助排便；
（5）术后具有排便排不尽的情况。
1.3 纳入标准
（1）接受混合痔外剥内扎术+内痔套扎术治疗的患者；
（2）符合上述1.2的诊断标准；
（3）手术麻醉方法均采用腰硬联合麻醉；
（4）术前90天内未出现严重便秘病，未应用任何缓泻药物；
（5）性別不限，患者年龄在20～60岁之间，有独立行为能力者；
（6）同意加入本项研究，并签署知情同意书者。
2.1 对照组
口服润肠通便方，200mL/次，2次/日。药物组成：生白术6 0 g，枳实15g，火麻仁30g，槟郎15g，乌药15g，木香15g，郁李仁20g ，杏仁10g，肉苁蓉20g，白芍20g，甘草15g，莱菔子20g。药品规格：中药由康美公司供应，统一煎制并包装成袋，每付药2袋，每袋200mL。疗程：5天，术后第3天至术后第7天。
2.2 治疗组
在服用润肠通便方的基础上，进行针刺治疗，每日1次，连续治疗5天，针刺取穴方案：取穴：合谷、足三里、上巨虚、天枢、大横、支沟。具体步骤：患者仰卧位，对穴位进行消毒后，用直径0.3 mm的毫针依次针刺穴位。针刺条件（深度范围在15～30mm，手法用平补平泻，刺后留针0.5h，同时行10 min/次进行针刺，刺激量按患者耐受程度灵活调整）。疗程：5天（术后第3天～第7天行针刺）。
3.1 观察指标
按2005年中华医学会外科学分会肛肠外科学组的《便秘症状及疗效评估》[4]，结合患者排便时出现的症状、痔术后并发症状情况设计评分表。表格考察的项目含：排便吃力感、排不完便感、肛门堵塞感、腹胀感、粪便性状、排便时间、肛门疼痛、创缘水肿、肛门出血等。其中排便费劲感、排不完便感、肛门堵塞感、腹胀感：无记0分，偶尔记1分，时有记2分，经常记3分；
粪便形状：按Bristol进行区分，共有7类型[5]，Ⅰ型：坚果状硬球，Ⅱ型：硬结状腊肠型，Ⅲ型：腊肠状，外观有缝隙，Ⅳ型：外观光滑，软流质腊肠状，Ⅴ型：软团状，Ⅵ型：糊状，Ⅶ型：水样。Ⅳ～Ⅶ型，记0分；
Ⅲ型，记1分；
Ⅱ型，记2分；
Ⅰ型，记3分。排便时间: ≤5 min/次，记0分；
5～10min/次，记1分；
10～15min/次，记2分；
＞15 min/次，记3分。肛门疼痛：参照视觉模拟疼痛评分法（visual analogun scale,VAS），采用0-10表示各类等级的疼痛感，0为无痛感，10为最高等级疼痛感，患者通过圈出其中一个数字进行打分，为方便统计，VAS的0为0分，1-3为1分，4-6为2分，7-10为3分。创缘水肿：0分表示没有；
1分表示切口周边组织微微突起，有皮纹；
2分表示切口边缘组织较为突起，存在微量皮纹；
3分表示切口边缘组织严重突起，不存在肉眼可见皮纹。肛门出血: 无便血记0分；
手纸带血，记 1 分；
排便时滴血量少，便后即止，记 2 分；
排便时滴血量中等，便后即止，记 3 分。
3.2 疗效评价
按《中药新药临床研究指导原则-尼莫地平法》[6]，并结合临床拟定如下疗效评定标准：（1）疗效指数：用数值n表示，n=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。（2）临床疗效评定标准：临床痊愈：术后常见排便费力症状、体征基本不再出现，n≥90%；
显效：肛门常见病术后排便困难临床症状、体征明显改善，70%≤n＜90%；
有效：肛门常见病术后排便困难临床症状、体征均有好转，40%≤n＜70%；
无效：肛门常见病术后排便困难临床症状、体征均未发现有显著消失，甚至不出现加重，n＜40%。
3.3 统计方法
3.4 结果
3.4.1 两组临床疗效等级评价比较
临床痊愈：治疗组6例(20.00%)，对照组2例(2.67%)。显效：治疗组18例(60.00%)，对照组9例(30.00%)。有效：治疗组5例(16.67%)，对照组1 7 例(5 6.6 6%)。无效：治疗组1 例(3.33%)，对照组2例(6.67%)。两组临床疗效等级评价有显著性差异（P ＜0.01），治疗组优于对照组。（见表1）。
表1 两组临床疗效比较 [例（%）]
3.4.2 两组患者治疗前后便秘评分比较。
两组患者治疗前便秘评分比较（P ＞0.0 5），具有可比性。两组患者治疗后便秘评分与本组治疗前比较均明显下降（P ＜0.01) ；
治疗后两组患者便秘评分有显著性差异（P ＜0.01），治疗组明显优于对照组。（见表2）
表2 两组治疗前后便秘评分比较（ ±s，分）
表2 两组治疗前后便秘评分比较（ ±s，分）
注：组间治疗前比较，cP＞0.05；
组内治疗前后比较，aP＜0.01；
组间治疗后比较，bP＜0.01。
组别 治疗前评分 治疗后评分治疗组 21.80±1.78c 5.77±2.16ab对照组 21.40±2.22 9.03±2.83a
3.4.3 两组患者治疗后肛门疼痛及排便时间评分比较
治疗后两组患者肛门疼痛及排便时间评分均有显著性差异（P ＜0.01），治疗组明显优于对照组。（见表3）
表3 两组治疗后肛门疼痛及排便时间评分比较（ ±s，分）
表3 两组治疗后肛门疼痛及排便时间评分比较（ ±s，分）
注：治疗后两组比较，aP＜0.01。
组别 肛门疼痛评分 排便时间评分治疗组 0.97±0.058a 1.30±0.085a对照组 1.40±0.089 1.63±0.091
混合痔术后便秘更多源于术后患者忧虑疼痛而害怕排便的心理因素造成。同时，患者期间需躺床休养，且进食量明显减少，易造成排便不畅，进而导致大便干结。随后，排便量次数的降低且排便周期的变长，开始出现排便费劲，造成便秘的形成，延缓患者身体的康复[7]。对于混合痔术后便秘，现代医学临床上经常用开塞露或服用通便药物的方法进行治疗。然而这只是一时解决了便秘问题，却让患者对腹泻药物形成了依赖，减弱了机体主动排便的功能。这样随着长期的积累反而会加重便秘的病情[8]。
润肠通便方是一类甘肃省名中医左进教授在临床上长期摸索而成的方剂。左进教授发现术后患者常表现为身体虚弱症状，不宜用大黄、芒硝等药，该类药物易损患者正气，有害于伤口恢复。润肠通便方以养脾健脾助运为治疗原则，对混合痔术后便秘治疗的总有效率颇高，但临床痊愈率仅为4%[9]。
本研究观察在润肠通便方基础上联合针刺治疗混合痔术后便秘的治疗效果。取穴上吸收中医经络腧穴精华，结合临床经验及相关临床观察报道[10-11]。针刺治疗穴位选入足三里、上巨虚、合谷、天枢、大横、支沟等。人体脏腑经络相通为一个整体系统，生息上具有共通的特点，病理上则密切相连。
《灵枢·邪气脏腑病形》阐述了“合治六腑”的思想，提示脏腑之患取穴于下合穴：“胃合于三里，大肠合于巨虚之上廉，……”。其中上巨虚、足三里均是胃经穴位，通过对胃经、大肠经之下合穴，针刺可达到调理胃肠功能的作用。《素问·灵兰秘典论》曰:“大肠者，传导之官，变化出焉。”合谷穴乃源于大肠经，古代先贤极为重视“原穴”治疗。原穴功疗在于能补虚、能泻实。《难经.六十六难》云：“五脏六腑之有病者，取其原也”。《针灸甲乙经》载:“手阳明之所过也，为原”；
“气能升降，血能宣通”，能调气宽中，休养肠胃。天枢穴是足阳明胃经和大肠汇聚之穴。这里聚集大肠经气。《针灸甲乙经》云:“天枢，大肠募也”“腹胀肠鸣，……肠里间游气切痛，食不化，不嗜食，身肿侠脐急，天枢主之。”天枢功效在于调阴阳升降，整顿胃肠功能。用针刺天枢能促大肠经气升华，调养大肠功能，进而促进润肠通便。“穴之所在，主治所及”， 大横穴归于足太阴脾经，功效是调养肠胃、促气机和缓和缓解排便不畅。支沟穴一直是高效治疗便秘之穴，属手少阳三焦经之腧穴，功能疗效为调理上焦、中焦、下焦脏腑之功能。其能透过调理三焦之气机，达到改善大肠的疗效。另外，针刺治疗能高效减轻患者疼痛。这对于术后患者出现筋肉损伤、气滞血瘀和经脉闭阻都有奇效。从而在一定程度上让患者身心舒适，心态放松，不再过度担心排便所可以产生的不悦感，消除由不良情绪反致的便秘状况[12]。
本研究结果显示，润肠通便方治疗混合痔术后便秘临床疗效满意。然而，临床痊愈率和显效率仍不太理想。我们通过在润肠通便方基础上，联合针刺治疗混合痔术后便秘，临床痊愈率和显效率大大提升，明显改善混合痔术后便秘患者的症状体征，有效减轻混合痔术后便秘患者肛门疼痛程度，缩短排便时间，进一步提升混合痔术后患者的生活质量，值得临床广泛推广及进一步深入研究。
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