复旦儿科医联体双向转诊在上海市松江区的实践与成效
时间：2023-02-18 13:15:05 来源：千叶帆 本文已影响人
侯 佳 张丽斐 陈 曦 谢志玉 胡诤贇 刘 冲 陈国宏 翟晓文 黄国英
（1复旦大学附属儿科医院临床免疫科，3血液肿瘤科，4心血管中心 上海 201102；
2上海市松江区中心医院儿科 上海 201600）
儿童健康事关家庭幸福和民族未来。复旦大学附属儿科医院作为国家儿童医学中心，主动对接国家和上海发展战略，为缓解儿童看病难，补长儿科资源紧缺短板，于2014 年成立复旦儿科医联体，通过 “三平移” （管理平移、技术平移、品牌平移）和 “四统一” （统一医疗安全和质量要求、统一医疗服务模式、统一学科发展规划、统一信息化共享系统），优化儿童健康资源配置，推进区域儿科协同发展。复旦儿科医联体的成立开创了全国儿科专科医院联合综合医院儿科共同发展的横向医联体模式，成立7 年来不断纵深发展，涵盖到二级医院和社区卫生服务中心，真正方便了城市和周边乡镇患儿就近就医，在医联体成员单位内患儿可以获得 “高水平、同质化” 诊疗服务［1］。
目前，复旦儿科医联体已扩展到上海市南片区徐汇、闵行、松江、金山、青浦等5 个区［2-3］，为儿科优质医疗资源共享，上下联动，提升区域儿科发展搭建了重要平台。松江区中心医院是松江地区的区域医疗中心，于2019 年3 月正式加入复旦儿科医联体，标志着儿科医联体向上海西南片区进一步纵深发展，为患儿双向转诊、推进松江区儿科分级诊疗奠定了重要基础。
加入复旦儿科医联体后，经过近两年的探索和实践，我们建立了松江区儿科双向转诊体系，不断完善转诊流程，提高转诊质量，减少了松江区中心医院儿科患者的流失，为患儿提供了及时优质的医疗服务，也为提升区域医疗中心儿科诊疗水平发挥了重要作用。
研究对象2019 年3 月—2020 年12 月由上海市松江区中心医院（以下简称 “松中心” ）儿科转诊至复旦大学附属儿科医院（以下简称 “复旦儿科” ）就诊的患儿，包括由儿科门诊、急诊和病房转诊的患儿。
研究方法
松江区中心医院儿科转诊患者现况分析 采用横断面调查，分析转诊患儿基本特征。建立转诊登记制度，记录转诊患儿基本信息，包括姓名、性别、出生日期、联系方式、疾病诊断、转诊日期及转诊专科。
依据病情分类建立转诊流程 根据不同病情，分为危重新生儿、急症或危重症儿童、专科疾病儿童3 类，建立新生儿转诊、危重症转诊、专科疾病 “上转” 转诊流程。采用电话随访和门诊随访，建立 “下转” 回松江中心医院儿科的随访机制。
分析转诊病种和有效转诊率 统计2019 年和2020 年转诊患儿实际就诊数量、失访数量及有效转诊率。有效转诊率＝（实际就诊人数／转诊人数）×100%。分析就诊复旦儿科各亚专科病种的数量和比例。
统计方法计量资料根据数据分布特征采用中位数M（P25，P75）进行统计描述，分类资料采用n（%）进行统计描述。计量资料采用Mann-Whitney U 检验，分类资料采用χ2检验。采用SPSS 20.0 软件，P<0.05 为差异有统计学意义。
2019—2020 年松中心-复旦儿科转诊患儿基本情况自2019 年3 月加入复旦儿科医联体后，松江区中心医院儿科着力推进儿科患者 “双向转诊” 工作。2019—2020 年 共 转 诊306 例 患 儿，其 中2019 年3—12 月 转 诊154 例，平 均 每 月15 例。2020 年 全 年转诊152 例，平均每月13 例。男性177 例（57.8%）略多于女性129 例（42.2%），转诊患儿年龄最小为生后1 小 时，最 大14 岁2 个 月，中 位 年 龄5 岁4 个月（表1）。
表1 2019—2020 松中心-复旦儿科转诊患儿基本情况Tab 1 Characteristics of patients referred from Songjiang District Central Hospital to Children’s Hospital of Fudan University from 2019 to 2020
松中心-复旦儿科转诊流程松江区中心医院儿科设有儿科门诊、24 小时急诊、普通儿科病床和新生儿病床。病房主要收治小儿普通呼吸系统、消化系统疾病及普通新生儿患者，但每年12 万的儿科门急诊量中，有相当数量的各系统疾病、急症及重症患儿，由于松中心儿科医疗能力有限，存在诊治水平不足、患者流失现象。加入复旦儿科医联体后，开始推进双向转诊工作，在转诊实践过程中，探索建立依据患儿病情进行分类转诊，建立松中心-复旦儿科的转流流程（图1）。
图1 根据患儿病情建立的分类转诊流程Fig 1 Establishment of a classified referral process according to the patients’condition
首先，与复旦儿科医院新生儿科、重症医学科（ICU）建立绿色转诊通道，在松中心产科分娩的新生儿一旦出现重症或危重症，由儿科医师评估病情，立即电话联系复旦儿科新生儿转运团队，新生儿医护人员了解病情后携带转运暖箱、新生儿插管设备、转运呼吸机等急救设备，将危重新生儿120 绿色通道直接转运入复旦儿科医院新生儿重症监护病房（NICU）救治。
参考《新生儿转运工作指南（2017 版）》［4］和复旦儿科医院新生儿转运经验，在松中心的转运实践中拟定了危重新生儿转运指征，其中A 类危重新生儿需要复旦儿科医院新生儿专业转运团队配备转运暖箱转运，B 类允许在医护人员陪同下120 救护车转运至复旦儿科新生儿急诊（表2）。
表2 危重新生儿转运指征Tab 2 Referral indications of critical neonates
其次，对于儿科急诊接诊的危重症患儿或住院患儿出现病情危重情况，在就地抢救治疗同时，儿科医师可评估患儿病情，联系复旦儿科ICU 转运团队通过120 绿色通道转入复旦儿科急诊或ICU救治。
另外，在松中心儿科门诊患儿中有许多儿科亚专科疾病，当缺乏相应亚专科疾病药物、检验检查手段、或者缺乏亚专科疾病诊治经验时，可由儿科门诊医师评估病情，与家长沟通后提供复旦儿科医联体专病转诊单，注明转诊专科方向，并登记备案。家长凭复旦儿科医联体转诊单到复旦儿科医院门诊便民服务中心登记，在专科号源已满的情况下提供加号便利，保证转诊患儿能及时得到儿科医院专科医师的诊治。
转诊患儿就诊情况和病种分析对转诊患儿的病种分析显示，在2019—2020 年转诊的306 例患儿中，危重新生儿28 例（9.2%），占同期住院新生儿的7.6%，均为松中心产科分娩的危重新生儿。转诊急症危重症患儿44 例，占14.4%，包括急诊内科和急诊外科疾病。专科专病转诊234 例，占76.5%（表1），涉及多个儿科亚专科。转诊患儿的年龄分布以1~6 岁幼儿（36.9%）和大于6 岁学龄期儿童（41.8%）为主。2020 年与2019 年相比，转诊病例的性别、年龄分布、转诊类型无显著差异（表1）。2019年转诊的儿科亚专科前5 位依次是急诊内科、感染科、神经内科、消化科以及心脏内科；
2020 年转诊前5 位为神经内科、急诊内科、普外科、新生儿以及心理科（图2）。
图2 2019－2020 年儿科各亚专科转诊病例数量Fig 2 Distribution of pediatric specialties of referral cases from 2019 to 2020
2019 年转诊154 例患儿，实际到复旦儿科医院就诊101 例，有效转诊率为65.6%，有4 例因转诊信息登记不全无法查询，49 例患儿未到复旦儿科就诊，未就诊率达31.8%。2020 年转诊152 例，无转诊信息登记不全的现象，实际就诊122 例，未就诊30例，有效转诊率达80.3%，2020 年转诊病例实际就诊人数和有效转诊率较2019 年有显著提升（P<0.05）。
近年来，全国31 个省（区、市）相继成立区域性儿科联合体，因地制宜地对医联体模式进行探索、实践和创新［5-6］，提升了区域儿科诊疗水平，改善儿科优质医疗资源分布不均状况。但儿科医联体的建设仍存在着一些难点与问题［7-8］，如何真正实现分级诊疗，做好双向转诊、有序高效转诊是关注的焦点［9-11］。
上海市松江区中心医院儿科于2019 年3 月加入复旦儿科医联体后，由儿科医联体派驻的学术主任牵头建立松中心-复旦儿科双向转诊体系，并在实践中不断完善。松江区中心医院儿科接诊体量较大，每年儿科门急诊量近12 万，有相当数量的各系统疾病、急症以及重症患儿。但由于该院儿科医疗能力有限，危重病例诊治水平不足，儿科药品种类和检验检查项目较少，导致部分患者流失。针对这一情况，在建立双向转诊体系的实践中，我们发现有转诊需求的主要是危重新生儿、急症或危重症儿童以及需要儿科亚专科诊治的患儿，因此我们充分利用复旦儿科医院已经建立并运作的危重新生儿院际转运平台和危重症患儿院际转运通道进行定向转诊。
对于新生儿的转运，2017 年中国医师协会新生儿科医师分会牵头制订了《新生儿转运工作指南（2017 版）》，我们结合复旦儿科新生儿转运经验，拟定危重新生儿转运指征，以保证危重新生儿得到最及时的高质量救治，提高转诊效率。国内儿童危重症院际转运工作指南尚未出台，目前主要参照复旦儿科重症医学科院际转运经验，初步拟定儿童危重症转诊指征：松江中心医院收治的危重症患儿，如缺乏急救设备或诊断设施；
转运后对患者潜在的利益大于转运风险。在儿科医师充分病情评估，与家属沟通同意转运后，联系复旦儿科重症医学科转运团队进行转运，以提供适合于患儿病情的最优化方案。
除了危重症患儿需要及时转诊，儿科亚专科疾病的患儿转诊需求量也很大，在松江中心医院转诊病例中占到76.5%。当该院儿科缺乏相应的专科疾病药品、检验检查项目，或者医护人员缺乏相应专科疾病的诊治经验时，可启动复旦儿科专科门诊定向转诊，以满足患儿医疗需求，提供最便捷高效的转诊，家长凭借医师开具的复旦儿科医联体专病转诊单还可获得专科门诊加号的便利，以确保转诊患儿得到复旦儿科医院专科门诊及时诊治。
从2019—2020 年松江区中心医院转诊数据来看，尽管由于新冠疫情影响，2020 年儿科门急诊和住院患者数量较2019 年明显减少，但转诊病例数量并未减少，表明危重症和亚专科疾病患儿转诊需求并没有减少。2019 年转诊病例中，31.8%患儿并未到复旦儿科就诊，有效就诊率仅为65.6%。针对这一情况，我们采取以下改进措施：（1）加强转诊病例登记制度，对儿科医师进行转诊登记和转诊流程培训，由转诊医师负责登记患儿基本信息；
（2）建立转诊患儿随访制度，由总住院医师负责对转诊患儿进行电话随访，在转诊后3~7 天进行电话随访，同时通过复旦儿科电子病历系统进行转诊患儿的病情跟踪随访；
（3）建立转诊病例信息反馈制度，由儿科医联体学术主任负责，每月定期向松中心儿科医护人员反馈转诊患者诊治情况，总结临床经验。在建立 “转诊登记-随访-反馈” 一体化管理后，2020 年转诊患儿无一例失访，有效转诊率较2019 年显著提高，达到80.3%。同时通过电话随访也将部分慢性病患儿 “下转” 回松中心儿科门诊就诊，实现了有效的双向转诊。
通过对 “双向转诊” 病例的病种分析，既反映了松中心儿科患者病种分布特点，也反映出当前松中心儿科临床诊治能力的短板。针对转诊病例数量较多的亚专科，如急诊内科、神经内科、新生儿科、感染科、消化科、心理科等专科病种，我们对此采取了以下措施：（1）加强儿科医护人员业务学习和临床技能培训，对所有儿科医护人员进行美国心脏病协会认证的基础生命支持和高级生命支持培训和考核，提高急症和危重症的救治能力。每月2 次组织儿科业务学习，围绕各系统常见病最新诊治指南、病例分享、文献速递展开学习。（2）充分利用复旦儿科医联体优质医疗资源和互联网平台，举办了2 届松江区儿科医联体学习班，针对危重新生儿、早产儿营养、儿童哮喘、流行性感冒、食物过敏、川崎病诊治管理等热点议题，邀请专家现场和线上授课。（3）加强儿科亚专科建设，选派2 名主治医师赴复旦儿科医院进修，带动松中心儿科免疫过敏和内分泌亚专科建立并开设专科专病门诊。（4）增加松中心儿科亚专科所需药品、新增呼吸道病原快速检验、过敏原检测和脱敏治疗项目，推动松中心儿科药品、检验检查 “同质化” 发展。
通过儿科医联体转诊工作的实践，我们首次建立了三分类转诊体系，理顺了相应转诊流程，建立起高效、便捷的转诊通道，为其他儿科医联体成员单位转诊工作的开展提供了范例和经验。通过转诊病例 “登记-随访-反馈” 一体化系统管理提高了有效转诊率，满足了急症危重症和不同儿科亚专科疾病患儿的医疗服务需求，提升了区域性综合医院儿科医护人员的医疗诊治和服务能力。
如何进一步提高有效转诊率，完善对患儿 “下转” 后随访和管理，将是下阶段需要持续完善的工作。随着医院信息化建设快速推进，远程会诊、互联网门诊已成为临床医疗工作的重要内容，利用互联网平台的远程医疗也为线上双向转诊提供了重要基础［12-15］。如何搭建信息化平台实现儿科医联体各成员单位间的信息互通，打破地域限制，打通不同层级医疗机构的资源共享，实现线上双向转诊，需要进一步的探索。
作者贡献声明侯佳 研究实施，数据采集、整理和分析，论文撰写。张丽斐，陈曦，谢志玉，胡诤贇 研究实施和数据采集。刘冲，陈国宏 研究实施，数据分析解释，行政支持。翟晓文 研究设计，数据分析解释，论文撰写和修订。黄国英 研究设计，论文修订，行政支持。
利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。
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