《公立医院成本核算规范》背景下3种病种成本核算方法的对比研究
时间：2023-02-18 16:20:06 来源：千叶帆 本文已影响人
许祝愉 杨 泽 韦 健 高金金 李诗麒 王舒祺 程 薇
1 宁夏回族自治区人民医院 宁夏银川 750002；
2 中国医学科学院北京阜外医院 北京 100037；
3 中国医学科学院北京协和医院 北京 100005；
4 北京中医药大学 北京 100029
病种成本核算是医院精细化运营管理的重要抓手，也是应对医保支付制度改革的积极举措。为更好地适应社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的需要，国家相继出台文件，对医院病种成本核算相关工作进行了规范并明确提出了新的管理要求。2021年1月国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《公立医院成本核算规范》(以下简称《规范》)明确指出，公立医院应当开展病种成本核算，并提出了自上而下法、自下而上法和成本收入比法3种主要核算方法。病种成本核算是医院成本核算体系的重要组成部分，是医院科室、医疗服务项目成本核算基础上的深入与细化[1]。本文对三种方法进行对比研究，以期为病种成本核算方法的实践运用提供参考思路。
病种成本核算是指以病种为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用，计算病种成本的过程[2]。病种成本核算根据病种归集方法、病种范围的不同，具体又分为单病种成本核算、DRG成本核算和DIP成本核算。
1.1 单病种成本核算
单病种是指无并发症、合并症的单纯性疾病，具有常见、发病频率高、诊断确切等特点。单病种是临床路径实施、医保单病种付费及国家公立医院绩效考核中单病种质量控制指标的载体。单病种成本核算是指以单病种为对象，按照一定流程和方法归集相关费用的过程[3]。通过单病种成本核算，可以较清楚地了解医院病种的运行成本，为单病种付费标准提供参考依据，同时也能为医院标准化体系构建、成本管控等内部管理提供数据支撑。因单病种所包含的疾病种类有限，相应地成本核算的范围也是有限的。
1.2 DRG成本核算
DRG即疾病诊断相关分组，它是以病例的诊断和操作作为基本依据，综合考虑病例的个体特征，如：主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、年龄、性别等，以临床过程相近、费用消耗相似为特征划分的病种组合，是可用于医保支付、预算管理和质量管理等方面的医疗管理工具[4]。DRG成本核算是指以DRG病例组合为对象，按照一定流程和方法归集相关费用的过程。通过合理测算每一个组别的成本，可以为DRGs付费的定价标准提供参考依据。医院开展DRG成本核算的范围和数量，取决于DRG分组方案的选择。
1.3 DIP成本核算
DIP即按病种分值付费，它是一种支付方式，也指基于大数据的病种相关分组。它是利用大数据技术，以一定区域范围的全样本病例数据为基础，综合考虑疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，以“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行的分类组合，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域[5]。DIP成本核算是指以DIP病例组合为对象，按照一定流程和方法归集相关费用的过程。核算结果主要用于测定按病种分值付费的定价标准。医院开展DIP成本核算的范围和数量，取决于 DIP 分组规则和目录库的确定。
2.1 自上而下法(up-bottom costing)
2.1.1 基本概念 该方法以服务单元成本为基础，将患者在诊疗过程发生的病房、手术麻醉、ICU、检查、检验、治疗等医疗、医技成本，按照一定的方法直接分摊至患者，并统计可计入每名患者的药品和单独收费的卫生材料费用，进行的病种成本核算。
2.1.2 核算要点 ①服务单元的划分，是以为患者提供的诊疗服务内容为基础而设置的成本核算单元，例如病房、手术室、医学影像科、医学检验科、功能科等服务单元，具体可结合医院管理实际进行设置。②服务单元成本，一般使用科室二次分摊后的成本，即以行政后勤、医疗辅助科室分摊之后的成本为基础数据。③服务单元成本分摊参数的选择，可结合各服务单元实际成本发生的动因，采用住院天数、住院床日、手术时长、诊疗时间、成本收入比等参数进行分摊。④患者单独收费的药品、卫生材料费用，直接计入病种成本；
药品、卫生材料管理部门的相关成本，则先计入临床、医技服务单元的间接成本，再分摊计入病种成本。
2.1.3 优点及局限性 ①优点：该方法较符合现有制度的要求，并充分利用了科室成本核算的成果；
不需要具体的医疗服务项目成本数据，避免医院投入大量的人力和物力开展医疗服务项目成本核算；
基本能满足医院内部、外部的具体管理要求；
该方法适用于所有已开展科室成本核算的医院，适用范围较广，具有较强的可操作性。②局限性：该方法应用过程中，服务单元的划分和服务单元成本分摊参数的选择是核算关键。不同医院会结合自身管理实际来设置服务单元和分摊参数，具有一定的随意性和不可比性，且分摊参数设置是否合理将很大程度影响结果的准确性[6]。
2.2 自下而上法(bottom-up costing)
2.2.1 基本概念 自下而上法也称医疗项目叠加法，是以医疗服务项目成本为基础，通过叠加病种治疗中的医疗服务项目成本、药品成本和单独收费的卫生材料成本来计算病种成本。国际上采用该方法的国家主要有荷兰、芬兰、瑞典。
2.2.2 核算要点 ①医院所有医疗服务项目成本的准确核算是该方法的关键。医院采用成本当量法、成本比例法，工作效率较高但准确性相对较差；
采用作业成本法、时间驱动作业成本法，时间耗费较高但准确性相对较高[7]。医院可结合自身条件，选择合适的核算方法。②患者单独收费的药品、卫生材料费用，直接计入病种成本；
药品、卫生材料管理部门的相关成本，则先计入临床、医技科室的间接成本，再分摊计入医疗服务项目成本。
2.2.3 优点及局限性 ①优点：该核算方法较为简便，符合目前以项目收费为主的支付方式，便于统计患者接受的医疗服务项目明细；
医疗服务项目成本为全成本，减少了间接成本分摊环节；
核算结果可用于费用结构方面的分析、临床路径管理和政府指导定价；
该方法适用已全面开展医疗服务项目成本的医院。②局限性：在应用该方法的过程中，医院必须对所有医疗服务项目开展成本核算，耗费时间成本较大，且项目成本核算方法的选择将间接影响病种成本核算结果的准确性、合理性；
对没有开展医疗服务项目成本核算的医院，该方法不适用。
2.3 成本收入比法(cost-to-charge ratio, CCR)
2.3.1 基本概念 成本收入比法，也称费用成本转换法、成本费用率法。该方法以服务单元的收入和成本数据为基础计算病种成本，具体通过计算为患者提供的各服务单元的成本收入比值，将患者的收入转换为成本。该方法最初来源于美国[8]。
2.3.2 核算要点 ①服务单元的划分，是成本收入比法的关键，医院可结合管理实际进行科学设置。②患者医疗费用明细，需结合各服务单元提供服务内容进行分类，并通过医院病案系统或HIS系统进行数据提取。③服务单元成本数据，一般使用科室二次分摊后的成本，即以行政后勤、医疗辅助科室分摊之后的成本为基础数据。④计算各服务单元的成本收入比值时，假如单独设立药品、耗材服务单元，其他服务单元收入、成本应同步剔除相应单独收费的药品、卫生材料的收入和成本。
2.3.3 优点及局限性 ①优点：成本收入比法数据来源均为医院既有资料，具有方便收集、核算过程简单、病种覆盖面广的特点，有较强的可操作性；
成本核算结果可以根据医院的管理目标进行不同维度的分析，具有较高应用价值[9-10]。②局限性：服务单元的设置，如果不合理或者过于粗糙，计算出的病种成本准确性将大大降低，直接影响后续的多维度分析[11]；
同时，该方法是建立在收入与成本相匹配的假设基础上，当医疗服务项目价格偏离成本较大，或各医疗服务项目收入补偿率存在很大区别时，病种成本准确性也将受到影响。
2.4 同一维度下三种成本核算方法的对比
三种病种成本核算方法各有特点，彼此存在明显的区别，又存在一定的内在联系。在具体核算方法选择时，结合医院实际，可以采取其中一种或多种方法进行使用。下面分别从命名依据、核算基础、核算关键、适用条件、适用范围及核算结果六个方面进行对比分析(表1)。
2.4.1 命名依据 从命名依据的角度看，三种方法分别体现了在成本归集思路和间接成本分摊方法的内涵和关系。
自上而下法和自下而上法代表一种成本归集思路。自上而下法以科室为基础，将科室层面发生的耗费向病种归集；
自下而上法以医疗服务项目为基础，将服务项目的成本向病种归集。成本收入比法代表一种间接成本分摊方法。成本按照计入核算对象的方式分为直接成本和间接成本，直接成本是其本身直接发生的消耗，能够直接或通过计算计入到核算对象，比如患者的药品费、单独计入的卫生材料费。间接成本往往是一些服务者的成本，它们不是成本核算对象的直接消耗，但是因其二者存在服务与受益的关系，因此需要将成本分摊计入到核算对象中[12-13]，比如B超室为患者提供服务的过程中消耗了电费，因此电费需要分摊至患者病种成本中。分摊的标准一般结合医疗服务业务的特点，根据资源耗费动因(工作量占比、耗用资源占比、收入占比等)来进行[14]。
2.4.2 核算关键和基础 核算关键是影响病种成本核算的最大因素。如果核算关键把握不合理，计算出的病种成本准确性将大大降低，直接影响后续的多维度分析。
自上而下法充分利用科室成本核算的成果，将科室的各种间接耗费向病种分摊，核算关键即是分摊依据的确定。通常使用的分摊参数有手术时间、实际住院总床日数、医疗收入等。如某医院神经内科病区成本1 643 501元，实际占用总床日数共1 863天，A患者实际占用总床日数7天，则A患者分到的成本是1 643 501×7/1 863=6 175元。自下而上法的关键是医疗服务项目成本的准确核算，医疗服务项目成本的核算方法有许多，《规范》中提到了三种：作业成本法、成本当量法和成本比例系数法，医院要结合实际选择并明确相关的标准和方法[15]。成本收入比法采用相同的分摊参数，对不同服务单元的成本进行分摊，关键是服务单元的设置。《规范》中，服务单元指以医院为患者提供的医疗服务内容类别为基础而设置的成本核算单元，例如重症监护、手术、药品、耗材等服务单元。医院应结合实际，将核算科室划分为合理的服务单元。
2.4.3 适用条件、适用范围和核算结果 适用条件是医院开展病种成本核算的前提，适用范围是成本核算覆盖的病种宽度，不同的病种成本核算方法有其各自的适用条件和范围，并产出不同类型的核算结果。①适用条件：自上而下法和成本收入比法以科室成本为前提，适用于已经开展科室成本核算的医院，自下而上法的前提是医院已进行疗服务项目成本核算，适用于已经开展医疗服务项目成本核算的医院。②适用范围：自上而下法、自下而上法和成本收入比法适用于所有病种的核算，具体开展的范围，取决于各医院单病种数量、DRG分组方案、DIP分组规则和目录库的确定。因单病种所包含的疾病种类有限，因此，相较于病组DRG和DIP数量较少。③核算结果：自上而下法、成本收入比和自下而上法主要用于实际成本的核算，实际成本与标准化的理论成本是相对的一组概念。病种实际成本是指以各病种真实的医疗耗费为基础核算的成本；
病种标准化的理论成本是指基于各病种标准的临床路径所规定的医疗服务项目及其数量而核算出的成本，两者可用于完善财政补偿机制、医保定价决策和医院的内部管理[16]。
表1 3种病种成本核算方法对比表
不同的病种成本核算方法各有自身的优点和局限性，采用不同的核算方法会导致最终病种成本核算结果的差异[17]。在实际应用过程中，应综合考虑实际操作难度、信息使用者的需求和内外部环境的变化等多种因素的影响，选择科学、合理的病种核算方法。
3.1 理论研究与实际操作
我国关于病种成本核算方法的理论研究有很多，除了文中研究的3种方法外，还有作业成本法、临床路径法、回顾性调查研究法等方法。这些方法在理论上已经日趋完善和成熟，但是理论层面的方法向实际操作转换时存在难点。比如自下而上法，涉及对所有医疗服务项目成本的测算，核算工作量较大，短时间内无法完成测算，也难以进行动态调整；
临床路径法需要对每个病种制定标准化的临床路径，因病种诊疗过程具有复杂性和不确定性，还需考虑个体的治疗差异。工序复杂的方法与数据精确性存在着较高的相关性，医疗机构可以考虑在重点病种中小范围应用[18]。相较而言，医疗机构限于信息技术和人力资源等原因，往往倾向于选择容易操作、简单易行的方法，比如自上而下法和成本收入比法。
3.2 外部需要与内部需求
外部信息的使用者主要是政府部门。政府部门通过对病种成本数据的收集、监测和追踪，可以了解不同地区、不同医疗机构的病种成本情况和实施能力，测算社会平均化的病种成本水平，分析有关政策对医疗机构运行和临床医务人员行为的影响，为政策制定提供依据。因此，外部信息使用者更注重整体角度上，一定区域内医疗机构病种成本核算方法需要具有统一性和可比性。对内部来说，医院利用病种成本数据可以指导医
院调整资源配置、病种结构和学科布局，优化病种临床路径的管理，促进临床科室更有的放矢地挖掘潜力、降低成本，达到规范管理、提质增效的运营目标，因此内部管理对方法的精准性有较高的要求。
3.3 历史回顾与客观变化
从本质上说，基本所有的病种成本核算方法都是一种基于历史数据的“回顾”，是对已有数据的核算和归集。一段时间内测算出的病种成本基本保持稳定，但实际情况随时会发生变化，如社会物价指数、价格政策、政府制度变化、医院购置新设备、研究新技术等。今年测算出的某病种成本也许不能代表明年该病种的成本[19]。因此，在进行病种成本核算时需要时刻关注内外部环境的变化，特别是使用以医疗服务项目成本为基础核算的自下而上法。当环境发生较大变化，并会产生重大影响时，为了使已核算的数据更符合实际，就需要对病种成本进行实时动态调整，减少基于历史回顾的数据与客观变化后数据的差异。
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