王磊教授“从湿论治”室性期前收缩经验
时间：2023-02-20 11:20:05 来源：千叶帆 本文已影响人
梁婉婷，李育楷，董倩影，唐雨青，刘春萍
室性期前收缩是指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极产生的心室期前收缩[1]，是临床常见的心律失常之一。高血压、冠心病、心肌病、病毒性心肌炎、风湿性心脏病和二尖瓣脱垂等各种器质性心脏病是室性期前收缩常见的病因，精神紧张、应激、过度劳累和过量的烟、酒、咖啡等均可诱发[2]。轻者无明显症状，表现为胸闷、心悸、神疲乏力，重者可诱发室性心动过速或心室纤颤，引起晕厥甚至猝死。室性期前收缩归属于中医学“心悸”“怔忡”“惊悸”范畴，病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主，呈阵发性，常因情志波动或劳累过度而发作[3]。《医方类聚·诸湿门》记载：“天之阴雨宿雾，地之山峰蒸气，人或中之，必溢于血脉”，《血证论·怔忡》记载：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”，《伤寒明理论·悸》中提出：“心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也”，由此可见，湿邪易侵犯心脏，伤及血脉，发为心悸。王磊教授基于先贤论述和长期的临床实践，结合现代人多过食肥甘厚腻、多思多虑等生活特点，认为湿邪伤人是室性期前收缩的主要证候要素，主张从湿论治室性期前收缩。
室性期前收缩是以心慌、胸闷为主要表现，病机与湿邪阻滞引起的气血失和密切相关。自然界气候变化异常，人体正气不足时易感受外湿之邪，湿邪内舍于心，阻滞气机，心血瘀阻，病为心悸。思虑过度、过食肥甘厚腻、冷饮等可致脾胃受损，痰湿内生，困遏胸阳，痰瘀互结，痹阻心脉，发为心悸。湿邪阻滞，首先困脾，引起肺、肝、肾功能失司，出现湿瘀心脉诸症。土虚不能生金，影响宗气行血气，或土壅木郁，血行不畅，可致心脉瘀阻。湿郁久化热，湿热郁蒸肝胆，胆胃不和，心气不畅，出现胸闷痛、心悸、气短乏力等症。湿为阴邪，日久损伤脾肾阳气，肾虚水泛凌心，心阳被遏，或肾阳虚衰，无力鼓动肾阴上济于心，心火偏亢，出现心烦、失眠、四肢偏凉、浮肿等症。心居膈上属阳，心属火，通于夏，主温通，属阳中之阳。《血证论》记载：“心为火脏，烛照万物”，心主要以阳气为用，心阳有推动心脏搏动、温通全身血脉的作用。湿为阴邪，易伤阳气，湿邪侵犯于心，心阳受损，不能奉心化赤，血脉不充，病人自觉心中悸动不安，或忽跳忽止，头晕乏力。心阳不足，失于温煦、鼓动，血行缓慢，血脉壅塞，出现心动悸，脉结代，或心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，脉细涩等症。湿性弥漫，易阻遏气机，如湿阻上焦，胸膈气机不畅，心脉瘀滞，则胸闷、心悸；
湿阻中州，纳运失司，则脘腹痞满胀痛，纳呆恶心，口腻，便溏；
湿阻下焦，气化不利，则小腹胀满，小便浑浊，带下量多；
湿邪上蒙清窍，困遏清阳，则头昏沉如裹，面色晦暗，困倦嗜睡；
湿邪留滞经脉肌骨，阳气不舒，则见肢体困重、肌肉关节酸重疼痛。王磊教授临证发现由湿邪阻滞引起的室性期前收缩主要临床表现除胸闷、心悸外，常伴上述兼症，舌脉表现多为舌淡有齿痕，苔白腻，脉濡或弦涩。湿性黏腻，胶着难解，由湿阻引起的室性期前收缩病程较长，易反复发作，病情缠绵难愈。
2.1 活用宣、化、渗三法 湿邪所致室性期前收缩病因病机复杂，虚实夹杂，本虚标实，涉及五脏，心、肝、脾、肺、肾等相兼为病。治疗时根据湿邪致病的部位特点，选用适当的祛湿方法。其上者因而越之，其下者引而竭之，中满者化之于内，或从汗解，或从便泄，或从中化。遇湿从热化成湿热者，兼以清热利湿之品，从寒化成寒湿者，予温化寒湿之品，或湿滞筋脉成气滞血瘀者，佐以理气活血之品。王磊教授常治以宣、化、渗之法，兼疏肝理气、清热、活血之品。宣法，指开宣上焦，药如藿香、佩兰、白豆蔻、苦杏仁等，用芳香宣通之品疏通表里气机，透化湿邪。化法，指运化中焦，药如半夏、厚朴、黄连、黄芩、苍术、白术等，使用燥湿化痰、健脾祛湿之品调畅中焦气机，祛除湿邪。渗法，指渗利下焦，药如茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、芦根等，用淡渗之品使湿从小便而出。常兼以疏肝理气，药用柴胡、郁金、陈皮、枳壳、佛手、川芎等，取气行则血行，气顺则痰消之功。化热者重用黄连、黄芩、茵陈，血瘀者佐以赤芍、丹参、牛膝。国医大师路志正教授擅长使用三仁汤治疗疑难杂症，宣上、调中、渗下三法并用，畅通三焦气机，使湿邪有出路[4]。《临证指南医案》记载：“若湿阻上焦者，用升提肺气，佐淡渗通膀胱，是启上闸，开支河，导水热下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之……其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒热，概以淡渗佐之，或加风药。甘酸腻浊，在所不用[5]”。活用宣、化、渗三法，宣通肺气，布散输送水液有度，有利于助心行血；
健运脾胃，津液布散全身，化生气血，有利于养心定悸；
调畅肝胆气机，气行水行，有利于肝血济心血；
脾胃气机升降有度，肾与三焦气化功能正常，水道通利，则湿病自除，心悸得安。
2.2 重视疏肝，条畅气机 《医学正传》记载：“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事烦冗，思想无穷，则心君亦为之不安，故神明不安而怔忡惊悸之证作矣[6]”。王磊教授认为肝与心在五行上乃母子关系，子病必责之于母，加之现代人工作生活压力增大、生活节奏加快，情志致病因素越来越突出。肝为厥阴风木之脏，体阴而用阳，性喜舒畅条达，气行则血行。肝又有“血海”之称，具有贮藏血液、调节血量的功能，肝藏血以濡养心肝及形体官窍，木旺生火。肝与心在病理生理上有密切联系，其一，肝主藏血，心主行血。肝藏血充足，疏泄正常，则心血充盈，血行正常；
若心血不足或血行不畅，致肝血不足，肝失涵养，肝气不畅，从而引起全身气血及津液代谢紊乱。其二，心与肝共同维持正常的精神情志活动，心藏神，肝主疏泄，调节情志，肝与胆互为表里，胆主决断，亦常影响着情志活动。心血充盈、心神健旺，有助于肝气疏泄、情志调畅。肝气疏泄正常，气血调和，脉律正常，亦有利于心神内守。《灵枢·平人绝谷》记载：“血脉和利，精神乃居”。若心情抑郁致肝气郁结，血行不畅，瘀结心胸，心神不安，出现精神恍惚、心慌、胸闷、胸胁胀痛等不适。若肝郁化火，郁火与痰湿互结，痰火扰乱心神，出现心烦失眠、急躁易怒等症状。湿邪重浊黏滞，最易阻滞气机，使肝气不舒，心脉瘀阻，久则气郁化火，烦扰心神，耗伤心血，加重心悸，导致疾病缠绵难愈。《医学入门》记载：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤”[7]，王磊教授治疗心悸(室性期前收缩)重视疏肝利胆、理气化痰、养心安神，以柴芩温胆汤加减治之。常用柴胡、黄芩疏肝解郁、清热燥湿，取肝气通、心气和之功；
佐以白芍、酸枣仁养血柔肝，养心安神，取母生子之意；
郁而化火者予黄连、栀子等泻火除烦，清热利湿；
龙骨、牡蛎镇肝潜阳、镇心安神。亦予郁金、佛手、赤芍、川芎疏肝解郁、行气活血，使气行血行、气顺痰消。诸药合用，心肝同治，疏泄得宜，使心脉调畅，心悸自消。
2.3 心脾同治，尤重脾胃 王磊教授认为湿邪作祟，首先伤脾。《素问·至真要大论》记载：“诸湿肿满，皆属于脾”，《证治汇补》记载：“治湿不知理脾，非其治也”。脾喜燥恶湿，水湿侵入人体，最易损伤脾阳，困遏脾气，湿浊内生。心与脾，生理位置相近，两者的关系主要表现在血液的生成与运行上，且脾处于中焦，为全身气机、水液输布的枢纽，对全身气机、水液代谢有重要的调控作用。《内经》记载：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”，《慎斋遗书》记载：“脾胃一伤，四脏皆无生气”，强调了脾胃为后天之本、气血生化之源的重要地位。脾胃化生的水谷之气与自然界清气结合生成宗气，贯注于心脉之中，促进心脏推动血液运行。宗气充盛则脉搏徐缓，节律规整有力，反之，则脉来躁急，节律不规则，或微弱无力。湿邪袭人，困遏脾气，脾胃虚弱，生化乏源，致血脉不充，心失所养；
或因劳神思虑过度，不仅暗耗心血，又损伤脾气，脾气虚损，统摄无权，导致血行失常，气虚血瘀，心脉不畅；
或因痰湿阻滞，脾阳受损，阳气内郁，不达心脉，心阳不能运化水饮，日久心脉涩而不通，出现头晕、心慌、胸闷痛、气短、乏力等症状。脾为心之子，子病首累其母。《医学探骊》记载：“脾气少为虚衰则悸……其气复元，其悸自无[8]”，王磊教授临证治疗心悸(室性期前收缩)时尤其重视健运中焦，益气和中，健脾祛湿，以期土气兴盛，全身气机通畅，津液输布正常，脏腑机能旺盛，万物得以资养。心之气血调和，心神安宁，则心悸自除。遣方用药常使用平胃散加减，予以人参、茯苓、白术、苍术、薏苡仁益气健脾、祛湿化痰，半夏、陈皮、瓜蒌行气宽胸、涤痰散结，枳实、厚朴燥湿行气、通腑降浊，桂枝、干姜温补心脾、通阳利水，或予苦杏仁宣降上焦肺气，条畅气机，使气行则水行，水行则湿化，湿化则痰消。化热者，予黄连、竹茹清热泻火、除湿祛痰。诸药合用，心脾同治，气血生化泉源不竭，运血有力，主水有权，心神自安。
病人，女，36岁，初诊：2021年11月8日。病人自诉近半个月情绪波动、过度劳累后反复出现心慌胸闷，偶觉心脏停搏，每日发作3～6次，夜间更甚，严重影响工作、生活，伴发神倦乏力，气短，急躁易怒。11月3日至外院就诊，查肌钙蛋白、甲状腺功能未见异常，心脏彩超示：左房增大，二尖瓣及三尖瓣反流(轻度)，左心功能正常。24 h动态心电图(见图1)示：窦性心律(最快心率144次/min，最慢心率49 次/min)；
频发室性期前收缩，部分呈短阵二联律、三联律(起源部位较高)，全程室性期前收缩23 823个；
全程ST段及T波无异常改变。病人拒绝手术，为求中西医治疗，于11月8日至广东省中医院就诊，症见：神倦乏力，平素易心慌胸闷，气短，急躁易怒，肢末肤温偏凉，月经尚调，纳可，眠差，无口干口苦，小便调，便秘，大便二三日一行。舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉濡结。听诊闻及室性期前收缩频发，血压：90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率66次/min。既往贫血病史，父亲因心肌梗死死亡。诊断：心悸，辨证肝郁脾虚。治法：健脾祛湿、疏肝宁神。以柴芩温胆汤加减，处方：柴胡20 g，黄芩15 g，赤芍15 g，白芍15 g，厚朴15 g，苍术20 g，桂枝15 g，干姜10 g，麸炒枳实15 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，首乌藤30 g，大腹皮15 g，佛手15 g，茯神20 g，龙骨30 g(先煎)、太子参15 g，姜半夏15 g，牡蛎30 g(先煎)。水煎服，早晚各1次温服。
二诊(11月24日)：心慌、胸闷、乏力、气短较前明显改善，肢末偏凉，睡眠好转，排便较前通畅。舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦。听诊期前收缩明显减少。处方：上方去白芍、桂枝、大腹皮、佛手、牡蛎，黄芩加量，加苦杏仁10 g、黄连5 g、郁金15 g、红芪2袋。水煎服，早晚各1次温服。
三诊(12月29日)：胸闷、心慌、乏力不适均消失，肢末回暖，纳寐可，大便调。舌淡红，苔薄白，脉缓。听诊未闻及期前收缩。处方：上方去干姜，厚朴、酸枣仁、柏子仁加量以养心安神，加丹参15 g活血通脉。水煎服，早晚各1次温服。
病人服药后病情平稳，不适症状均明显改善，11月24日复查心电图：正常心电图。11月25日复查24 h动态心电图(见图2)示：窦性心律(最快心率139次/min，最慢心率57 次/min)；
ST-T未见异常。
按：《医学衷中参西录》曰“心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸也”，《伤寒明理论》亦记载：“心悸之由，不外二种，一者气虚，二者停饮”。病人久居岭南湿地，湿气困脾，加之室内办公，“久坐伤肉”，空调冷饮，以致脾气亏虚。脾胃主气机之升降，乃水液输布的枢纽，脾虚则津液失布，痰饮内生。夜间阳气虚衰，邪扰心神，所以夜间更甚，难以入眠；
气行血行，气滞血瘀，痰瘀内结，胸阳不展，故胸闷；
痰阻气机，气郁不达四末，故见肢末肤温偏凉；
气郁痰阻，肝气郁结，日久化热，可见急躁易怒；
舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉濡为脾虚夹痰湿之征。故治以健脾祛湿，疏肝宁神，兼以化瘀清热。方中太子参、苍术、茯神益气健脾、燥湿化痰；
柴胡、黄芩疏肝泄热，一疏一清，白芍、赤芍柔肝活血，养血不伤阴，又取“气行则血行”之意；
桂枝、干姜温补心脾，姜半夏、苍术、厚朴燥湿化痰，枳实、佛手、大腹皮行气化湿，使邪有出路，气顺则痰消。桂枝、芍药调和营卫，龙骨、牡蛎安神定悸，佐以酸枣仁、柏子仁、首乌藤养心安神，兼以润肠通便，使邪有出路。初诊着重于健脾行气化湿，二诊时心慌、胸闷、乏力明显改善，仍有肢末偏凉，考虑湿邪黏腻缠绵，气闭热自内生，重在中枢气机通达，遂去桂枝、芍药、大腹皮、佛手，予黄连、黄芩、半夏、干姜、苦杏仁辛开苦降，调解中焦气机，郁金、红芪益气疏肝，辅心行血。三诊时，诸症已除，肢端回暖，舌淡红，脉缓，去干姜防燥热伤阴，心主神明，神安则脉和，故加丹参清心凉血，同时加大养心安神之品，巩固疗效。
温胆汤是经典的“祛痰名方”，柴芩温胆汤是在温胆汤基础上加柴胡、黄芩而得。喻松仁等[9]研究表明，温胆汤可发挥干预肥胖痰湿证的作用，其机制是降低下丘脑组织信号转导和转录激活因子3(STAT3)mRNA和蛋白表达，调节信号通路并调控瘦素水平。吴俊颖等[10]基于药理分析得出，温胆汤可能通过调节脂肪细胞脂解作用通路、细胞因子-细胞因子受体相互作用通路、磷脂酰肌醇3-激酶-丝氨酸/苏氨酸激酶(PI3K/Akt)信号通路等发挥治疗冠心病的作用。柴胡具有降血脂、抗氧化、改善胆固醇代谢等作用。周娅南[11]运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心律失常效果良好，指出柴胡对中枢神经系统具有明显的镇静、镇痛作用；
龙骨具有抗氧化及抗衰老等作用；
牡蛎具有镇静、催眠等作用。陶艳丽等[12]采用常规西药组联合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心律失常，结果显示，联合中药组中医证候疗效有效率为91.55%，心电图疗效有效率为90.15%，均高于对照组。黄芩具有抗氧化、降压、保护心肌细胞的作用。王智等[13]大鼠模型实验发现，黄芩苷高剂量组与美托洛尔组心功能、Cx43表达及肌电稳定性疗效比较，差异无统计学意义，可能通过抑制心室肌细胞内质网应激及细胞凋亡，提高肌电稳定性起效，黄芩苷具有改善异丙肾上腺素所致心力衰竭大鼠室性心律失常及心功能的作用。
中医传统观点认为治疗心悸以益气养阴或温补心阳为主，王磊教授传承国医大师陈可冀院士和路志正教授学术经验，结合岭南地区气候特点，提出湿邪致病是室性期前收缩的常见原因，湿性弥漫，易阻滞三焦气机，湿聚生痰，痹阻胸阳，痰阻络瘀，心脉不通，故心悸。治疗上，活用宣、化、渗三法，祛湿化痰，畅通三焦气机，兼以疏肝理气、益气健脾、化瘀通脉之品，方用柴芩温胆汤加减，疗效显著。结合现代医学研究进展，阐述柴芩温胆汤部分组成药物改善心律失常的机制，为今后系统化研究中医药从湿防治心律失常提供参考。
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