我国儿童医疗保障现状、问题及政策建议

王宗凡 李 娟

(一)公费、劳保医疗阶段

新中国成立后，我国建立了公费医疗和劳保医疗制度。1951年《劳动保险条例》规定，享受劳保医疗的职工患病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养直系亲属(包括子女在内)可享受半费医疗待遇。1955年《关于国家机关工作人员子女医疗问题的通知》规定，工作人员不论原实行包干制或工资制，其子女患病，各机关可在两种办法中择其一种来解决：一是实行机关统筹。根据各机关具体情况及工作人员意愿自行组织，工作人员的子女均可参加，每人每月按公费医疗规定数额缴费，并由机关统一掌握，参加统筹的工作人员子女患病的医疗费从统筹费内开支，具体办法由各机关自行规定。二是由工作人员自理，对确有困难者，从机关福利费内予以补助。到20世纪70年代末，我国在实行计划生育政策的同时也实行了独生子女医疗费用报销制度，一定年龄段独生子女的医疗费用可以全额报销。(1)陈文、蒋虹丽等：《城镇儿童医疗保障的演变与发展现况分析》，《中国卫生政策研究》2009年第2期。在农村地区则实行合作医疗制度，按照“集体出大头、个人出小头”的筹资原则在农村集体和个人之间进行分担，向公社成员包括农村儿童提供基本医疗保障，(2)徐楠、顾雪非等：《中国儿童医疗保障政策述评》，《卫生经济研究》2020年第3期。农民0—18岁的子女也可享受一定比例的医疗费用报销。

(二)职工医保制度改革阶段

随着集体经济的瓦解和市场经济的兴起，公费医疗和劳保医疗存在的基础开始解体，单位保险逐步社会化，儿童医疗费用变成由家庭负担。国务院在1998年下发《关于建立城镇职工基本医疗险制度的决定》，提出建立城镇职工基本医疗保险以取代原有的公费劳保医疗。但是，此次改革未对儿童医疗问题做出有关规定，城镇0—18岁未成年人未被纳入职工基本医疗保障体系。为解决学生儿童缺乏医疗保障的问题，上海、广东等地建立了少儿医疗保险，通过商业保险渠道为学生儿童提供住院和门诊大病保障。在农村地区，广泛开展以家庭联产承包责任制为核心的农村经济体制改革，农村集体经济组织逐渐解体，传统农村合作医疗失去了经济和组织基础(3)李立媛：《农村儿童医疗参保及保障状况研究》，首都经济贸易大学硕士论文，2013年。，逐渐走向萎缩。截至1989年，实施合作医疗的行政村占全国行政村总数的比重从原来的90%急速下降到4.8%。(4)贾海娜、李莉芸：《儿童大病呼吁社会医疗保障》，《医药世界》2006年第6期。在这种背景下，农村居民的医疗风险缺乏制度性保障，大部分农村儿童的医疗费用完全由家庭承担。

(三)城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗建立阶段

2003年，国务院办公厅转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求各省市开展新型农村合作医疗试点，农民以家庭为单位自愿参加，其中覆盖了农村儿童。2007年，国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，规定不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。至此，城乡儿童被重新纳入到城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的制度覆盖范围。2012年，国家发展改革委等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出在基本医保的基础上，大病保险再对城乡居民大病患者发生的高额医疗费用进一步保障，且要求实际支付比例不低于50%，此举在一定程度上减轻了大病患儿的医疗费用负担。

(四)城乡居民基本医疗保险整合阶段

2016年，国务院颁布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，在全国范围内逐步建立起统一的城乡居民基本医保制度，促进了居民医疗保险制度的城乡公平，使得城乡儿童享受均等的基本医保待遇。

与绝大多数国家一样，我国没有针对儿童群体单独建立医疗保障制度，而是将儿童纳入到覆盖全人群的医疗保障体系之中。根据调研情况，各地构建起了多层次的儿童医疗保障体系，主要包括“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障、商业保险、慈善捐助、医疗互助、困境儿童医疗康复救助和残疾儿童康复救助等。参保患儿的医疗费用先经基本医保、大病保险报销，再经过医疗救助，之后由商业保险、慈善互助等渠道进行补充报销或救助，通过多层次保障合力降低患儿医疗费用负担。在此基础上，经民政、残联等部门认定的困境儿童、残疾儿童等特殊群体再叠加享受相应待遇。

(一)基本医保

1. 参保

各地普遍将具有本地户籍的青少年、儿童纳入城乡居民基本医疗保险的覆盖范围。据统计，2020年参加全国城乡居民基本医疗保险为101676万人。其中，中小学生儿童为24610万人，占参保总人数的24.2%。(5)国家医疗保障局.2020年全国医疗保障事业发展统计公报[EB/OL].(2021-06-08).http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html.各地有关流动儿童参保的规定差异较大。因涉及户籍等限制，一些地区对流动儿童参保设置了比较严格的门槛条件，如要求父母积分达到一定分值、参加当地职工医保等。比如，上海规定持有居住证积分达到标准分值人员的18周岁以下同住子女才可参加当地城乡居民医保。一些地区则将流动儿童纳入当地城乡居民医保的覆盖范围，如成都、贵州等地规定非户籍儿童中的中小学校在册学生，或持有居住证等凭证的未入学入托的儿童(含新生婴儿)可参加居住地医保，并享受同样的政府补贴参保待遇。关于新生儿参保，各地纷纷采取落地参保政策，规定新生儿自出生后一定期限内参保缴费，可从出生之日起享受医保待遇，从而最大程度地保障新生儿医疗保障权益。但是，关于多长时间内参保缴费可从出生之日起享受待遇，各地对此规定不同(见表1)，如珠海、杭州等地规定90天或3个月，深圳30天，天津4个月，济南6个月，北京1年。

表1 各地新生儿参保政策概览

2.筹资

在居民医保的个人缴费上，一些地区对少年儿童予以倾斜，主要表现为少年儿童的个人缴费标准低于其他群体(见表2)。比如，上海规定中小学生和婴幼儿的个人缴费标准为155元/人·年，而18—59岁群体的个人缴费标准为790元/人·年。相较之下，一些地区(如浙江、贵州等地)的居民医保政策实行统一的个人缴费标准，儿童与其他人群一样缴费。此外，各地针对孤儿、残疾儿童、困难家庭儿童等群体，由地方财政全额资助或定额资助其参保，缓解了这些儿童参加居民医保的缴费困难。比如，浙江省针对一、二级残疾儿童及低保残疾儿童参加基本医保的个人缴费部分，由政府全额补助，对其他有困难的儿童给予适当补助。

表2 各地城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准

3.待遇

据调查，一些地区在居民医保的待遇保障方面对儿童也有所优待(见表3)。主要表现为：一是针对儿童设置较低的起付线。比如，北京、珠海等地降低儿童住院报销的起付线，上海降低儿童门诊报销的起付线。二是提高报销比例。比如，重庆市将儿童住院报销比例上调5%；
青岛市规定少年儿童的住院报销比例分别是三级医院80%、二级医院85%、一级医院90%，都要高于缴费一档和缴费二档的成年居民住院报销比例。

表3 各地城乡居民基本医疗保险涉及儿童的待遇报销规定

4.医保目录

近年来，医保目录的动态调整优先保障了儿童特殊性医药需求。2007年，劳动保障部发布了《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》，结合修订基本医保药品目录，把30多种儿童住院和门诊大病临床诊疗必需的专门用药纳入医保支付范围，以满足城镇居民医保试点后少年儿童的用药需要。2014年，国家卫生计生委等部门联合发布《关于保障儿童用药的若干意见》，提出发挥医疗保险对儿童用药的保障功能，及时将儿童适宜剂型、规格纳入基本医疗保险支付范围。2017年版、2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》均对儿童用药予以优先考虑。2018年，国家医保局将包括儿童急性淋巴细胞白血病用药在内的18种抗癌药纳入医保准入谈判范围。为支持医疗机构的儿科发展，一些地区(如贵州、浙江等)针对涉及儿童的诊疗项目允许医疗机构在政府定价的基础上加收30%的费用，并纳入医保支付。此外，在纳入医保支付的康复项目中，大多数项目适用于儿童，还有专用于儿童的项目，如儿童听力障碍语言训练、脑瘫儿童康复治疗等。

(二)大病保险

大病保险是在参保患儿发生大额医疗费用的情况下，对居民基本医保补偿之后仍需个人(家庭)负担的医疗费用进行二次报销。在报销范围上，一些治疗罕见病的昂贵药品进入了大病保险的报销范围。由于罕见病大多属于遗传性疾病，罕见病药品报销范围的扩大使罕见病患儿受益良多。比如，浙江省在全国率先将戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症等3种疾病纳入罕见病保障范围，2019年又将苯丙酮尿症特殊医学用途配方食品纳入医保支付范围。在报销待遇上，各地确定大病保险的实际支付比例不低于50%，且按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，有效减轻了罹患重特大疾病儿童的医疗费用负担。

(三)医疗救助

按照“先保险、后救助”的原则，在基本医保、大病保险按政策规定报销后，再通过医疗救助发挥兜底保障作用。2010年，国家开始探索建立针对大病患儿的医疗救助制度。卫生部、民政部等部门联合发布《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，提出从优先解决0—14周岁儿童患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病入手，优先选择儿童急性淋巴细胞白血病等6个病种进行试点，给予这些疾病更高水平的救助。2012年，民政部等部门发布《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，提出优先将儿童急性白血病和先天性心脏病纳入救助范围。2019年，国家卫生健康委、民政部、国家医保局等部门联合发布《关于开展儿童血液病、恶性肿瘤医疗救治及保障管理工作的通知》，按照发病率较高、诊疗效果明确、经济负担重等原则，明确将再生障碍性贫血等非肿瘤性儿童血液病以及淋巴瘤等儿童实体肿瘤作为首批救治管理病种，落实医疗综合保障政策，实现居民基本医保、大病保险、医疗救助三项制度有效衔接，合力降低患儿费用负担。

(四)困境儿童医疗康复救助

1. 孤儿医疗康复明天计划

2004年5月，民政部启动“残疾孤儿手术康复明天计划”，为在社会福利机构中0—18周岁、具有手术适应症的残疾孤儿进行手术矫治和康复，所需资金由福利彩票公益金提供支持。据统计，2004—2019年间，民政部本级彩票公益金共投入13.3亿元，帮助了12.5万名残疾孤儿进行手术康复。(6)姜雪芹.回望2019·福利彩票篇：为困难群体点亮爱的灯火[EB/OL].(2019-12-29).http://www.mca.gov.cn/article/xw/mtbd/201912/20191200022622.shtml.为让残疾孤弃儿童得到更好的医疗康复服务，2019年民政部印发了《“孤儿医疗康复明天计划”项目实施办法》。与2004年相比，此次政策变化主要包括：一是扩大了受益孤儿的范围，从原来仅面向社会福利机构中0—18岁的残疾孤儿扩大到面向0—18周岁所有孤儿以及年满18周岁以后仍在校就读的孤儿；
二是扩大了项目资助范围，包括孤儿诊疗费用、康复费用、特殊药品费用、辅助器具配置费用、体检费用、住院服务费用等6项；
三是明确孤儿医疗康复费用的自付部分(费用总额扣除医保报销、大病保险报销、医疗救助、康复救助、慈善捐助等费用的剩余部分)可以申请项目资助；
四是提高了资助水平，如降低了诊疗费起付标准，提高康复资助限额以及住院服务费用标准等。

2.民政部门监护的残疾儿童的康复救助

2018年，民政部发布了《关于贯彻落实〈国务院关于建立残疾儿童康复救助制度的意见〉的通知》，要求实现民政部门监护的符合康复救助条件的残疾儿童“应助尽助”。根据调研情况，各地儿童福利机构普遍开展了残疾儿童康复救助，对符合条件的0—6岁视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症儿童提供手术、辅助器具配置和康复训练等救助。福利机构在保障院内儿童康复的基础上，还向社会上贫困家庭儿童提供康复服务。比如，浙江省实施了“添翼计划”，在不改变监护人法定义务的前提下，依托儿童福利机构、设施设备和专业人才等资源优势，对听力、言语、肢体、智力、孤独症等7—18周岁贫困家庭重度残疾儿童少年，经专家鉴定有康复指征的，给予一定康复周期的康复补助，每人每年补贴最高2.4万元。截至调研时，该计划累计投入资金3000余万元，惠及1300余名贫困家庭残疾儿童。

3. 事实无人抚养儿童的医疗康复保障

2019年，民政部等多部门联合发布了《关于进一步加强事实无人抚养儿童保障工作的意见》，提出对符合条件的事实无人抚养儿童按规定实施医疗救助，分类落实资助参保政策。重点加大对生活困难家庭的重病、重残儿童救助力度，加强城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政策有效衔接，实施综合保障，梯次减轻事实无人抚养儿童的费用负担。

(五)残疾儿童康复救助

2008年《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》中提出优先开展残疾儿童抢救性治疗和康复，对贫困残疾儿童的康复给予补助，研究建立残疾儿童康复救助制度。2011—2015年，中央财政安排专项救助资金，支持各地实施残疾儿童康复救助项目“七彩梦行动计划”。2018年7月，国务院发布了《关于建立残疾儿童康复救助制度的意见》，将经济困难家庭、儿童福利机构收养的0—6岁视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症儿童等群体作为主要救助对象，将以减轻功能障碍、改善功能状况、增强生活自理和社会参与能力为主要目标的基本康复服务作为救助内容。

(一)部分儿童仍被遗漏在基本医保覆盖范围之外

1. 部分地区设置较为严苛的条件，限制了流动儿童参加当地居民医保。根据《中国流动人口发展报告2018》，流动儿童呈现快速增长态势，从2000年的1982万人增加到2015年的3426万人，增幅高达40%以上(7)国家卫生健康委员会：《中国流动人口发展报告(2018)》，北京:中国人口出版社，2018年。。流动儿童因受户籍等方面限制，多数没有参加流入地的居民医保，同时还被当地医疗救助排除在外。

2. 非强制参保导致部分边远地区的儿童没有参保。由于居民医保实行自愿参保政策，父母是否为儿童参保缴费受到家庭经济状况、保障意识等方面的影响，部分儿童因此缺失基本医疗保障，这种现象在农村地区更加突出。据调查，2020年某省有66万义务教育阶段的儿童没有参保，多数发生在农村地区。

(二)儿童医疗保障水平有待进一步提高

1. 居民医保的住院保障水平需进一步提高。2019年，职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%，实际住院费用基金支付75.6%，个人负担24.4%；
居民医保政策范围内住院费用基金支付68.8%，实际住院费用基金支付59.7%，个人负担40.3%。(8)国家医疗保障局.2020年全国医疗保障事业发展统计公报[EB/OL].(2021-06-08).http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html.相较之下，居民医保的住院费用报销比例比职工医保低15个百分点左右，包括儿童在内的城乡居民一旦发生高额住院费用，个人自付的费用负担仍然较重。

2. 儿童门诊保障水平亟待提高。儿童医疗服务多见于门急诊服务，但是居民医保制度设计偏重于对住院费用的报销，门诊保障水平偏低。多数地区居民医保普通门诊统筹的年度封顶线仅几百元，难以解决患儿的门诊费用负担。

3. 纳入基本医保目录范围的儿童用药品种和数量有限。根据多家儿科医院的调研情况，医务人员反映突出的问题还是儿童用药短缺、适宜剂型不足等。

(三)政策衔接和资源整合不够，影响了儿童医疗保障效果

在现行儿童医疗保障体系中，除了医保部门牵头的基本医保+大病保险+医疗救助以外，还有民政部门牵头的困境儿童医疗救助、残联牵头的残疾儿童康复救助等政策及配套项目。然而，各部门之间政策缺少横向整合和有效衔接，难以发挥制度叠加效应。此外，慈善资源与政府部门之间缺乏有效衔接。大病患儿在享受基本医保、大病保险和医疗救助之后，仍然面临较高的医疗费用负担，迫切需要得到社会援助。但是，由于慈善组织和求助儿童之间缺乏信息互通，患儿不能及时获得慈善救助。慈善资源之间缺少信息共享、资源分配不平衡、救助效率不高等影响了儿童重特大疾病的保障效果。(9)栾文敬、童玉林等：《我国儿童医疗救助政策回顾与评析》，《中国卫生经济》2012年第9期。如何加强部门协同，整合儿童医疗保障相关的政策和资源，从而发挥合力亟需研究探讨。

(四)特殊儿童的医疗保障问题需得到关注

1.残疾儿童的康复治疗费用较高。残疾儿童的康复治疗是一个长期过程，而且手术、辅助器具配置和康复训练的费用较高，尽管残疾儿童康复救助包括了辅助器配置和康复训练补贴等，但是部分手术及医疗康复项目尚未被纳入医保支付范围，不少残疾儿童的家庭承担了比较沉重的费用负担。

2.罕见病患儿的救治费用给家庭带来沉重负担。由于罕见病具有发病率低、患病人数少、治疗费用昂贵等特点，基本医疗保障制度很难覆盖和保障这类疾病，如何解决罕见病患儿的救治费用仍然是一个难题。

(五)儿童医疗服务供给严重不足

在我国，与儿童人口数量庞大相对的是儿童医疗资源的严重短缺。根据2021年《中国卫生健康统计年鉴》，2020年全国儿童专科医院仅有151家(不包括妇幼保健院)，占医院总数的0.43%；
全国儿科执业(助理)医师仅占执业医师总数的4%。从地方调研情况看，儿科资源发展不平衡、儿科医生缺乏、儿科发展内生动力不足等都是突出问题。比如，某省乡镇卫生院中设立儿保门诊的仅占12.7%；
与同级别三甲医院创造的人均收入相比，儿童医院远低于其他综合性医院，2018年全省有22.1%的医院存在儿科医生流失情况。医疗保障最终需要通过医疗服务来实现，充分的儿科医疗服务提供是儿童医疗保障的重要支撑。但是，当前儿童医疗服务供给体系不健全，儿科医生大量流失等问题，直接影响了儿童获取医疗服务的可及性。

(一)基本思路

儿童医疗保障应在现行医疗保障制度框架之下，坚持“儿童优先”的基本原则，在筹资和待遇等方面对儿童群体有所倾斜和照顾。首先，不宜单独建立儿童医疗保障制度。从现行政策基础看，我国已将儿童群体纳入了城乡居民基本医疗保险，且从国际经验看，大多数国家将儿童群体纳入国家整体医疗保障体系中，并未单独建立儿童医疗保障制度。其次，社会保险的基本原则之一是权利与义务对等。儿童并非免费享受医疗服务，也需承担一定缴费责任。再者，医疗保障制度中应该体现“儿童优先”原则，在制定相关政策、规划和配置公共资源等方面优先考虑儿童的权益和需求。之所以这样考虑，主要基于以下几点：第一，儿童时期是每个人生理、心理发展的关键时期，为儿童提供全面、高水平的医疗保障，可以促进儿童健康发展，对于改善全民健康、全面提高中华民族素质、建设人力资源强国具有重要战略意义。第二，儿童的生理和心理发育尚未成熟，身体机能尚未健全，很容易遭遇疾病风险。随着父母对子女健康的重视程度不断提高，以及医疗费用不断上涨，儿童就医费用占到家庭开支的比重越来越大，亟需减轻患儿家庭的经济负担。第三，面对重特大疾病的巨额医疗费用开支，不少家长无奈选择放弃，实在令人惋惜。针对大病患儿的治疗费用负担问题，迫切需要国家和政府给予更多的政策关注和保障。第四，从国际经验看，儿童健康权受到全球普遍重视。联合国大会通过的《儿童权利公约》规定，每个儿童享有生存权、受保护权等权利。(10)文倩：《儿童社会医疗福利制度的国际比较及启示》，《劳动保障世界》2017年第27期。大多数国家都在医疗保障制度中贯彻了“儿童优先”的原则，在筹资、待遇等方面对儿童予以倾斜照顾。比如，荷兰规定18岁以下儿童参加医疗保险个人无需缴费，所需费用由财政承担。德国、日本、韩国等国实行免费联动保险，子女随其父母参保，无需额外缴费。意大利、挪威和新西兰免除了6岁以下儿童就医的共付规定。德国扩大了儿童享受医疗保障的服务范围，6岁以下儿童免费享受疾病预防项目。(11)Social Security Administration and International Social Security Association, Social Security Programs throughout the World:Europe.2010.SSA Publication.

(二)具体建议

1. 以流动儿童、新生儿等为重点群体，推进城乡儿童参加基本医疗保险

(1)允许流动儿童在户籍地或常住地参加城乡居民基本医疗保险，但是不能重复参加居民医保；
如果重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系。国家《“十四五”全民医疗保障规划》中提出落实全民参保计划，积极推动城乡居民在常住地、就业地参保。在流动儿童的参保问题上，要破除制度壁垒，加强宣传引导，鼓励和支持流动儿童在常住地参保。流入地(常住地)之所以不愿将流动儿童纳入当地居民医保的保障范围，主要原因是涉及地方财政补助，建议实现国家财政补助跟着流动儿童走，且补助标准按流动儿童的户籍所在地执行，以便流动儿童在常住地顺利参加居民医保。同时，常住地也要加大政策宣传力度，动员务工人员为子女及时办理参保手续。(2)针对低收入、生活困难的家庭无力为儿童缴纳保费等情况，按规定落实分类资助参保政策。针对未纳入低保及特困供养的事实无人抚养儿童，应尽快出台资助参保政策，及时将这类儿童纳入基本医保覆盖范围。(3)全面落实新生儿“落地参保”政策。新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明，原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日起所发生的的医疗费用均可纳入医保报销。

2.完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，更多体现“儿童优先”原则

(1)基本医疗保险在缴费标准、医保目录、报销待遇等方面对儿童予以倾斜。一是适当降低儿童的参保费用。北京、上海、珠海、苏州等地在居民医保制度中区分儿童和其他人群分别设置定额缴费标准，且儿童缴费标准低于非就业成年居民。根据表2的数据，北京、珠海、苏州三地居民医保中儿童缴费额分别占成年居民缴费额的58%、44%和57%。基于这些地方做法，建议儿童缴费标准可设定为成年居民的一半较为合适。二是适当降低儿童的起付线，提高报销比例。根据各地实践情况，可将儿童基本医保起付线减半，住院报销比例在成年居民的基础上上调5%。三是在调整医保三大目录时，优先考虑儿童特殊性医药需求，将符合条件的儿童特殊用药纳入国家医保目录，逐步将更多的残疾儿童医疗康复项目纳入基本医保支付范围。为支持医疗机构的儿科发展，对涉及儿童的诊疗项目允许医疗机构在政府定价的基础上加收30%的费用，并纳入医保支付。四是提高已纳入医保支付的康复项目的保障标准。根据现行医保政策规定，大部分医疗康复项目在一个疾病过程内，医保基金支付不超过3个月，当康复治疗超过规定时间后，费用需要自行承担，这给残疾儿童家庭带来较重的费用负担。因此，建议适当延长康复项目的支付时间。五是鉴于儿童异地就医比较普遍，亟需完善医保异地结算，提高医保经办服务水平和效率。(2)大病保险制度通过起付线减半、提高报销比例、取消封顶线等措施，对儿童群体进行倾斜。(3)进一步提高儿童医疗救助水平，加大对大病患儿和贫困家庭儿童的救助力度。精准识别需要救助的儿童对象，实行分类救助、梯次救助，建立与托底功能相匹配的医疗救助财政补贴预算制度，充分发挥三重保障的综合保障效应。(4)依托基本医保、大病保险、医疗救助等现有制度安排，探索建立罕见病用药保障机制，减轻罕见病患儿的家庭负担。各地可按照“专家论证、价格谈判、动态调整”的原则，根据罕见病用药专家委员会推荐的罕见病药品，结合地方经济发展水平、罕见病用药保障基金结余等情况，组织开展罕见病用药谈判。在待遇水平上，按照自然年度结算，参保儿童在一个结算年度内发生的药品费用实行累加计算、分段报销，个人负担封顶。

3. 加强部门协同，发挥制度合力

目前，各地医保、民政、残联等部门都有针对儿童医疗康复的政策措施和项目资源，但是部门之间缺乏沟通协作，各干各的，多是“撒胡椒面”状态，未能形成制度合力。针对这种情况，应该加强基本医保、大病保险、医疗救助、残疾儿童康复救助、困境儿童医疗救助等政策的无缝衔接，构建起医保、民政、残联等部门工作协调机制，实现数据信息共享，形成联动效应。具体来说，当残疾儿童和困境儿童参加基本医保时，人员身份认定分别由残联、民政部门提供给医保部门，医保部门在系统中做好身份标识。当特殊儿童发生医疗康复费用后，医保部门将信息反馈给民政和残联部门，待这些部门核实信息后，在基本医保、大病保险、医疗救助三重保障待遇的基础上，再按规定叠加相应的待遇，实现患儿费用“一站式”结算，确保患儿不遗漏、不重复享受待遇。

4. 大力发展商业健康保险、慈善互助，加强多层次医疗保障的协调衔接

在强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能的基础之上，大力发展适合儿童特点的商业健康保险，调动慈善机构、互联网医疗互助等社会力量，与政府部门主导的医疗保障政策形成有效衔接，进一步减轻大病患儿的医疗费用负担。

(1)发展儿童商业健康保险，着重对基本医保目录外以及自付费用进行二次报销，实现与基本医保的待遇衔接。鼓励商业保险公司开发低费率、高保障、适合儿童特点并与基本医保衔接补充的健康保险产品，可将儿童重大疾病、罕见病纳入商业健康保险的保障范围。政府医保部门可以考虑允许职工个人账户用于支付直系亲属(包括未成年子女)参加商业健康保险的投保费用，儿童通过父母的医保个人账户缴费来参加商业健康保险。在管理服务上，可以建立基本医保与商业健康保险联动经办服务模式，推进商业健康保险赔付与基本医保、大病保险、医疗救助实现“一站式”即时结算和异地就医结算服务。(2)引导慈善互助资源流向，发挥其“补位”作用。一方面，加强医疗救助和慈善资源的信息共享和交流合作。建立政府部门与儿童慈善组织的联动机制，针对大病患儿医疗费用自付部分较高的家庭，由政府部门搭建信息平台，向慈善机构、医疗互助组织提供大病患儿的救助需求。通过“政府救助+慈善救助”的方式，实现慈善救助与政府救助优势互补，有效提高对大病患儿的救助水平。另一方面，加强红十字会等慈善组织对大病患儿的救助力度。一是争取国家彩票公益金对“小天使基金”(12)“小天使基金”是中国红十字基金会倡导建立的救助白血病儿童的专项基金，所募善款用于救助家庭贫困的白血病儿童。“天使阳光基金”(13)“天使阳光基金”是由中国红十字基金会倡导建立用于救助0—14周岁患有先天性心脏病的贫困家庭儿童的专项基金。给予更大力度的资金支持，各省红十字会也要积极拓宽资金筹措方式，利用红十字会平台开展众筹等形式募集更多资金。二是简化申请资助的流程和手续，缩短评审和拨款时间，让白血病、先天性心脏病患儿及时得到资助。三是适当放宽资助范围，将地中海贫血、再生障碍性贫血等疾病纳入“小天使基金”项目的救助范围。四是适当提高资助额度。基金资助对象普遍是重大疾病患儿，三万元的救助款对于患儿家庭来说，仍然显得杯水车薪。

5. 探索以“家庭联保”的方式将部分儿童纳入职工医保，提高儿童医疗保障水平

在德国、日本等实行社会医疗保险的国家，儿童随其父母参加法定医疗保险，享受同等的保障待遇。我国目前职工、居民医保制度分设，尚不具备全面统一居民医保与职工医保的条件，但可以允许部分城镇化水平较高的地区率先开展统一基本医疗保险制度的探索。可参考德国、日本的做法，探索在城镇职工医疗保险中引入“家庭联保”模式，将部分参加职工医保的职工的未成年子女从城乡居民医疗保险制度中分离出来，并随其父母参加职工医保，子女参加职工医保后享受与职工本人同等的医保待遇，从而提升儿童医疗保障水平。但在推进父母带子女参加职工医保的过程中，应当坚持个人履行缴费义务的基本要求，实行儿童个人缴费，由单位从职工(父母)工资中代扣代缴(与职工本人的个人缴费一同缴纳)，缴费水平与原居民医保的个人缴费标准大体相同。再进一步，将来可在职工医保中针对儿童在缴费和待遇等方面给予一定优惠。

6. 加强儿科医疗服务能力建设

儿童疾病一般起病急、病情发展快，且大部分患儿在县域内就医。因此，建议增强基层医疗机构儿科服务能力，提高儿童医疗服务可及性。推进分级诊疗制度，优先开展儿童家庭签约服务，逐步形成基层首诊、双向转诊的就医格局。加大儿科医生培养力度，促进儿科医生与儿童数量合理配置，提高儿科医生薪酬待遇。在支持和促进儿科医疗服务发展的过程中，医保可以发挥重要作用。比如，通过调整医保支付方式来影响医疗服务行为，动态调整儿科医疗服务的价格直至合理水平，提高医疗保险对儿科的支付水平，针对儿科诊疗和用药等给予倾斜政策等。

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