肩袖修复术后再次撕裂的危险因素分析
时间：2023-02-23 19:50:06 来源：千叶帆 本文已影响人
赵加全，向飞帆，曾维君，李丽娟，张代英，丁玉辉
西南医科大学附属医院，四川泸州 646000 1 手术室；
2 骨关节科；
3 麻醉科
肩袖是包绕在肱骨头周围的肌腱复合体，主要由前方的肩胛下肌腱、上方的冈上肌腱、后方的冈下肌腱和小圆肌腱组成，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖撕裂是目前较为常见的肩关节疾病之一，大多是因为肩部的急性创伤和长期慢性劳损引起，主要症状为肩关节疼痛、僵硬和活动范围受限，严重影响患者的生活质量[1-2]。年龄增长与肩袖损伤的发病率呈显著正相关，既往相关研究表明，在年龄＞60岁的人群中，约25%发生肩袖撕裂，在80岁以上的老年人群中，发生肩袖撕裂的比例高达50%[3-4]。随着我国人口老龄化的加剧，未来肩袖撕裂的患者将越来越多，这会给社会带来较大的经济负担[5]。目前的临床治疗中，肩袖撕裂的治疗策略为通过肩关节镜手术进行修复，但有部分肩袖撕裂患者在完成肩袖修补术后，发生再次撕裂，这不仅给患者带来了身体上的痛苦，也增加了心理压力[6-9]。有研究报道关节镜下肩袖修补术后再撕裂率为11% ～ 57.3%[10]。但很少有相关研究关注肩袖修补术后再次撕裂的危险因素，本研究分析研究肩袖修补术后的危险因素，以期加深对肩袖再次撕裂的认识，减少肩袖修补术后再次发生撕裂的风险，旨在为后续临床中防治肩袖修补术后再次撕裂提供参考。
1 资料 选择西南医科大学附属医院2016年10月- 2019年5月行肩关节镜下肩袖撕裂修复术患者的临床资料。纳入标准：1)通过临床查体的症状体征和MRI检查，明确诊断为首次肩袖撕裂；
2)未合并颈椎病或臂丛神经损伤；
3)术后按期完成随访，随访时间超过3个月；
4)临床资料完整；
5)获得患者的知情同意。排除标准：1)既往合并肩关节感染；
2)肝肾功能明显异常；
3)非首次发生肩袖撕裂；
4)恶性肿瘤；
5)无法完成随访。所有纳入研究的患者均对本研究知情并签署研究知情同意书。
2 手术方式 所有手术均全身麻醉，取侧卧位，患肩呈前屈外展位。常规消毒铺巾，建立前方、后方和外侧肩关节镜手术入路，依次探查肩盂肱关节、肩峰形态和肩峰下间隙等。观察肩峰是否出现撞击表现，若存在肩峰撞击则进行肩峰成形术，打磨肩峰前外角。评估肩袖撕裂形状及范围大小，采用刨刀及射频技术清除周围增生滑膜组织，松解肌腱断端周围的粘连组织，以组织松解后肩袖可拉回至足印区为止。为暴露肩袖足印区，采用球头磨钻打磨肱骨大结节进行骨质新鲜化，直至在表面观察到部分血液渗出。进行单排缝合术时，于肱骨头软骨外缘置入带线锚钉，用缝合钩采用褥式缝合紧密缝合肩袖，将缝线穿过肩袖断端并打结固定。进行双排缝合术时，在肱骨头软骨外缘置入内排带线锚钉，用抓线器抓出缝线，并与肌腱断端进行缝合打结，后将外排锚钉置入于肱骨大结节外侧约6 mm处。所有患者术后均在支具辅助下将肩关节保持在30°外展中立位，在专业康复指导下适当进行肩关节等长收缩训练以及肘关节与腕关节屈伸活动。
3 方法 1)收集整理患者临床资料数据，包括年龄、性别、体质量指数、高血脂史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、撕裂长度、术前关节功能评分、术前病程时间、手术方式、术后康复锻炼时机。2)所有纳入研究患者在术后2周、4周、8周和12周进行随访，完成肩关节查体、功能评估、MRI检查等，明确患者是否在术后出现肩袖再次撕裂。3)根据患者是否发生术后肩袖再次撕裂，分为病例组和对照组，单因素及多因素logistic分析术后肩袖再次撕裂的影响因素。
4 统计学分析 采用SPSS24.0软件进行统计学分析。两组间计数资料采用频数表示，用χ2检验分析组间差异。将肩袖修复术后发生再次撕裂的单因素logistic分析中有统计学差异(P＜0.10)的自变量代入多因素logistic回归分析模型，计算相对危险度和95%CI，检验水准设为双侧α=0.05。
1 患者一般资料 共有135例患者纳入本次研究，其中病例组29例，男性19例，女性10例，年龄45 ～ 69(61.07 ± 7.27)岁；
对照组106例，男性68例，女性38例，年龄42 ～ 68(55.30 ± 8.72)岁。所有患者术后平均随访时间(3.98 ± 2.15)个月，29例术后发生再次撕裂患者中，有18例患者在术后4周内发生再次撕裂，有11例患者在术后8周内发生再次撕裂。
2 两组一般及临床特征比较 再次撕裂组患高血脂(62.07%vs36.79%，P=0.015)、糖尿病(75.86%vs26.42%，P＜0.001)的比例高于未撕裂组，且撕裂长度≥4 cm者(68.97%vs37.74%，P=0.003)、术前病程≥1年者(75.86%vs26.42%，P＜0.001)和采用单排缝合(79.31%vs51.89%，P=0.008)的比例更高，差异有统计学意义。见表1。
表1 再次撕裂组与未撕裂组的一般及临床特征比较(n, %)Tab. 1 Comparison of general and clinical characteristics between the two groups (n, %)
3 术后发生再次撕裂的多因素logistic回归分析将上述单因素分析中的因素作为自变量，将术后发生再次撕裂作为因变量进行多因素logistic回归分析(逐步前进法，纳入P＜0.05，剔除P＞0.10)。结果表明，糖尿病(OR=11.363，95%CI：2.841 ～ 45.455)、高血脂(OR=4.761，95%CI：1.351～16.949)、撕 裂 长 度≥4 cm(OR=5.351，95%CI：1.420 ～ 19.891)、术 前 病 程≥1年(OR=14.002，95%CI：3.648 ～ 53.744)、年龄≥60岁(OR=7.648，95%CI：1.881 ～ 31.100)与肩袖修复术后发生再次撕裂独立关联(P＜0.05)。见表2。
表2 肩袖修复术后发生再次撕裂的多因素logistic分析Tab. 2 Multivariate logistic analysis of factors related to retear after rotator cuff repair
在本研究中，使用多因素logistic回归对各影响因素进行分析，发现糖尿病、高血脂、撕裂长度≥4 cm、术前病程≥1年、年龄≥60岁是肩袖修复术后发生再次撕裂的独立危险因素。Kim等[11]通过两年的随访研究发现，在肩袖再次撕裂的患者中，患糖尿病比例为21.4%，显著高于未发生再次撕裂的患者。Cho等[12]进行回顾性队列分析发现，糖尿病患者的肩袖再次撕裂比例高达35.9%，显著高于非糖尿病患者14.4%的再次撕裂比例。相关研究表明，糖尿病患者相比普通人更易发生术后感染，尤其在外科手术后较容易出现切口愈合延迟等情况，切口延迟愈合影响肩袖修复术后腱骨愈合[13]。对于合并有糖尿病的肩袖撕裂患者，需在术前应用胰岛素严格控制患者血糖，对于糖尿病患者应加强术后护理并进行积极的健康宣教。
本研究发现，年龄＞60岁的高龄患者是肩袖修复后发生再次撕裂的独立危险因素，这与既往相关研究结果类似。Diebold等[14]对肩袖撕裂患者进行大样本的回顾性队列分析，发现随着患者年龄的增加，发生再次撕裂的概率也显著增加。有动物实验也对这一影响因素进行研究，发现高龄大鼠的肩袖修补效果较差，病理切片显示高龄大鼠的成纤维细胞排列紊乱，且纤维组织形成较少，削弱了腱骨愈合的稳定性[15]。也有其他类似文献进行报道，结果均表明高龄患者在肩袖撕裂后发生再次撕裂的风险较高。对于高龄患者，在肩袖撕裂修复术后，应指导患者相关肩部动作，减少重体力活动，避免再次撕裂的风险。
本研究发现，高脂血症是肩袖修复术后发生再次撕裂的独立危险因素。Garcia等[16]对高脂血症患者与非高脂血症肩袖撕裂患者进行研究，发现高脂血症患者再次撕裂的概率明显更高，且全层再撕裂的概率也更高。Lee等[17]对肩袖损伤患者进行分析，发现有63%的患者患有高胆固醇血症，但在没有肩袖损伤的人群中只有28%患有高胆固醇血症。一项研究结果表明，高脂血症使腱骨愈合的纤维组织形成减弱，并且发生脂肪浸润，严重影响肩袖的术后修复与相关的理化性能[18]。
撕裂长度≥4 cm也是肩袖修复术后再次撕裂的独立危险因素，撕裂创面的大小直接影响到术后恢复效果[19]。Kitridis等[20]对肩袖撕裂患者进行队列研究，结果表明术前撕裂程度与术后再次撕裂的发生密切相关，撕裂长度≥4 cm时有较高的再撕裂率。Barth等[21]的研究表明，撕裂长度＜3 cm的患者，术后发生再次撕裂的概率仅为8.8%，而对于撕裂长度＞3 cm的患者，这一概率高达25.5%。我们的研究也表明撕裂长度≥4 cm者术后发生再次撕裂的概率显著增加。术前肩袖撕裂越严重，缝合难度越大，术后需要康复的时间也会更长，这些因素均影响肩袖缝合处的张力，导致更容易出现术后再次撕裂。
术前病程时间≥1年是术后发生再次撕裂的独立危险因素。肩袖撕裂患者大多表现为关节疼痛和活动受限，因部分患者并未对此予以重视，所以延误了最好的手术时间。Tan等[22]的研究表明，肩袖损伤症状持续时间在1年内的患者，术后很少出现再次撕裂，对于病程时间大于1年的患者，其发生再次撕裂的概率较大。Kim等[11]对肩袖损伤患者的术前病程研究结果也与本研究一致。较长时间的病程可能使肩袖撕裂的程度更加严重，加重了脂肪浸润，促使肌腱回缩，也增大了手术难度。对于有疑似肩袖损伤症状的患者，应在第一时间予以重视，及时就医检查，切勿因为不够重视延误最佳手术机会。
综上，根据危险因素分析结果，糖尿病、高血脂、撕裂长度≥4 cm、术前病程≥1年、年龄≥60岁是肩袖修复术后发生再次撕裂的独立危险因素。在临床工作中，医生及护理人员应重视伴有这些危险因素的患者，给予其更多的专业护理和关怀，以减少术后发生再次撕裂风险。
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