国医大师王自立教授运用归芍运脾汤治疗脾虚肝郁型乳腺增生经验
时间：2023-02-27 09:20:07 来源：千叶帆 本文已影响人
郑君，王煜
甘肃省中医院/王自立国医大师传承工作室，甘肃 兰州 730050
王自立教授于2022年荣获第四届“国医大师”称号，其从医60余年，勤求古训，博采众长，形成独特的学术思想［1］。其论治肝病提出“治肝先柔肝，柔肝必养肝”思想。乳腺增生属中医“乳癖”“乳核”范畴，表现为乳房疼痛或包块，多考虑肝气不畅、不通则痛或不荣则痛，但不能一味见肝疏肝，王自立教授认为五行相生相克、五脏相互影响，而脾虚肝郁型乳腺增生较为常见，因此论治该型乳腺增生应从肝脾相关、土虚木乘的五行相生相克关系出发，运用归芍运脾汤加减论治，并根据肝脾的虚实比例调整用药侧重点，灵活加减治疗乳腺增生，可取得满意疗效。现将王自立教授运用归芍运脾汤治疗脾虚肝郁型乳腺增生的经验介绍如下：
乳腺增生是乳腺正常发育与退化过程失常的一种非肿瘤非炎性乳腺良性疾病［2］。其发病率呈逐年上升趋势［3］，研究发现乳腺增生与乳腺癌的发生关系密切，乳腺增生被认为是乳腺癌的癌前病变［4］，是临床最常见的乳房疾病［5］。临床表现为单侧或双侧乳房疼痛或肿块，与情志变化及月经周期相关，好发于25～50岁的中青年女性。
乳腺增生属中医学“乳中结核”“乳核”“乳内硬肿”“乳癖”等范畴。现代医家多以“乳癖”代指乳腺增生，张平等［6］整理文献发现明代以前医籍中记载的“乳癖”多指小儿乳癖不化，儿啼未停，拒以乳哺，气逆不消而成乳癖。陈实功《外科正宗》［7］中将乳癖定义为“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长，多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也。”此处的乳癖属“乳腺增生”范畴。其病因与肝、脾相关，多因［8］情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁滞，气血凝结乳络；
或思虑伤脾，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝瘀血结聚形成肿块；
或因冲任失调，气血瘀滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞而致乳房结块、疼痛、月经不调。
王自立教授认为，乳癖病位在乳房，表现为乳房疼痛或肿块，经前加重，与情绪起伏相关，病性为肝脾失调，治疗当从肝脾两脏着手，理由如下：
1.1 从经络循行看乳腺增生与肝脾相关性足阳明胃经行贯乳中；
足太阴脾经络胃上膈，布于胸中；
足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；
足少阴肾经，上贯肝膈与乳房相连。故有“男子乳头属肝，乳房属肾；
女子乳头属肝，乳房属胃”之说。从经络循行看女性乳腺增生与肝脾（胃）密切相关。
1.2 从五脏关系看乳腺增生与肝脾相关性人体是一个统一的有机整体，五脏之间存在密切关系。生理上肝藏血、主疏泄；
脾统血、主运化，为气血生化之源。脾的运化功能有赖于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能健旺。肝体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能疏泄有常，而不致疏泄太过。脾运健旺，则气血生化有源，血液统摄有权，而不逸出脉外，使肝有所藏。病理上肝失疏泄会影响脾的运化，导致“木不疏土”即“肝脾不和”的病理变化，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；
若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多，可导致肝无所藏、肝血不足，肝血不足则肝气运行不畅。临床脾胃虚弱或失血患者常出现情绪不畅、乳房疼痛，即脾虚肝郁、肝气不畅。
1.3 从五行生克关系看乳腺增生与肝脾相关性正常情况下脏腑间存在五行相生相克的关系，以维持机体的“阴阳平衡”。肝属木，脾属土，存在木克土的关系。正常的“木克土”是维持机体平衡的重要环节，但木太过或土不及，这种平衡会被打破。木过强，克土太过，造成土不足，即“木乘土”，如暴怒后腹痛腹泻；
木本不强，克土的力量在正常范围，但由于土自身力量不足，木克土的力量相对增强，即“土虚木乘”。如临床乳腺增生患者合并月经量少，舌质淡苔薄白，脉沉细，为脾虚气血不足、肝失血藏，肝血虚致肝气相对亢盛，因此王自立教授提出治疗脾虚肝郁型乳腺增生不可一味疏泄、攻伐，否则肝之阴血受损病势反增，当以养肝为第一要务，提出“治肝必柔肝，柔肝先养肝”的肝病治疗大法［9］，肝血得养，肝体得柔，则肝气自疏。即“养肝即是柔肝，柔肝便为疏肝”之义［1］。
研究发现，紧张焦虑等情绪的长期存在，可导致内分泌紊乱，激素失调，诱发乳腺增生［10］。中医药治疗乳腺增生效果肯定，安全可靠，是目前临床治疗该病的重要手段［11］。中医常采用中药内服、针刺、艾灸和推拿理疗等综合治疗方法［12］，取得一定疗效。
临证时王自立教授常用归芍运脾汤健脾养血柔肝，其中当归、白芍养肝血、柔肝体，运脾汤（党参、白术、茯苓、枳壳、佛手、甘草等）健脾益气养血，使脾胃功能正常，气血生化有源，肝有所藏，以达柔肝之目的。由于长期作息不规律，饮食失节，劳逸失度，精神紧张等因素导致乳腺增生患者常合并脾胃功能下降，表现为胃脘不适，或隐痛、或胃酸、或纳呆；
而脾胃虚弱之人往往情绪不稳定，易怒、烦躁，尤其月经前期常情绪异常，合并不同程度的乳腺增生。此为“土虚木乘”，患者会描述“不想生气，但控制不了自己”，即所谓因病致郁。脾虚肝郁，当先治病，病愈则郁自解，故王自立教授认为治疗脾虚肝郁型乳腺增生不能一味见肝治肝，要分清肝郁的原因在肝脏本身还是他脏累及，从肝脾相关、五行相生相克关系论治乳腺增生（乳癖）应区分病之在肝在脾，分清主次、标本，灵活运用归芍运脾汤加减论治，并根据肝脾的虚实比例调整用药侧重点，或健脾柔肝为主、疏肝为辅，或柔肝疏肝为主、健脾为辅，灵活加减，辨证论治。
案患者郑某，女，37岁，医生，2018年7月17日初诊。主诉：乳腺增生病史15年，暴怒后腹痛腹泻1周。患者15年前因生闷气后情志抑郁1月余，随后出现双侧乳房疼痛，经前加重，乳腺彩超提示乳腺增生，间断口服乳癖消、逍遥丸等中成药及心理疏导后症状缓解，常因生气、劳累及月经前加重，平素手足冰凉，饮食不慎易腹泻，舌质淡胖边有齿痕。1周前生气暴怒后出现腹痛腹泻。刻下：神清，精神差，睡眠差，入睡困难，多梦，多思心烦，情绪不稳定，时欲哭泣，自觉愤愤不平；
乳房胀痛；
纳少；
腹痛腹泻，每日1～2次；
舌质淡红，舌体淡胖，苔薄白边有齿痕，脉弦细。查体：腹软、无压痛及反跳痛，双侧乳房外上象限片状增厚、局部压痛，皮色正常、皮温不高，双侧腋下触及数个淋巴结、无明显压痛。辅助检查：乳腺彩超提示双侧乳腺增生，左侧乳房见增生型结节；
大便常规未见异常。中医诊断：乳癖，泄泻。西医诊断：乳腺增生，腹泻。辨证：脾虚肝郁。治法：健脾止泻，柔肝止痛。处方：归芍运脾汤加减。药物组成：当归15 g，酒白芍15 g，党参20 g，炒白术20 g，茯苓20 g，炒枳壳10 g，石菖蒲10 g，毛细辛10g，佛手10 g，炙甘草10 g。6剂，每日1剂，每日2次，饭后1 h开水冲、温服。二诊：服6剂后复诊，患者自诉腹痛、腹泻缓解，大便每日1～2次，有时黏，基本成形，仍心烦、乳房胀、睡眠稍差，情绪不稳定，易怒，纳少，舌质淡红，苔薄白，舌体胖大边有齿痕，脉弦细。原方调整为当归20 g，酒白芍20 g，党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炒枳壳15 g，石菖蒲10 g，毛细辛10 g，佛手15 g，香附15 g，炒麦芽10 g，炙甘草10 g，12剂，每日1剂，每日2次，饭后1 h，开水冲、温服。三诊：患者乳房胀痛明显减轻，但经前1周仍疼痛明显，以胀痛为主，大便时干时稀，每日1～2次，睡眠明显改善，情绪稳定，进食正常，患者平素压力偏大，易怒，手足凉，易腹泻，舌质淡红，苔薄白，舌体偏胖边有齿痕，脉沉细。守上方加减继服2月余，配合心理调护。复查乳腺彩超提示双侧乳腺增生，未见明显结节。
按患者青年女性，平素舌质淡胖边有齿痕，大便每日1～2次，质偏粘，手足凉，食辛辣刺激及生冷食物后易腹泻，提示素体脾虚；
平素工作压力偏大，性情急躁，肝气郁结；
本次发病前有明确的情志刺激诱因，导致暴怒，肝气郁结甚，木克土超过正常限度，肝脾不和，脾受肝制，运化无力，出现纳少腹泻；
脾虚肝郁，肝气不畅、不通则痛，出现乳房胀痛；
气滞、脾虚则津液输布不利，凝结成痰，肝郁加重，痰气互结于乳房，则经前乳房胀痛明显。方中当归、白芍养肝血、柔肝体以平肝疏肝，运脾汤（党参、白术、茯苓、枳壳、佛手、甘草等）健脾助运，使脾胃功能正常，气血生化有源，肝有所藏，以达柔肝之目的。患者初诊时以脾虚肝郁腹泻为主要症状，故方中健脾止泻药（党参、白术、茯苓）用量偏多；
二诊时脾虚腹泻症状缓解，以乳房胀痛、心烦等肝郁症状为主，故适当减少健脾药用量，增加运脾的枳壳、佛手用量，酌情增加养肝柔肝的当归、白芍用量，并增加疏肝解郁的炒麦芽、香附。根据肝脾的虚实比例调整用药侧重点，灵活运用归芍运脾汤加减治疗脾虚肝郁型乳腺增生取得满意的临床疗效。
治疗乳腺增生临床常用逍遥散［13］和柴胡疏肝散［14］，二者与归芍运脾汤有相似之处，又有不同。三方均有疏肝理气之功效，但组方、药物及方义不同。其中逍遥散和柴胡疏肝散都有柴胡，且均以柴胡为君药，以疏肝解郁为主，柴胡疏肝散由柴胡、陈皮、川芎、香附、芍药、甘草等组成，治疗肝气郁滞证，用于单纯的肝气郁结实证；
逍遥散是情志不畅，肝郁导致脾虚血弱，实中夹虚，以肝郁为主，故以柴胡疏肝解郁为君药，当归、白芍养血和血为臣药，白术、茯苓、甘草健脾益气为佐药；
归芍运脾汤是脾虚血弱导致土虚木乘而肝气相对旺盛，是虚中夹实，以脾虚为主，故以党参、白术、茯苓、枳壳、甘草等健脾益气养血为主，健脾助运，使脾胃功能正常，气血生化有源，肝有所藏，以达柔肝之目的。当归、白芍养肝柔肝，本方以健脾益气养血柔肝为主，脾健气血生化有源则肝血得藏，肝体得柔，而肝气自疏，不用疏肝药而达疏肝目的。王自立教授常说：治肝之法甚多，惟柔肝之法最顺肝刚烈之性，不可填塞峻补过猛，亦不可疏肝活血、镇肝熄风过峻。以甘缓养血育阴之药养肝体，使其顺达调畅，从而达到柔肝目的。王自立教授认为以柔为养、顺达为主是治疗肝病的基础和关键。归芍运脾汤正是建立在此基础上的方剂，临床用于脾虚肝郁型乳腺增生取得满意疗效。
由于生活节奏快，工作压力大，饮食失节、饥饱无常、饮食偏嗜，或劳倦过度、内伤脾胃等原因，导致脾胃病的患病率越来越高［15］。而脾胃病患者容易出现情绪不佳，即因病致郁，女性在出现脾胃虚弱的同时常合并乳腺增生、月经量少等，是脾虚导致肝郁，因此脾虚肝郁也被认为是乳腺增生的主要发病机制，针对脾虚肝郁型乳腺增生的治疗，王自立教授主张以健脾柔肝为主，不能一味疏肝攻伐，应从肝脾相关、五行相生相克的关系出发，灵活运用归芍运脾汤加减论治乳腺增生，并根据肝脾的虚实比例调整用药侧重点。同时要注意心理调摄，加强心理疏导，适当释放压力，生活及饮食规律有节，以平常心直面生活、工作中的困难与挫折，会取得事半功倍的效果。
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