两种方法治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折的疗效比较
时间：2023-03-02 23:45:03 来源：千叶帆 本文已影响人
吴润柏，施 坦，叶伟彬
股骨转子间骨折好发于中老年人群。近年来，随着我国社会老龄化加剧，高龄股骨转子间骨折的发生率显著升高[1-2]。股骨近端防旋髓内钉固定是目前治疗股骨转子间骨折的主要手段，但粉碎性骨折术后易出现髋内翻、固定不牢等情况[3]；
人工股骨头置换可即刻达到机械固定效果，但存在手术时间长、假体易松动等弊端[4]。2018年1月～2020年1月，我院骨科采用人工股骨头置换和股骨近端防旋髓内钉固定治疗104例高龄股骨转子间粉碎性骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。
1.1 病例资料本研究104例，根据治疗方案不同将患者分为置换组和内固定组，每组52例。① 内固定组：采用股骨近端防旋髓内钉固定治疗。男22例，女30例，年龄75～94(82.59±1.64)岁，体重指数18～24(20.68±0.54)kg/m2。合并症：高血压19例，高血脂14例。致伤原因：车祸伤16例，摔伤36例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型26例，Ⅴ型7例。伤后至手术时间1～7 d。② 置换组：采用人工股骨头置换治疗。男19例，女33例，年龄75～93(82.33±1.28)岁，体重指数18～24(20.80±0.49)kg/m2。合并症：高血压21例，高血脂16例。致伤原因：车祸伤18例，摔伤34例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型24例，Ⅴ型6例。伤后至手术时间1～7 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医师完成。
1.2 手术方法① 内固定组：腰硬联合麻醉。患者仰卧于牵引床上复位骨折，C臂机透视复位满意后，患肢内收。于股骨转子上方做纵向切口，暴露大转子顶端，自大转子内侧凿开，置入导针，扩髓处理。装钻头套筒、瞄准臂，前倾15°，股骨颈中轴线偏下置导针，结合导针方位在股骨外侧钻孔开口，打入螺旋刀片，C臂机透视螺旋刀片位置，锁定，安装主钉尾帽、远端螺钉。C臂机透视确认满意后，冲洗切口，放置1根引流管，缝合切口。② 置换组：全身麻醉。患者仰卧位。髋部外侧入路，切开关节囊，取出股骨头，复位处理转子骨折块，用缝线固定。大转子定点截骨，扩髓，确认假体型号，冲洗髓腔，调制骨水泥后注入髓腔，保持人工股骨头于130°～140°的轻度外翻和前倾15°位置入，骨水泥完全凝固后置入双动头，冲洗关节腔，假体复位，放置1根引流管，缝合切口。
1.3 术后处理两组术后处理方法相同。常规予以低分子肝素钠抗凝预防深静脉血栓形成，密切注意患者电解质情况，一般术后2～3 d拔除引流管。术后早期指导足踝、肌肉活动，辅以患肢肌肉按摩。术后1～2 d开始嘱患者在床上进行患肢不负重功能锻炼，可在床上坐起；
术后3～5 d开始行髋、膝关节屈伸活动，由被动逐渐转变为主动活动；
再根据患者术后肌力及全身条件恢复情况进一步加强活动度及肌肉练习。
1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，切口长度。② 内固定组术后骨折复位、愈合情况。③ 两组术后扶拐不负重时间。④ 末次随访时采用Harris评分、髋关节活动度评价髋关节功能恢复情况。⑤ 术后并发症发生情况。
患者均获得6个月随访。
2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、术中出血量、切口长度内固定组短(少)于置换组，差异均有统计学意义(P<0.01)。
表1 两组手术情况比较
2.2 两组术后恢复情况比较内固定组摄X线片复查，术后1周显示骨折断端对位对线良好，骨折部位分离、移位得到完全矫正，均达到解剖复位；
术后1个月显示骨折断端模糊，可见骨痂形成；
术后3个月显示骨折断端边缘逐渐消失；
术后6个月显示骨折断端边缘全部消失，未见骨折线，结构性骨痂形成。患者术后扶拐不负重时间：置换组为1.2～14.0(5.68±1.24)周，内固定组为0.8～18.8(8.52±2.48)周，置换组早于内固定组，差异有统计学意义(t=7.386，P<0.001)。
2.3 两组Harris评分比较末次随访时Harris评分：置换组为67～98(83.00±7.19)分，内固定组为60～89(74.57±6.58)分，置换组高于内固定组，差异有统计学意义(t=6.237，P<0.001)。
2.4 两组髋关节活动度比较末次随访时髋关节活动度：置换组屈曲为90°～110°(102.34°±2.45°)、外展为40°～60°(51.78°±2.19°)，内固定组屈曲为65°～100°(81.27°±4.69°)、外展为20°～35°(27.06°±2.37°)，置换组活动度大于内固定组，差异有统计学意义(t=6.237、23.321，P<0.001)。
2.5 两组术后并发症发生率比较置换组3例(5.77%)术后发生并发症：术后第3天1例下肢静脉血栓、1例肺部感染，均经治疗后好转；
术后3个月1例髋关节脱位，经手法复位成功；
患者均无泌尿系感染、内固定物失效等情况。内固定组11例(21.15%)术后发生并发症：术后第2天1例肺部感染、2例泌尿系感染，术后第3天2例肺部感染、1例泌尿系感染、2例下肢静脉血栓，均经治疗后好转；
术后3个月1例内固定物失效、术后4个月2例内固定物失效，均取出原内固定物，重新选择合适固定材料置入；
患者无关节脱位发生。术后并发症发生率置换组低于内固定组，差异有统计学意义(χ2=5.283，P<0.001)。
2.6 两组典型病例见图1～8。
图1 患者，女，77岁，右侧股骨转子间粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示骨折已复位，颈干角恢复，内固定牢固；
C.术后6个月X线片，显示内固定无松动，骨折已愈合 图2 患者，女，87岁，左侧股骨转子间粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示骨折已复位，颈干角恢复，内固定牢固；
C.术后6个月X线片，显示内固定无松动，骨折已愈合 图3 患者，女，89岁，右侧股骨转子间粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示骨折已复位，颈干角恢复，内固定牢固；
C.术后6个月X线片，显示内固定无松动，骨折已愈合 图4 患者，男，77岁，左侧股骨转子间粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示骨折已复位，颈干角恢复，内固定牢固
图5 患者，男，87岁，左侧股骨转子间粉碎性骨折，采用人工股骨头置换治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示髋关节假体牢固无下沉，骨折端复位改善；
C.术后6个月X线片，显示髋关节假体及内固定无松动 图6 患者，女，86岁，左侧股骨转子间粉碎性骨折，采用人工股骨头置换治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示髋关节假体牢固无下沉；
C.术后6个月X线片，显示髋关节假体无松动 图7 患者，男，75岁，右侧股骨转子间粉碎性骨折，采用人工股骨头置换治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示髋关节假体牢固无下沉 图8 患者，女，93岁，右侧股骨转子间粉碎性骨折，采用人工股骨头置换治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示髋关节假体牢固无下沉；
C.术后6个月X线片，显示髋关节假体及内固定无松动
股骨转子间粉碎性骨折多由直接暴力或间接暴力诱发，且高龄患者合并症较多，手术治疗存在一定风险，但非手术治疗康复期长、骨折愈合缓慢，整体效果欠佳[5]。目前股骨转子间粉碎性骨折手术方式较多，虽然各有其优势，但高龄患者由于自身关节功能减退，导致采用内固定治疗效果受限。
3.1 两种术式的治疗效果比较本研究结果显示，与股骨近端防旋髓内钉固定相比，人工股骨头置换术中出血量较多、手术时间较长，与陈丽平 等[6]的研究结论一致。但股骨近端防旋髓内钉固定在术前需要较长的准备时间，如牵引床的组装、患者的体位摆放及患肢复位等。总体来看，两种术式手术前后耗费时间差异可能并不显著；
虽然人工股骨头置换术中出血相对较多，但股骨近端防旋髓内钉固定在术后也可能存在如髓腔内出血等隐性失血风险。另外，人工股骨头置换通过在假体与骨空隙处填充骨水泥可增加骨与骨水泥接触面积，促使骨水泥渗入骨小梁，更好地发挥骨水泥即刻机械固定的优势，并在术后短期内使假体能牢靠地固定在髓腔内，尤其对于高龄患者，能为其提供更为稳定、可靠的支持[7-9]。另有学者[10]指出，若骨量正常，人工股骨头置换术中采取生物型假体柄可减少对髓腔周围骨质刺激，更利于髋关节功能恢复。本研究均为高龄患者，考虑骨量丢失严重，故采用骨水泥型假体柄均匀分布股骨假体应力，确保稳定固定，早期实施功能锻炼。本研究中，术后扶拐不负重时间置换组早于内固定组，且末次随访时Harris评分、髋关节活动度置换组也优于内固定组(P<0.001)，说明人工股骨头置换能更好地促进患者术后恢复，有利于改善髋关节功能。
3.2 两种术式的安全性比较股骨近端防旋髓内钉固定术中近端螺旋刀片直接被敲击置入，其周围骨质因被挤压而变致密，提高了螺旋刀片把持度，但高龄患者骨量丢失严重，骨量整体保持力较弱，易出现螺钉松动等情况造成内固定物失效、关节脱位[11-12]。本研究中内固定组3例内固定物失效。另外，学者们[13-14]认为，关节置换治疗老年股骨转子间骨折允许患者早期负重运动，可避免长期卧床、内固定失败所诱发的诸多并发症。本研究中术后并发症发生率置换组低于内固定组(P<0.001)，提示人工股骨头置换术后并发症发生风险更低。我们认为主要原因为，行人工股骨头置换患者术后无需长期卧床休息，早期实施功能训练可促进血管局部微循环，降低下肢静脉血栓发生风险，同时利于提升机体防御能力，避免出现肺部感染、泌尿系感染等并发症[15-16]。但人工股骨头置换是对机体正常结构的替换，必然存在使用损耗问题，若患者预期寿命较长，人工假体磨损影响肢体功能时势必需二次手术翻修[17-18]。
综上所述，相较于股骨近端防旋髓内钉固定，人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折手术创伤较大，但术后扶拐不负重时间较早，并发症较少，髋关节功能及关节活动度改善效果更佳。
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